Морфологични аномалии, стомашна язва - хирургически изследване на коремната кухина

Б. Патологичните Фактори

морфологични аномалии

Хирурзите са известни, че стомахът има различни форми, различни от основните форми на една кука или буквите «J», анатомия и описан от рентгенолози. На формата на стомаха се влияе от много фактори: възраст (в навечерието на дете портиерката-тясна от тази на възрастен, когато тя се разширява, поради голямата кривина) - състоянието на заетост или pustoty- тон стена (понякога продължителни спазми) - проходимостта на стомаха и хранопровода люковете за (малък стомах стеноза pischevoda- голям стомашни пилорната стеноза) - дължина bryzheek- патологични процеси (стомах като пясък Часове деформации, причинени от белег). Трябва да се отбележи, и особено на пластичността на стомаха, неговата способност да се адаптират към различни функционални или органични промени.
Следователно трудността за определяне в някои случаи, границите между функционални и органични, между нормалната и необичайни, обратими и необратими промени. Следователно, разликите между формите и топографски данни, открити по време на операцията, винаги трябва да се считат като част от клиничните и радиологични данни (в тези случаи, предпочитание се дава на rentgonokinematografii).
преплитане на червата. На първо място, да определи вида на въртящата се (органо-ос или около мезентериална ос) и степента на усукване. Еднакво важно да се определят свързаните с наранявания, които са причинители или утежняващи фактори: диафрагмен херния, аномалии poperechnoobodochnoy чревни и чернодробни perigastrit органичен стомашно увреждане (идиопатична инверсия е изключение).
Също така трябва да се вземат предвид два важни фактора: първо, често по време на хирургически преглед намираме промени на вече установените рентгенографски (очевидно поради разлики във времето проучване, позицията на пациента, естеството peristaltiki- второ, като се крият преплитане на червата обикновено , стомашни заболявания, които не са заподозрени преди операцията.
Пропускането на тялото. Тази диагноза е най-добре въз основа на клинични и радиологични данни, получени в ортостатична позиция. В резултат на това хирургично изследване е възможно да се определи благоприятни условия: падане тон на стомаха, пилора и кардията мобилност в резултат на релаксация на структури за подкрепа.
Хиатална херния. В този случай, хирургично изследване също трябва да се съсредоточи върху данните за рентгенови. Изследване разкрива размери диафрагмен отвор степен на релаксация на краката на диафрагмата, ъгълът между хранопровода и на дъното на стомаха, степента на фиксиране на кардия на диафрагмен пристанището, наличието и продължителността на коремната хранопровода сегмент.
След това е необходимо да се анализира естеството на структурата на херния, така че можете да го включите в един от трите вида, описани Akerlund:
Тип I. Коремната хранопровода сегмент е много кратък, и стомаха се вкарва в отвора на диафрагмата заедно с париетална перитонеума, което го заобикаля.
Тип II. Херния простира странично (от хранопровода) чрез отслабената част на диафрагмата и има пълен хернии торбичка. Корема хранопровода сегмент е с нормална дължина и отделя от хернии отвор отвор хранопровода влакна. Сърцето е в обичайната си място, и в хернии отвора прониква долната част на стомаха.
Тип III. Това херния се формира от хлъзгане се случва най-често. Корема хранопровода сегмент е с нормална дължина и кардия и стомаха пролапс на през хранопровода до хранопровода широк отвор, който може да премине слепено 2-3.
Най-накрая трябва да се уверете, че ако има някакви свързани наранявания на хранопровода и стомаха (стомашни язви, езофагеални язви като Барет, рефлукс) и да определи до каква степен възпалителни сраствания, причинени им създаде трудности, когато се опитват да се оправям херния.
Наблюдение на пациента 14 Л., на 64 години, допуснати до хирургична клиника на болницата "Funden" с диагноза на хиатална херния. В клиниката, произведен от коремна операция, шиене шлицови крака и gastroptyxis на Nisson. На 6-тия ден от внезапна смърт. В аутопсия установи, масиран инфаркт, а на стомаха - язва малка диаметър кривина 2X1 см аутопсията доказа, че обстоен преглед на стомаха по време на операция може да се идентифицира този щети .. 
Сърдечно-езофагеална ахалазия. Сърдечно-езофагеална ахалазия определя въз основа предимно на клинични и радиологични находки. Изследването трябва да установи състоянието на сърдечно-сфинктер, пропускливостта на своята дупка и състоянието Диафрагмените отвори. В 80% от случаите, въпреки факта, че гръдната хранопровода сегмент е много удължен си коремната част от нормалните или стеснени и кръгови влакна атрофирали. Кръговата слой се сгъсти от само 20%. Откриването на тези промени е важно за избора на тактика (vneslizistaya esophagogastromyotomy или ezofagokardioplastika) и да се определят границите myotomy устната посока.
Известно е също, че причината за спазъм може да дойде и свързаните с наранявания, които не бива да се пренебрегва. В тази връзка, ние си спомняме, че делата, свързани с дуоденална язва с кола, отстраняването на които е довело до изчезването на ахалазия.
стеноза на пилора. Независимо от горните трудностите при определяне на границите между нормално и ненормално, трябва да се стреми да се изяснят анатомични и клинични форми препятствия.
Хипертрофична стеноза при възрастни е рядко, в повечето случаи, има белег стеноза на базата на пептична язва.
В първия случай е повече или по-малко ясно удебеляване на пилора, овални, правилна форма и във втория случай tverdom- различни възпалително увреждане (подуване) и като запечатан шев, създавайки неправилна деформация на този регион.
В същото време, ние трябва да се премахнат с помощта на подробно проучване на рефлекс спазъм на пилора, причинени скрити дефекти (язви, рак), която не се открива рентгенологично.
След това е необходимо да се идентифицират промени, причинени от стеноза на стомашната стена и степента на обратимост (дебелина на стената и тон).
Стомашна дивертикул. В повечето случаи дивертикул разположен при проксималния край на стомаха, на стената на гръбначен, на разстояние от около 2 cm дистално от кардия и на еднакво разстояние от малката кривина. Опитът показва, че размерът на дивертикулума е много по-малко, отколкото си мислим на рентгенови лъчи. Това се дължи, по всяка вероятност, фактът, че си размери варират в зависимост от тона на стомашната стена. В случай, че въпреки внимателен преглед, не можем да го намерим, най-добрият метод за неговото признаване е палпация на стомашната стена след гастротомия. Пръст в предвидената област на дивертикулума може да разкрие мускулна релаксация и проникват в дивертикулума. В същото време гастротомия има предимството, че тя елиминира sochetannye язвена или неопластичен щети.
15. наблюдение на пациента P., 51 години, е приета в хирургически клиниката на болницата "Colta" с предполагаем диагноза yukstakardialnaya язви, болезнени явления в подчревния региона, липса на апетит, загуба на тегло и окултно кървене.
През 1946 г. той е бил изнесен на резекция на Madleneru за yukstakardialnoy язви на малка кривина. Рентгенографски данни от клиника идентифицират стомаха кардията дивертикул пън, при което диагнозата се коригира.
В изследване, проведено по време на операцията, беше трудно, защото на условията, създадени от предишния резекция и не показа никакви щети. Диагностично гастротомия на култа и палпиране на стомаха отвътре на правилното място да даде възможност да се докоснете до широка база от дивертикулума, която този път наистина открити.
Резекция на дивертикулума и спешна биопсия оставя диагноза на мускулна атрофия и остро възпаление на лигавицата. Гастротомия зашие разреза. Възстановяване.

язва

Откриване на повреди. Язва в характерна форма на вдлъбнатина на различни дълбочини и размери с удебелени ръбове, с гладки стени, с диаметър по-малък от повърхността от дебелината (конус ствол), с бял, сив или червеникав дъно. На повърхността на стомаха щетите се проявява по различни начини и пропорционално на степента на проникване. Обикновено има локализирани сгъстяване или подуване на стените, които в това ниво е възпалително, цикатрициална или покрити шев.
Откриване на повреди е по-лесно или по-трудно в зависимост от характера на релефа и язви, както и преди операцията данни. По този начин, по-трудни за откриване на малки, пресни язви, които са проявени, язви, разположени в по-малко достъпни области (дорзален стена орално край малка кривина) или пилора (маскиран сфинктер).
Трудности изследване по време на операция често се дължи на недостатъчно пациенти предоперативните рентгенови изследвания, по-специално на язви на стомаха или задната повърхност на погрешно определяне на язви местоположение спрямо пилора.
Инспекция и палпиране на внимателен на стената - най-добрият начин да се проучат. и се предлагат други методи за подпомагане или атрибути, като триене компрес заподозрян област, които биха могли да предизвикат появата на петна кръв на мястото, където язвата - метод, който изглежда несъстоятелна. Ние вярваме, че ценно ръководство знак за идентифициране на високи язви на малка кривина, която е особено трудно да се открие, е ограничено подуване и аденопатия малка обвивка на червата. Обикновено не-проникваща язви малка кривина най-трудно да се открие. Описаните по-горе характеристики (подуване и аденопатия omentulum) или просто шев достатъчно да ни насърчи да произвеждат скелетизация и внимателно палпация малка кривина между палеца и показалеца на ръката на. Ако установим, че уплътнението тъкан, е необходимо да се прибегне до гастротомия за допълнителна диагноза.
Особени проблеми се сблъскваме при идентифицирането пептични язви, настъпили след резекция с анастомоза Reichel-Поля проведени през червата мезентериума poperechnoobodochnoy. Ясна тенденция на тези язви на перфорация определя възпалителна реакция за образуване на фалшив процес тумор, включващи съседните вътрешни органи. Този раздел е много трудно да се разграничи от други пептична язва лезии Anas автоматичен отвор (anastomositis, гастрит, конци грануломи), или от тумори (рак пън). Диагностично гастротомия па стомаха пън понякога е необходимо.
Всеки път, когато откриването на язви, не трябва да забравяме за възможността за множество наранявания, които се случват доста често, от 4,5 до 8%. Не се знае този фактор може да причини непълни резекции, в резултат на което се елиминира само един от двата лезии, най-често тя е активна язва. 160 въз основа на тези наблюдения, можем да заключим, че в повечето случаи сдвоени язви са по-малка кривина (24% до 31% на разстояние), и при 42% от смесените язви на стомаха и дванадесетопръстника.
Опитът показва, че язвата се дължи не признае, като правило, провал инспекция. В това отношение убедителни Хубер данни (1959), който наблюдава 26 пациенти опериран в клиника във Виена Ayzelberga фон. При тези пациенти, язвата не е бил открит при първата хирургическа изпит. Повтарящата намеса в 20 от тях е установено, язва. Въз основа на това Хубер заяви резекция легитимно, дори и в случаите, когато повредата не е открита по време на операцията, при условие че диагностиката и лечението преди операцията са правилни. Ние вярваме, че това положение може да доведе до неправилно резекция, поне в случая на неусложнени язви. Ето защо, ние предпочитаме да поеме отговорност за разглеждането под фалшиво отрицателни резултати, продължи да наблюдава пациента и, ако е необходимо, повторете интервенцията - разбира се, при спазване на обстоен преглед, включително диагностика и гастротомия.
Характерни черти на язвата. В различни случаи, вида на язви може да варира в зависимост от основния щетите: намалява вещество, оток, възпаление, множествена склероза, перитонеални сраствания. Тези елементи определят различни анатомични фигури - от търбуха на малки закоравял или проникващи язви, които могат да повлияят на стратегия и методология.
Прогресия на улцерозен процес, при дебелина на стената в класическа картина на проникване, покрито или перфорирана язва. Проникване в съседните органи (черен дроб, панкреас) и сливането настоява въпросът за възможност и да премахне риска. Следователно е необходимо да се определи локализацията на лезии в стомашната стена Използвайки горните процедури. Дъното на язви обикновено проникващи в дорзално на панкреаса, могат да бъдат проверени от палпация и едновременно през предната и задната стена на стомаха. При тези обстоятелства, можем да идентифицираме анатомични структури и качеството на сраствания, да прецени риска или предизвикателствата, пред които сме изправени. Тези трудности са непреодолими никога, какъвто е случаят в рак, тъй като в крайна сметка ние винаги може да се намери изход: в случаите, когато постоянните опити за предотвратяване на сраствания, за да намерите самолет разцепване, можете да оставите на дъното на язвата на мястото. Основното нещо - ние трябва да се основава на подходяща оценка на ясно разбиране на природата на патологията.
Когато перфорирани размери язва перфорация, неговата топография и съседния състоянието на стомашната стена са фактори, които са от значение за избора на тактика (зашиване или резекция). Тяхното правилно определение ще покаже как рискът от руптура и риск от стеноза в случай на зашиване. Стойност на последния критерий, получен от множество статистически данни, които показват, че значителен процент от повторение намеса след зашит перфорирана язва определят пилородуоденална стенози. По отношение на определянето на характера на перитонеална излив, беше обсъдено в глава V.
Periultseroznaya инфилтрация в стената на стомаха, както и синтез и retraktilny склероза може да постави индикации за резекция проблем да се затвори, когато повредата е близо до пилора.
В този случай ограничаващ фактор е опасността от увреждане на жлъчните пътища. За този въпрос ще се върнем в описанието на проучването на язви на дванадесетопръстника.
Що се отнася до yukstakardialnoy язви на малка кривина, ограничената наличност и всички проникваща коравосърдечно характер на своята кауза нас, за да се колебае между резекция на горната полюс на стомаха, атипична резекция и резекция на разстояние - на Madleneru.
Като цяло, трябва да сме по-оптимистични в оценяването на способността за справяне с щетите, отколкото предполага повърхностен преглед. Първо, защото след внимателно дисекция на сраствания, можем да неочаквано заяви, че язвени заболявания са по-отдалечени от кардия, отколкото се очаква. На второ място, тъй като "по отношение на нивото на дисекция на стомашни язви е важно, а не на околната реакцията» (Guellettc, 1956). Практиката показва, че при условие отстраняване язви шевове в насложени инфилтрира част на малка кривина, zarubtsovyvayutsya нормално.
Последният по разглеждания въпрос е на белези язви, които по принцип се развива бавно. В случай стенозираща пилора язви необходими, за да се определи естеството на органичния щетите (оток, инфилтриране, склероза), тъй като чисто цикатрициална стеноза може да се счита за "излекувани цена", а понякога и в други критерии аргумент gastroenteroanastomosis.