Тактики и диагностика в проучването - хирургично изследване на коремната кухина

Видео: лапароскопска хирургия в болница LISOD

глава V
Концепции и диагностика на тактиката в коремната изпит
В тази глава ще разгледаме някои аспекти на общата и специална част от фокуса върху разглеждането на вътрешните органи, в частност.

А. достъп

Ние ще анализираме този проблем само за тези случаи, когато не разполагате с точна диагноза на предимствата и недостатъците на различните подходи, които се препоръчват за всеки орган са известни в процес на разработка, посветени на операцията.
От самото начало, че има проблем с размерите на секциите. Ако приемем, че за правилното разглеждане трябва да имаме достъп, ние вярваме обаче, че е желателно да се избегне ненужното щети. За да направите това, първо, да се идентифицират правилно разреза, т.е.. Д. Направете го, като според нашата хипотеза (въз основа на клинични и лабораторни данни) е повреден. В този смисъл, ние не трябва да изпускаме от последния палпация на корема, спокойна упойката, което ни позволява понякога да разкрие подуване или уплътнение, което е трудно да се тества на пациента стяга корема.
На второ място, за предпочитане е, особено когато лапаротомия, като се започне с участъка от среден размер, който ще ни позволи да се определи първоначалната посока, а след това, в зависимост от характеристиките на този случай да го разгънете в правилната посока.
Някои малки допълнителни манипулации могат да ни помогнат да идентифицираме този първоначален посока. Метиленово синьо разтвор се въвежда в стомаха на пациента преди операцията понякога може да покаже, че течността навлиза в коремната кухина на stomach- спешни биопсии от yukstaaortalnogo ганглий може да се показват от самото начало, че туморът не трябва да се изпразни от прободни udalyat- големи кисти може да позволи да се определи неговата произход и са намерени в устната комуникация аспирация на течности, пречисти и да улесни щети определение област изпит. Особено важно е изпразването на чревните бримки, опъната в резултат на затваряне, на което ще се върнем по-късно.
Накрая, когато е необходимо за продължаване на секцията по посока на повреда да се осигури широк достъп, ние не трябва да забравяме, че тази манипулация е все още си граници. По този начин, в някои случаи, когато ние заявяваме, че нараняванията са разположени на известно разстояние от pervona-
и съществено предназначен място, за предпочитане е да зашие раната и да направи нов разрез.
По този начин, ние можем да се избегнат прекалено големи или необичайни съкращения, тъй като двата случая предразполагат към eventration.
Наблюдение на пациента 6. С., 56-годишен, е бил опериран по подозрения перфорирана язва на дванадесетопръстника. Извършва се лапаротомия на мечовиден процеса на пъпа. След прегледа, диагноза - "остър апендицит перфориран" и централната разрезът удължен до пубиса. Въпреки това, разположен процес отстраняването laterotsekalno стана възможно само след друг направи разреза - в дясната илиачна ямка.
През призмата на тези данни, се вгледаме в смисъла на някои участъци, използвани за изследване на коремната кухина.
най-вече на надлъжни прорези прилага лапаротомия по средната линия, която е лесно да се продължи черепната и опашния и лесно да се определи. Това ви позволява да лапаротомия да разгледа повечето от вътрешните органи, които са разположени над и под мезентериума на дебелото черво, и в допълнение, го прави лесно да се получи терапевтичен манипулация (стомашно-чревна резекция, холецистектомия, дори и спленектомия). Ако е необходимо да се проверява полето лоб на черния дроб, далака ъгъл дебелото черво, опашката на панкреаса, може да се превърне лапаротомия разрез Rio Brajko достъп отваряне.
Лапаротомия по средната линия под пъпа се отваря достъп до вътрешните органи на тазовата област, но мускулести и хора с наднормено тегло не са достатъчно излага цекума или лявата част на дебелото черво. В последния случай, продължаване на горния ръб на средната лапаротомия горе XI ребро без дисекция на abdominus ректус, съгласно техниката, които са препоръчани, заедно с М. Попеску Urlueni и P. Simici, изглежда много подходящ, когато искаме да се доближават до слезката ъгъл и намаляване на част от дебелото черво.
От всички други надлъжни секции трябва да се напомни на контекста на това препоръчва Jalaguier и който е известен с това, че дава възможност за едновременното разглеждане на приложението и жлъчните пътища. Ние вярваме, че ползите от този раздел (това често се практикува в момента, когато преувеличени прехвалени теория апендицит, холецистит, хирургия жлъчните пътища, когато намалява до лечение на камъни в жлъчката) се преоценяват. В момента, когато сме наясно със сложността на заболяването на жлъчните пътища, както и много начини да направят проучване по време на работа, ние смятаме, самонадеяно твърдение, че проверката чрез рязане Jalaguier е задоволително. Може би този метод може да се прилага, ако продължим да се намали на крайморската марж, но в този случай ние използваме основно за намаляване на Реап, непропорционално дълго.
От наклонените участъци, с изключение на диагностично lumbotomy, стойността на които не е по договаряне, наклонени в епигастриума разрез е полезно, когато приемем, че може да е необходимо да се премине в laparofrenotorakotomiyu (тумор на десния лоб на черния дроб, хранопровода и кардията, и др.).
Трансектите рядко използвани по време на разглеждането на коремната кухина, въпреки че е известно, че след като те са напуснали трайно белези, намиращи се в продължаването на тягови линии nadpupochnoy стена. Въпреки това, има случаи, когато сечения са най-добрият достъп. Така че, ако ние се занимаваме с хемолитична жълтеница, в които е необходимо да изследва както на далака и жлъчния мехур, или ако искате да изследвате едновременно и двете надбъбречни жлези, са най-подходящи Leger нарязани или разрез Колесов.
Друг напречно сечение, което позволява да се провери "при поискване" - едновременно или последователно - ретроперитонеални и интраабдоминални органи, описва Паску (1962). Тя започва от страничните ръбове на лумбалните мускули и може да бъде удължен, в зависимост от обстоятелствата, хоризонтално, или с главата надолу.

* * *

След този кратък преглед на свойствата на някои от най-приетите съкращения опираме на някои от концепциите, свързани с рязане на избор за спешно разглеждане на коремната кухина.
Когато затвориха травми лапаротомия по средната линия е най-подходяща. V. Титов, анализ на опита на съветските хирурзи през Втората световна война, стига до заключението, че по-малко надеждни мястото е бил диагностициран с увреждане по-често прибягват до лапаротомия по средната линия. Като цяло, този метод е използван като достъп до 45.8% от случаите, в сравнение с 22,9% наклонена razrezov- останалите случаи са нетипични.
Напречното сечение описано по-горе се препоръчва само в случаите на травма страна, върху които преобладават често свързани наранявания (бъбрек, далак, или бъбрек, черен дроб).
В случаите на проникващи рани, ние сме изправени пред дилема: или за разпространение на риска в септичен съдържание кухина, образувана в резултат на вътрешен орган или перфорация риск да загубят поглед на възможността за множествени лезии, често срещащи се в такива случаи.
"Когато става въпрос за слепи наранявания, най-подходящ е класическа лапаротомия по-горе и по-долу pupkom- ако раната е Антеропостериорните, най-добре е да се направи вертикален разрез през предния отвор, когато посоката на Антеропостериорните е много наклонени, най-добре е да се направи разреза като страничен в близост до задния отвор (Mares и сътр., 1964).
Разбира се, тази схема се очаква да бъдат адаптирани към топологията на раната или вътрешен орган, който се счита повреден. Така че, когато има съмнение, че е повреден дебелото черво, извършване на терапевтични съображения, като например избягване на диагностично разрез в областта на предполагаемия налагането на неестествено ануса. По принцип за предпочитане да се избере отново средна лапаротомия със следните версии на тактиката на оперативните: ако раната е на предвидената линия на пресичане, ние минаваме през nee- ако раната е разположен на известно разстояние от тази линия, ние го използвате, за да се отцеди, понякога налагане неестествено задната prohoda- ако раната е широка, ние го използвате в случай на нужда за достъп.
Когато става въпрос за торако-абдоминален рани, ако те са под нивото на осмия междуребрие, тогава достъпът ще бъде първият abdominalnyy- ако раната е по-горе и travmatopnoe пациент, проучването започва с торакотомия.
Ако кървенето причина не е известна, повечето хирурзи предпочитат да медианна лапаротомия.
Когато чревна непроходимост Становища по-спорно. Clavel каза, че във всички случаи, с изключение на завъртане на сигмоидния колон, за предпочитане разрез в правилната илиачна ямка -. Кръстовища на перитонит и непроходими " Ако препятствието се намира в дебелото черво, сляпото черво продължен под наш rukoy- ако причината се намира в тънките черва, ще видим един празен цикъл дисталния за вредата и ще можете лесно да ги развивам в посока на по.
Споменатата по-горе авторът смята, че средната лапаротомия може да доведе до резки eventration удължен вериги и че развиването на преплитане на червата по този начин ще бъде трудно. Независимо от това, ние успешно се използва този метод в случаи на обструкция, местоположението на които не са били в състояние да се изясни преди операцията. Ако не се направи твърде много в началото на секцията и изпразнете съдържанието на линия, а след това eventration не може да се страхува. След установяване на местоположението на обструкция остава да се определи, нарязани или да направите нова, по-подходящо място (което се случва много рядко), дали да продължи да съществува.