Възможности и техники стомаха изследване - хирургически изследване на коремната кухина

специална секция
В тази част ние ще говорим за разглеждането на вътрешните органи на коремната кухина по време на операция, ние обикновено се харчат. Избрахме от толкова широко поле на болести тези случаи, които, по наше мнение, са по-често срещани, и ние ще ги обсъдим, въз основа на ежедневните ни дейности.
Ето защо, в представянето си, ние не следват обичайната процедура за таблица на съдържанието, в трактата за хирургични заболявания, и се управляват от идеята, че тя покрива, което предполага, че те са известни.
Ние умишлено пропуснат както обикновено уводна глава, съдържащ кратко описание на описателен и топографска анатомия. Това ще доведе до някои млади хирурзи, които нямат задълбочени познания в областта, прочетете специалната литература. Представянето в една кратка глава, някои от данните на анатомията понякога създава невярна представа, че тези данни са достатъчни.
В действителност, без задълбочени познания по анатомия и патология не може да произведе безупречен изследване на коремната кухина.

глава VII
изследване на стомаха
А. Възможности и техниките на анкетиране

Въпреки стомаха е голяма и е гъвкава, е доста трудно да се изследва ин ситу, главно защото се покрива от оралните ръб ребра арки и се оставя листа на черния дроб. Тези бариери (които са различни в зависимост от организма и пола) е свързан, както и факта, че сърдечно отдел - фиксираната част на тялото.
Nadpupochnaya средна лапаротомия, допълнен, ако е необходимо процес резекция с формата на меч и повишаване на ръба ребро прибиращо специален вид Fruchaud, преодолява тези недостатъци до голяма степен, и в повечето случаи е достатъчно коремна достъп.
Въпреки това, няма никакво съмнение, че не може да има никакво съмнение за пълен преглед, който ще изложи закръгление на повърхността и ръба без някои допълнителни стъпки.
Дисекция огъване част omentulum и zheludochnoobodochnoy снопове, богат прибиране на дебелото черво и оментум позволяват освобождаване и мобилизация на кривината, след това разглеждане на дорзалната повърхност на кухина чрез уплътнения.
Чрез по-малка достъпа обвивка на червата по-лесно, но тя е ограничена поради изобилието на мрежата от сърдечни венозни клонове, които се срещат понякога доста далеч от кардия.
След един куп достъп zheludochnoobodochnuyu по-широк и позволява да се разкрие стената гръбната след вдигане на голяма кривина, при условие, ако това ще бъде достатъчно, за да продължи дисекцията на ляво.
Най Налице е проучване за контролиран достъп. Обикновено кутре лесно прониква в дванадесетопръстника през коремната стена на стомаха. Между малкия пръст и палеца и сондиран пилора сфинктер, по-изразено от сърдечна сфинктер под формата на стена сгъстяване. Но понякога е много трудно да се установи границите между нормалното и патологичното състояние на му. Това се дължи главно на факта, че на пилора сфинктер се състои от две греди на сближаване с малка кривина, и по този начин, като същевременно намали канал се създава доста впечатлен. Предимно мускулни снопове след намаляването или релаксация, а понякога и загуба на лигавицата могат да създадат невярна представа на тумора. Ето защо, когато палпация не елиминира съмнение, особено когато те са подкрепени от клинични съмнения и допълнителни клинични данни, трябва да се прибегне до
диагностичен гастротомия, може би дори да непосредствена биопсия.
Тя е много по-трудно да се намери достъп до региона на хранопровода-стомаха и сфинктер - оспорва дори от някои автори като анатомични структури - трудни за откриване. За тази цел дърпане стомаха каудално и ляво, а отляво чернодробна фракция - дясно и cranially. Дисекция на лявата триъгълна сухожилие на черния дроб улеснява тази маневра. Ако има индикации за щателна проверка на района трябва да се направи разрез на перитонеума гръбната париетален на кръстопътя на диафрагмата, да вземе хранопровода, който може да бъде фиксирана група от съединителната нишки, и разгледа диафрагмална отваряне.
В някои случаи, особено при рак yukstakardialnom, който се развива в посока на хранопровода, главно чрез субмукозно, необходимо за диагностика гастротомия. Ако в този случай, тя ще бъде трудно да се намери сърдечна отваряне, ще се стреми пръста си във възходяща посока, по-малка кривина. Границата между хранопровода и кардията, ние може да бъде разпознат като се позовава както на лигавиците: лигави розови кардията, хранопровод - бледо сиво.
Последният проблем е свързан с наличието на повърхността на orieptirov стомаха, което трябва да ни помогне да се разграничи от външен преглед на най-важните области в хирургичното лечение на язви. Като се има предвид голямото разнообразие от размери и форми на стомаха, се ръководим през кръвоносните съдове, които се считат за по-постоянен.
Пилорна Виена, който се счита за граница Mayo между стомаха и дванадесетопръстника, отдавна загубили своята стойност, която се дължи на началото. Някои лекари смятат, Демел линия, свързваща точка за контакт между лявата стомашна артерия с малка кривина на стомаха, анастомоза сайта както zheludochnoobodochnyh артерии към голямата кривина, добро ръководство на границата между кухина, и кардията. Въпреки това, повечето хирурзи отричат ​​нейната точност, като се има предвид, че в лявата стомашна артерия в контакт с малка кривина на много различни нива.
Като се има предвид относителността на анатомически, сега някои хирурзи препоръчват разграничение кухина, От дъното чрез директно тестване с лакмусова хартия след гастротомия. Но ние вярваме, че това е трудно да се проведе изследване и че от своя страна може да доведе до грешки.
Сега въпросът остава отворен. Ние вярваме, че е необходимо най-добрата резолюция за него, тъй като това ще ни позволи да се обективно определяне на границите на резекция, които до този момент са определени произволно и субективно (2/3, 3/4 обем на стомаха).

ДИАГНОСТИКА гастротомия

Въпреки, че директното изследване на стомашната кухина през стената на разрез е бил използван в продължение на дълъг период от време (Spizharny, 1906), "все още не съществува системно изложение на опит и информация" (PN Napalkov, 1954 г.).
Показания и ефикасността на този метод, проучването оценяват все още в много отношения, а ако говорим само за диагнозата на кървене от горния храносмилателен път по време на операция, можем да заявим, че за диагностика гастротомия използва, според различни автори, в 5-20% от случаите.
Що се отнася до разположението и големината на разреза, това зависи от начина, по клинични данни или външен преглед на стомаха ни води по отношение на релефа на лезии. Ако имаме точни данни гастротомия ще покрие само сайта и ще бъде по-ограничено, поне в началото. Ако не разполагат с никакви данни за ориентиране, нарязани от началото трябва да се направи по-големи по надлъжната ос на стомаха, на същото разстояние от двете krivizn- той трябва да започне от предверието на пилора и zakapchivatsya на разстояние от няколко сантиметра от кардия. Но и в двата случая, ние трябва да се избегне гастротомия, които могат да ограничат последващи интервенции за лечение (например, ако раната е повече от gastrotomicheskaya граница резекция е възможно, ще има нужда от допълнителна зашие стомашната стена).
Фиг. 4 представя обичайните вариации ограничен гастротомия Napalkova (а, Ь. С). На същата тази схема, изобразена и наклонена гастротомия в устната отделение на стомаха (Z), предложените Turai и Papahagi и позволява кардия и изследване арка като благоприятни условия като надлъжна гастротомия, характеризиращо се с това има предимството, че той съвпада с границата на изтриване (класически гастродуоденална резекция).

Фиг. 4. Видове диагностичен гастротомия (за Turai и Papahagi).

Видео: цитология и учебни ICC материални промивки на коремната кухина при рак на стомаха

Ние трябваше да се добави към тази разрез, което ни помогна да се справят с трудни случаи, другите два варианта, в съответните специални условия. Първият се отнася до случая, когато външната изследването може да открие малък тумор, доброкачествена видно и се намира на една кривина. В този случай, диагностичната гастротомия за определяне на доброкачествена характер (вероятно чрез спешни биопсии) може да се ограничава и се задържа в непосредствена близост до тумора. Ако предполагаемата диагноза се потвърди, че по този начин ние ще бъдем в състояние да направи отстраняване на тумора, като се избягват два разреза и се зашие две (гастротомия и отстраняване). Във втория случай, след като диагностичен гастротомия с отрицателни резултати трябва да продължи разглеждането на дванадесетопръстника. Ние вярваме, че продължаването на разреза през пилора не е най-правилното решение, защото по време на зашиване възникнат затруднения при прилагането на напречни шевове (за да се избегне стеноза). Поради това е необходимо да се опита да се запознаят с проксималните сегменти на дванадесетопръстника през пилора визуално дупка - използва прибиращото устройство, чрез палпация или чрез ендоскопска сонда. Ако получените по този начин данни изглежда да не стигне и за нас, ние вярваме, че най-добре е да проведе отделни диагностика duodenotomiyu.

Независимо от местоположението или размера на среза, диагностичната техника изисква внимателно гастротомия: правилна izolyatsiya- внимателни хемостаза субмукоза преди да направи разрез на лигавицата (както кръвта изхвърля от стената може да създаде невярна представа, че тя произлиза от лигавицата) - изсмукване на съдържанието, без да нараняване slizistoy- внимателни зашиване към впоследствие създаде невярна представа за патологичната.
Разглеждане на стомашната кухина трябва да бъде внимателно и систематично, изправяне гънките на лигавиците, проверка на визуалното впечатление от един и dvupaltsevoy палпация, осигуряване на добро осветление. За да се подобри използването визуалност огледало, особено при разглеждането на пилора и кардията, или да оттегли лигавица гастротомия през отвора от пръстите, сумиране на част от серозна мембрана.
Ако не разполагат с никакви данни за мястото на увреждане, не трябва да се получи някакъв заговор, но трябва да се даде на тези зони, в които се търсят най-често вреди.
Стойността на диагностично гастротомия трудно да се определи с точност, тъй като разполагаме с достатъчно статистически данни, както и тяхната автентичност трябва да бъде съден в зависимост от срока на валидност на изследването.
Разбира се, диагностика гастротомия, като всеки друг метод изследване може да даде фалшиво отрицателни или фалшиво положителни резултати - но този метод на изследване е много ценна, особено в диагнозата на кървене от горния храносмилателен тракт и при рак на диагнозата, когато всички други методи не са довели до никакви резултати ,
Признавайки безспорното значение на диагностично гастротомия и знаейки си потенциал, ние не трябва да забравяме и по-малко известни от своите недостатъци.
Имаме предвид опасност за живота, което обикновено се пренебрегва. Въпреки, че стомаха - материалът е много полезно за закриване, фактът, че гастротомия обикновено се извършва в неблагоприятни условия, кървене от храносмилателния тракт или цироза (анемия, хипопротеинемия, трофични нарушения), да направи на риска от провал на ставите много повече, отколкото можеше да се очаква.
Ние трябва да се даде като пример за две такива наблюдения от нашия опит.
За наблюдение на пациента 12 О., 52 години. В един провинциален болница, той направи лапаротомия и гастротомия за кървене от храносмилателния тракт, причината за която не може да бъде определена въз основа на клинични данни. отрицателните резултати от проучването.
На 2-ри ден от кървене като спря. Бяхме поканени на консултации, а ние подкрепи продължаването на терапевтично лечение, което показва, че пациентът трябва да бъде изпратено до Букурещ, веднага щом обстоятелствата позволяват това.
На 5-ия ден на кървене възобновено, и пациентът е транспортиран със самолет в болница хирургическа клиника "Д-р И. Кантакузин) (проф. И. Zhuvara). Многократното частично смущения открива несъответствие шевове след гастротомия налага, перитонит и обструктивно празнина разширени вени на хранопровода, на стомаха част. Произвежда се чрез зашиване варици през мукозата, краищата на хирургическата рана освежаване на вторично зашиване източване. След 48 часа, пациентът е починал.
Наблюдение 13. Пациентът KN, на 34 години, веднага прехвърлени към хирургично отделение на болницата "Гривица Rosie" за бременна в седмия месец и изобилна кръв повръщане, не се поддават на лечение. Произведени спешна намеса: 1) цезарово сечение с помощта Pfanenstiel и 2) лапаротомия от мечовиден пъпа. Външно изследване на стомаха, черния дроб и далака, проведено бързо заради тежкото състояние на пациента, не разкрива причините за кървене. Лигирането на четирите основни стомашни артериите не спре кървенето - кръв продължава да тече през тръба Faucher вмъква в анестезиологът стомаха. В резултат на диагностичното гастротомия (надлъжен разрез на дължина 12 cm) установено, че източникът на кървене е големи варикозни вени кардия на стомаха. Те са били вързани и кървенето спря. 7 л кръв прелята.
На 7-ия ден, имаше разминаване шевове, наложени на стомаха. След продължително развитие на заболяването след 3 месеца на интервенция яде стана възможен вторичен шев gastrotomicheskogo рязане. Възстановяване.
Предполагаме, че тези усложнения са по-чести, отколкото хората си мислят, и по-често, отколкото в безсъзнание.
Има сериозни диагностични затруднения, причинени от белега остави след диагностично гастротомия. Партньорски деформация или промяна psevdoopuholevye белег трудно да се тълкува и дори рентгенолог хирург провеждане на повторна интервенция, увеличаване на първоначалните съмнения.
Практическото значение на това усложнение все още не е ясна дефиниция. Имахме възможност на два пъти да се възстанови работят на 4 и 7 седмици, след като "белите" гастротомия възобновяването на кървене. И в двата случая, дори и когато отново намеса, ние открихме, без видима причина. Въпреки това, голяма покрита белег заплитания затрудняват проучване и интерпретация на резултатите. И в двата случая, ние трябваше да направим "сляп" гастротомия (само в паши практика), както и изследването не е показало парче от увреждане на тъканите, с изключение на гастротомия на белег.
Ние не вярваме, че тези недостатъци могат да омаловажават значението на метода за проучване и ги припомни, само за да ги вземе под внимание и да докаже, че показанията за диагностика гастротомия трябва да бъде добре претеглени.
По принцип, ние вярваме, че е необходимо за диагностика гастротомия в следните случаи:

1. когато външната проверката се установи наличие на заболяване, но клинични и допълнителни клинични данни все още потвърждават съществуването си;
2. в резултат на външната разглеждането на впечатление за наличието на болестта, но ние нямаме данни, за да го потвърждават;
3. когато външен изследване потвърждава съществуването на заболяването, но не дава данни за някои от важните фактори (чистота, множеството, и източник на кървене и т. д.).