Изследване с кървене от горния храносмилателен тракт - хирургически изследване на коремната кухина

глава XIII
Изследване с кървене от горния храносмилателен тракт

Проблемът с кървене от горния храносмилателен път беше широко обсъждана в нашата монография от проф. Firica, в доклада на проф. Turai, Papahagi Cerkez и хирурзи в Националния конгрес XI в Букурещ (1964), както и множество доклади, които са направени във връзка с този доклад.
Трудността на установяване по време на работа причинява кървене от горния храносмилателен път зависи от данни предоперативните изследвания и повече или по-малко типични за вида на повредата, която определя кървене на. Факт е, че в момента не е възможно да се установи етиологичната диагноза по време на операцията (в 2-24% от случаите), а понякога и по време на откриването ( "кървене от храносмилателния тракт с неизвестен произход"). Като се има предвид значението на etiopathogenetic диагноза за лечение, е необходимо да се намали процентът на тези случаи на минимални числа. За тази цел, ние смятаме, изключително важни три условия:

1. Знаейки всички причините и механизмите, които могат да причинят кървене на горния храносмилателен тракт (таблица. 1).

Таблица 1
Причините за кървене от горния храносмилателен тракт (за Bochus)
А. вътрестомашни причини:

1. Язва (включително дванадесетопръстника и пептична).
2. Гастрит и дуоденит (ерозия).
3. Злокачествени тумори.
4. Сифилис и туберкулоза на стомаха.
5. Доброкачествена стомашна тумори.
6. Следоперативна кървене.
7. Пропуски съдове при атеросклероза.
8. Tabid криза стомах.
9. Хиатална херния.

10. нараняване.
Б. Vnezheludochnye причини:

1. Цироза.
2. Тромбоза на порталната вена или мезентериална (портална хипертония поради други причини).
3. Splenopatii: далак дефицитна анемия, синдром на Банти си, други видове спленомегалия.
4. езофагеален заболяване: злокачествени или доброкачествени тумори, язви, ерозивен езофагит, сифилис, туберкулоза и актиномикоза, дивертиколит, чужди тела.
5. Кръвните заболявания: пурпура, полицитемия, хемофилия, psevdogemofiliya (afibrinogenemia), наследствена хеморагична ангиома, хеморагична болест на новороденото, злокачествена анемия, хемолитична жълтеница, болест на Ходжкин, левкемия.
6. Жълтеница (липса на протромбин).
7. Заболявания на жлъчния мехур и панкреаса.
8. Заболявания на тънките черва: доброкачествени и злокачествени тумори, рак на Vater зърното.
9. Заболявания на сърцето и белите дробове.
10. Други често срещани причини (токсичен, инфекциозен, хранителна, шок).
11. Пробиви аневризми или абсцеси в стомашно-чревния тракт.
12. Кръв поглъщане: епистаксис, хемоптиза, кървене от орално или фаринкса кухина.
13. Vicarious менструация.
14. Mallory-Weiss синдром и язви на лекарство (кортизон, аспирин).
15. В хирургично изследване трябва да се ръководи по-пълни клинични и допълнителни клинични данни до степен, че тя позволява активно случай.
16. "Стриктно спазване на определена система за инспекция и постоянство в случай на съмнителни анатомични промени" по време на интервенцията.

Фиг. 36. Честотата на различни причини за кървене от горния храносмилателен тракт (за Turai, Papahagi),

1 - гастро-дуоденална yazva- 2 - язва + цироза pecheni- 3 - 4- портал gipertenziya- на тумор 5 - kazuistika- 6 - неизвестна причина.

Ние засегна само тази последна точка.
На първо място, ние трябва да се вземе предвид, че докато кръвта е в стомаха, причината или източника на кървенето може да бъде извън стомаха. Следователно оценката трябва да бъде изчерпателен и обхваща всички очакваните източници на кървене - стомаха, нисш хранопровода и хиатална, дванадесетопръстника и тънките черва, черен дроб, жлъчните пътища екстрахепатална, далака, панкреаса. Редът и време на всяка проверка орган, който се определя в съответствие с нивото на данни и предоперативно изследване предизвиква кървене от горния храносмилателен тракт (фиг. 36).
На практика ние се срещне с голямо разнообразие от случаи, които могат да бъдат обобщени в две групи, които изискват прилагането на различни методи на изследване.
А. Причината е очевидна кървене
Ние цитират като пример двете заболявания, които в повечето случаи са причина за кървене от горния храносмилателен тракт: язви и портална хипертония.
Язвата, която ние обикновено знаем от историята на заболяването, е лесно да се разпознава от инспекция и палпация (вж. Glaby VII). В следващият етап е да се гарантира, че щетата е намерена истинската причина за кървенето. Тази предпазна мярка е необходима, тъй като има случаи на множество язви или свързани наранявания, когато има грешка елиминирани, само един от тях, както и истинската причина за кървенето не обръщат внимание. Специално внимание в превод изисква белег външен вид язви.
Наблюдение на пациента 31 С., на 43 години, е приет в хирургично клиника на болницата "Funden". Първият път бе опериран преди 2 години: холецистектомия над calculous холецистит. Намесата забелязахме оздравял язва пазител, който обаче е бил наясно с това рентгеново изследване и лечение.
Вторият път, пациентът е приет по спешност основа на кървене от горния храносмилателен тракт, от хеморагичен шок. Лапаротомия - стомаха, дванадесетопръстника и тънките черва са пълни с кръв. Отново открита язва портиер забелязал при първата операция, но фактът, че пациентът не е имал никакви специфични симптоми и най-вече наличието на процес Румен ни насърчи да продължи проучването. Черният дроб е нормално, с изключение на някои сраствания, покриващи изрязана жлъчен мехур леглото. Далакът изглежда добре, ние не забеляза един мъничък признаци на портална хипертония. Но изследване на червата разкрива тумор на разстояние 16 cm от duodeno-иеюнума ъгъл, което значително кървене (диагностичен enterotomy). Изработен сегментна enterektomiya. Възстановяване.
Наблюдение на пациента 32 Л., на 50 години, прехвърлени към нашия отдел по гастроентерология център с радиологичен диагностика на "пептична язва". 6 месеца преди това пациентът спешно опериран за кървене от горния храносмилателен тракт. От материалите, от екстракта се оказва, че е направена стомашно-чревната резекция за кървене язва на дванадесетопръстника. На изпит, силна болка, мелена повтарящ се и загуба на тегло. Ако смущения се открива голям улцерозен вегетативно тумор на стомаха с набор от ганглий и висцерални метастази.
В последната стъпка е да се изясни механизма на кървене: arrosion съд съчетава хеморагичен гастрит, възпаление на лигавицата и венозна стаза когато пилорната стеноза. Тези данни са важни за избора на тактика в случай на съдово operatsii- arrosion кръвоносен съд, например резекция необходимо или поне директно хемостаза, допълнена с друга операция (vagotomy, резекция на спиране).

Типични форми на портална хипертония е сравнително лесно да се признае: цироза на черния дроб, разширяване на мезентериалните вени, спленомегалия. При нормален черен дроб, спленомегалия и вени трябва да се ориентират predpechenochnoe пречка splenoportalny тромбоза, порталната вена аномалия, панкреатичен тумор и т.н. (виж "Изследване далак", стр. 221) ....
Splenoportography и манометрия извършва по време на работа (ако преди операцията не е направено изследване), допълва данните и да се покаже на запушването, степента на стеснение на интрахепаталните отрасли (които до известна степен отразява развитието на цироза процес), по начин рефлукс (виж гл. X ). Тези данни са достатъчни, за да се потвърди диагнозата, поясни anatomoklinicheskoy форма и избор на лечение на хеморагични усложнения.
Като се има предвид, че скоростта, с която се пристъпва към работа, както и че за спешни наслагване portocaval анастомоза е възможно само при експеримента и съответното оборудване, обикновено са склонни да извършват хемостаза чрез лигиране стомашни съдове елиминира носи риск от отлив, отделна несвоени и порталната вена или налагат директно лигатура на разширени вени на хранопровода, стомаха и кардията фундуса (Линтън, Boerema).
Все пак, имайте предвид, че това не решава проблема за хирургично лечение на портална хипертония, която сега е станал много по-сложна и разнообразна поради появата на редица допълнителни данни, получени чрез допълнителни проучвания и рутинна хирургическа изпит по време на процедурата (вж. "Черния Survey и далака "). От тези методи, спомена чернодробна биопсия cavagraphy и ретроградна катетеризация suprahepatic вена (с измерване на свободен и блокиран налягане) в комбинация с splenoportography omfaloportografiey да се усъвършенства дисталния и проксималните бариери ниво. Оборудване и диагностична стойност на тези изследвания все още не е включена в нормална практика, посочени в монографията Burlui и сътр (1967).