Изследване на язва на дванадесетопръстника - хирургически изследване на коремната кухина

Видео: Ултразвуково изследване на стомаха и дванадесетопръстника куче

глава VIII
дванадесетопръстника изпит
А. Възможности и техниките на анкетиране
Достъп до дванадесетопръстника доста трудно, тъй като тя е дълбоко и обхванати от париетален перитонеум, който в тази зона е частично фиксиран към панкреаса и на задната стена на корема. Низходящо клон (D2), долната хоризонтална клон (D3) и възходящ клон (D4) напречно пресича основа на мезентериума на дебелото черво и в сагитална равнина на мезентериума на тънките черва.
Трябва да се подчертае също така, че обикновено изследване на дванадесетопръстника по време на операция, е непълна, ограничена до района на мезентериума на дебелото черво и по-леснодостъпни при нормални интервенции (стомах, черен дроб, жлъчните пътища).
Subpiloricheskaya част (D1), заобиколен от перитонеума, е единственият, който може да се разглежда от всички страни без специални техники. В други случаи може да се види и да се чувстват по полукръг вентралната стена.
Към този проблем се присъедини и възможности форма, промяна на размера и съотношението на различни сегменти и различен сливане poperechnoobodochnoy мезентериална тъкан или червата мезентериална тъкан, която се променя в зависимост от достъпа случай за различните сегменти. Преди да се пристъпи към операцията, трябва да се помисли как да се тези възможности, като се ръководи от анатомична локализация и да се адаптират към всеки отделен случай.
За да се изследва интервала D1 и интервал част D2, разположен над мезентериума на дебелото черво, е необходимо да прокара черепната черния дроб (възможно след дисекция на сраствания между дванадесетопръстника и жлъчния мехур) и каудално от мезентериална poperechnoobodochnoy на дебелото черво. Що се отнася до сегмент D2, разположен под мезентериума на дебелото черво, и D3 и D4, тогава те трябва да се смени черепната оментум изследване, мезентериална тъкан на дебелото черво и дебелото черво чрез преместване на първата част от йеюнума с мезентериума наляво или надясно.
Ако искате да изследвате гръбната (ретроперитонеален) стената на дванадесетопръстника, допълнителни методи за отклоняване.
За D2, като крайната част на общия жлъчен канал или повърхността гръбната част на главата на панкреаса, като се използват класически прибиране дванадесетопръстника и панкреас (Kocher-Jourdan), се състои в разрез на париеталната перитонеума в двустенна ъгъл, който се образува при прехода към вентралната клон D2. След това, с помощта на пръст или памучен тампон preparovochnogo произвеждат мобилизация на хоризонталните и низходящи клонове на дванадесетопръстника.
На практика мобилизация може да бъде малка и разширен. Както е отбелязано Fruchaud (1960), обща мобилизация на дванадесетопръстника и панкреаса, ограничава до перитонеална разреза на външния ръб на сегмента D2, разположен над мезентериума на дебелото черво, тя дава малко видимост на частите и крайната част на общия жлъчен канал. По същество, тази техника намалява до preduodenalnoy дисекция част, която е продължение Treytsa пакети и пакет ретроперитонеума, който се простира само Treytsa сноп (фиг. 5а).

Фиг. 5. duodeno-панкреаса мобилизация.
и - прост разрез на перитонеума на външния ръб D2 - малък mobilizatsiya- б - п разрез на париеталните перитонеума полето хипохондриум, разпределяне на връзката нагоре и надолу poperechnoobodochnoy червата и позволяват медиално да изложи целия сегмент D2 - предна повърхност choledoch - удължено мобилизация (от Fruchaud).
За да изложи напълно дорзалната част D2 и долна choledoch отделя, е необходимо да се продължи да се намали разреза на перитонеума и duodeno-дебелото сухожилие (Фигура 5.6). Степен мобилизация pancreatoduodenal зона трябва да бъде инсталиран в съответствие с условията и особеностите на случая, особено след като тази техника не винаги се характеризира с простота и доброкачествени, който му е даден от авторите на произведения на анатомия. Особено този метод се затруднява, когато сраствания и значителни количества новообразуваните съдове.
За проверка D3 трябва да се увеличи мобилизация на дванадесетопръстника и панкреаса на разреза, да изравни огъване свързването с D2, допълване в някои изпълнения анатомични разрез на париеталната перитонеума съседни листа или опашната мезентериална дебелото черво. Що се отнася до сегмента може да се получи в разрез по средата след левия лист база и дисекция опорак Trade сухожилие на мястото на свръзката със стената на червата. При тези условия, дори и D4 може да се движи назад и в дясно от цевта на мезентериалните съдове. Всички тези методи трябва да се използва внимателно, така че да не се повреди околните кръвоносни съдове (горна мезентериална артерия и Виена, долната мезентериална Виена, първата дъга на част от тънкото черво).
За широко изложи на D3 и D4, без риск от увреждане на кораба, Catell препоръчва разпределяне изгряването на дебелото черво в равнината на Toldta табло, отляво на горната мезентериална артерия.

Последователно прилагане в случая на тези методи позволява да се проучи цялата обиколка на дванадесетопръстника и през стената на неговата кухина, с изключение на областта, съседна на панкреаса. По този начин е възможно да се признае, биберони - ключ за употреба в операцията на жлъчните пътища и на панкреаса - чрез палпация през външната стена, след премахването на дванадесетопръстника - панкреаса. Това дава усещане за "водещи зърна", обикновено се намира в централната част на медиалния D2 на стената.
При нормални обстоятелства признаване faterova на бозки от външен палпация е трудно, тъй като тя може да бъде покрит гънки на лигавицата, и мястото на своята друга. Обикновено зърното е в обхвата D2 на в областта като се започва на разстояние 2 cm от горната част на коляното и прекратяване па разстояние 1 см от долния kolena- в някои случаи може да е в D1 или D3 (фиг. 6). Като се има предвид тези разлики, както и факта, че в патологични състояния retraktilny склероза може да се деформира насоките, един сигурен начин да се признае, местоположението на зърното (без duodenotomii) остава холангиография време на операция.

Фиг. 6. Работна холангиография. Ниска приток на общия жлъчен канал в дванадесетопръстника.

можете да извършва вътрешни прегледи на дванадесетопръстника лумен в извънредни обстоятелства, без duodenotomii, а след това само частично. В този смисъл, ние се припомни, че от диагностичен гастротомия или след дисекция на дванадесетопръстника по време на гастректомия визуално да провери проксималната част на дванадесетопръстника кухина, избутване на стената с малки клапани с оптичен апарат Th. Firica или чрез палпация (въвеждане на пръста в пилора). По същия начин ние правим биопсия, за да се открият някои тумори не са открити от палпация на външната, понякога извличане на чужди клещите на тялото. Обикновено ние систематично през дванадесетопръстника разрезът през holodohoduodenostomii поведение на потребителя изследвания Vater зърното.
Освен такива изключителни случаи прибягваме към диагностично duodenotomii, което може да се направи във всеки сегмент, но по-често се дължи на необходимостта да се проучат папилата, ние избираме втората част на дванадесетопръстника.
Първият етап е да се премести на дванадесетопръстника - панкреаса, което улеснява както самостоятелно разглеждане и зашиване на разреза. Със същата цел е необходимо да се отдели мезентериума на дебелото черво, когато тя протича по-високо на D2. Разрез на вентралната страна D2 - е възможно в надлъжна посока (McBurney) или напречно (Kocher). В първия случай има предимството, че разрезът може да бъде удължен, ако е необходимо (ниска локализация зърното) - недостатък на този раздел е възможност за развитие на стеноза. Предоставени на подходящи техники на приложение са подходящи двете секции. Като се има предвид, че преди duodenotomiey обикновено е възможно да се намери зърното, ние използваме напречен разрез, който пощади съдове.
След установяване на местоположението на разреза на папилата го ориентира. малък размер на разреза. За да се избегнат по-нататъшни разкъсвания на стената, е необходимо да се засили шев ръба на среза. Duodenotomicheskuyu навита да шият единична или двойна ред шев концентратор. При тези обстоятелства, деветдесет и шест диагностичен duodenotomy се извършва в два случая на усложнения са фистула, която затваря спонтанно. И в двата случая, диагностичната duodenotomiey последвано комплекс сфинктеротомия.
Освен когато ние се ръководим от сонда-водач, въведена през choledoch, папила трябва да погледнем внимателно сред съседни гънки на лигавиците, че тя покрива и че трябва да се разпръсне. Различни указания могат да бъдат използвани или техники за откриване папила: палпиране (възел като "доведе песъчинки") холангиография време на операция, жлъчния мехур компресия, по избор в комбинация с въвеждането й в кухината на син разтвор на метилен. Папила прилича скосена височина покритие черепната напречна пъти лигавица и лигавицата каудално надлъжна гънка (юзда). В края на папилата, може да се види много малка дупчица отвор в епруветка, които обикновено попадат в общия жлъчен канал и virsungianov канал.
Чрез отвора за зърното може да се въведе шило или тънка пластмасова тръба в канала или virsungianov choledoch за целите на проверка на тези тръби, се холангиография и virsungografiyu съответно. Опитът показва, че сондата е лесно прониква в virsungianov на канал от choledoch когото катетеризация е много по-трудно без сфинктеротомия. Това се дължи както на посоката на тръбите (virsungianov канала и се намира каудално в напречна посока).
Плитък месест израстък (santorinieva входящ канал) има формата на точка, едва забележимо образуване на отвор, в който се намира 2-3 см. Вентрална и черепната папила на Vater. Намерете най-месест израстък е много трудно.
Ако не се намери зърното след щателна проверка, ние трябва или да се предположи, ненормално положение, нито един от морфологични варианти (няма ампули, отделна вливането на общия жлъчен канал и virsungianova отгоре karunkuly- сливане virsungianova тече в терминален сегмент от общия жлъчен канал, и така нататък. Г.). Най-добрият начин за откриване на биберона в такива случаи остават холангиография извършва по време на операция, или поставяне на катетъра в choledoch (след choledochotomy).

Видео: коремна ултразвук. Клинични случаи. Представяне уебинар разбира Pervukhin Ирина.