Рак на стомаха - хирургично изследване на коремната кухина

Стомашен рак е 50% от злокачествени тумори на вътрешните органи и 1/3 от всички ракови заболявания (Suciu, Popovici, 1965). Това обяснява факта, че лекарите често предполагат, диагнозата, както и на факта, че все по-голям брой на проучвателно лапаротомия, назначен да поеме щетите в най-ранен етап на развитие.
Тъй като ние все по-често се сблъскват с началните етапи на рак, задачата на изследването по време на работа става все по-сложно, тъй като хирургът да се налага да "види и да се чувстват" подозрителен нараняване не е допустимо да се правят грешки. По същество хирургическа проучване в такива случаи е, според Gucletlc (1956), "дълъг и труден за търсене, която често остава nepolnym- търсене главно измамен от започването на рак могат да избегнат най-внимателен преглед".
За разлика от това има случаи, за съжаление, той има многобройни, когато повредата е очевидно, и хирургически преглед трябва да се определи само възможността и опасността от отстраняване.
а) начален етап на заболяването. В този случай, ролята на инспекцията е главно да се изясни естеството на някои злокачествени заболявания, включени в категорията, която е спорен име "в предраково състояние." Независимо от това дали то е по-податлив на злокачествено заболяване или просто "злокачествен съвпадение", изтъква три заболявания проблеми в този смисъл: хронични гастрити, язви и полипи.
хроничен гастрит. Макроскопско увреждане много различни по анатомо-клиничната форма, като лигавица обезцветени, тънки и нейните кораби, са изразени съдова модел атрофичен gastrita- или червеникаво-кафяв мазен, загуба на блясък, с нодуларна сгъстяване, че не се променя при опън характеристика за хипертрофична gastrita- крехката лигавица с ерозията сиво-кафяв цвят, доминираща в кухина, и в района на малката кривина характеристика хеморагичен gastrita- otech Ная сиво лигавицата, понякога мъртъв разхлаби покрита с язви и гной характеристика psevdoultseroznogo гастрит. Тези форми понякога се обединяват.
Гастрит, особено хипертрофична, трябва да се разграничи от някои форми на рак дифузно: лигавицата рак, рак сцирозен.бронхиоларен, linitis пластика. Първата форма се определя от меки гелообразни инфилтрацията на стомашната стена, а последните две - по трудно, трудно състоянието на стомаха. Въпреки това, тези признаци не винаги са ясни в началните етапи на рак, разработени на фона на гастрит. На първо място, тъй като етапите на прехода от рак гастрит недостатъчни доказани или определени (дори "psevdoneoplasticheskomu" гастрит приписва на тези знаци въз основа на клиничния и допълнителни клинични данни: анемия, липса на киселинност, изглаждане на гънките на лигавицата или сегментни закостенялост рентгеново изследване - без описание на характеристика морфологичен еквивалент). На второ място, тъй като хирурзите имат по-малко опит в картините на гастрит, отколкото гастроентеролози, специализирани в областта на ендоскопия. И, може би, се дължи на гастрит трябва да са съгласни с афоризъм Гутман, който твърди, че диагнозата рак може да бъде определен точно преди операцията с рентгеново и гастроскопия (вероятно gastrobiopsy).
На практика в такива случаи, хирургът ще бъде ограничено чрез вземане на биопсия част от район стена, която вдъхновява подозрение за инфилтрация, твърдостта и тенденцията за кървене. Резултатите от биопсията обикновено убедителни, само когато те са положителни.
Трябва да се напомни на специалната форма на гастрит, които могат да приличат на рак па и природата, от които са вече доста добре установена: Menetrier болест (гигантски хипертрофичен гастрит, множествена полипоза на стомаха). Гънките на лигавицата и да се осигури достатъчно огромен характерна рентгенографска изображение (лицева експресия показано на монета). Стомахът се увеличава значително, докато външните гънките на лигавицата палпация силно преувеличени, може да създаде впечатление на тумор. Когато гастротомия те приличат на клъстери от червеи, тя също лигавицата червеникав, без блясък. В биопсия обикновено проявяват аденоматозна хиперплазия на жлезите клетки.
"Kantseroznye" язва (язва, рак?). Ако силно противоречива патогенетичен припокриване между язва на стомаха и рак са по-теоретичен интерес, диференциалната диагноза между тези две заболявания се превръща не търпи отлагане.
Това се отнася предимно за големи язви, груб или проникващ. Реакцията на околната съединителна тъкан ги подозрително твърдост прави и когато тя грабва съседните органи, с впечатлението, че повредата е неизползваема. Повторно възпаление по време на дълго развитието на заболяването се определя едновременно аденопатия, което понякога е трудно да се разграничат от неопластично аденопатия. В тази връзка, ние си спомняме, че е имало случаи, когато хронично възпаление нодуларна на серозна мембрана, причинени от язвата, смесен с неопластичен метастази. Това обяснява защо е очевидно, че по-голямата част от пациентите с т.нар неизползваеми рак на стомаха живеят в продължение на много години, благодарение на палиативните грижи. Има някои убедителни доказателства в подкрепа на тази хипотеза.
Макроскопски данни, въз основа на която е възможно да се направи разграничение на язва от рак (Leibovici, 1967), известен по принцип:
"Ниш понякога много голям, кръгли, с запечатани краища и стени, с чиста, лъскава, белезникаво твърдо вещество dnom- радиална модел около удебелени гънки на лигавицата, стомаха стена в областта на сгъсти, влакнест, твърдо вещество, твърд -. Груб язва"
"Ниш овални, с неправилна форма, с плавен наклон подобен на обикновен язва, и наклона на вегетативния формата, неправилна, белезникав стената в разрез гладка, гъста консистенция - kantseroznaya язва" (?).
"Нишките различни форми, с вегетативни инфилтриран ръбове, с дъното на неправилна форма, покрити със сива некротична остатъци стомаха стена срещу щети рязко инфилтриран, сгъсти (2-3 cm), твърд, твърдо вещество, почти бял до намаляване -. Улцерозен рак"
Също така е описано морфологични аспекти ориентират значение на топографски критерии или обемни язви характер голяма кривина, пилорна и yukstakardialnogo отдели, язви диаметър 4 см могат да стават все по-злокачествени тумори.
В действителност обаче, на практика има много междинни състояния, които често пораждат съмнения, както и статистика, като цяло, ценни, не могат да дадат увереност във всеки конкретен случай. "Не са очи, без ръка никога няма да ни позволи да се каже дали даден възпалени лезии, защото мнението и знанията на функции не може да определи произхода му» (Guellette, 1956). И за всеки хирург, с известен опит, винаги е изненада, когато той научава от хистологичните находки, той е сбъркал при определяне на характера на стомашно увреждане.
Следователно данните, получени чрез визуална инспекция и палпация, както и статистически данни, които ни позволяват да се установи вероятно диагностика, потвърждение за което е получено в резултат на непосредствената биопсия. Първа на ганглий биопсия, което ни се струва най-harakternym- ако отговорът е неопределен, че е необходимо да се повтаря биопсията. И накрая, можете да вземете парче тъкан от язвата на зоната, която изглежда е по-типично.
Ако не разполагаме с необходимите условия за незабавно биопсия, и ако е отрицателно биопсия не съвпада с данните на хирургически преглед, диагноза въпрос остава отворен. Разследване eksirpirovannogo парче ще трябва да се потвърди диагнозата. Трябва да се помни, че в такива случаи е съмнителна диагноза е противопоказано резекция и друг метод на място оставяйки щети (vagotomy).
полипи. Диагностика на тези тумори е трудно поради тяхната полиморфизъм (от единични полип да полиповидно гастрит) и множество, при което проверката на полип (дори биопсия) листа съмнение по отношение на друг. Множество полипи и техните различни етапи на развитие обясни случаи на рак на комбинирана смес или злокачествени и доброкачествени лезии.
Като цяло, терминът "полип" в хирургически изследване се отнася до макроскопски аспект, който може да включва, в допълнение към аденоматозни полипи и други доброкачествени тумори на стомаха, което е трудно да се установи диагнозата без биопсия. Тя е във всеки случай, получени от нашия опит: 48 диагноза на доброкачествени стомашни тумори (аденом полипи, лейомиоми, липом, невринома) стана възможно да се изясни само след биопсията.
В един случай, ние сме идентифицирали нахут гастротомия тумор без крака, с инвагинация безплатни полюси. спешно биопсия диагноза неврома е извършено. Хистопатологично изследване след проливния подготовка парафин разкри дегенеративно увреждане.
От горните разсъждения главно стойността на биопсия, която, макар и не без риск от грешки е единственият начин да се потвърди диагнозата, не подценявайте важността на обстоен преглед (външна и от гастротомия).
Вид, брой и местоположение на полипи е еталон критериите за предполагаемото диференциалната диагноза. Малката наперено полип е покрита с лигавицата на нормалната форма, то е вероятно доброкачествена. Същото може да се каже на полип без крака, чиято основа е гъвкава, и лигавицата покриваща нормално, ако не в същата едновременно аденопатия. Multilobes полипи, без крака, с широка база от плътен винаги подозрителен. Язви на лигавицата ги покриват потвърди подозрението на злокачествено заболяване, въпреки че понякога се наблюдава в случаите на доброкачествени лезии. Друг предполагаем фактор злокачествено заболяване е локализиран в някои области, и обем множество лезия.
Полипи по-малко от 1 см, разположени в кухина,, регенерират само в 2.5% от случаите, докато при размери 1-2 см злокачественост процентни увеличава до 6-8, и полипи по-голям от 2 см достига 38. В повечето случаи злокачествена трансформация наблюдавана при дифузно полипоза на стомаха (90%) (A. Narychev, Narychova К., 1962).
Ако не можем да осъществите спешно биопсия или ако биопсия резултатите са неубедителни, водещият фактор на тактика е микроскопичен оглед на полип. Схематично, ще се процедира, както следва: само един малък наперено тумор udaleniyu- бъде самотен, малка тумор, който няма крака, но не и други признаци на злокачествено заболяване (компактен базови, едновременното аденопатия) предмет на изрязване, заедно с лентата или лигавица, за предпочитане със съответната част на стомаха stenki- голям тумор, без крака, с широка основа на имплантиране или множество полипи изисква широк резекция.

От това следва, че признаването на рак на стомаха чрез хирургическа инспекция в ранната фаза на развитие, необходима спешна медицинска помощ, проучвания, фокус и широко прилагане на спешна биопсия.
Книгата, публикувана през 1956 г., Guollette пише: "Ще трябва да изчакате, докато след това в продължение на дълъг период от време, когато се комбинира с лапаротомия биопсия ще ни позволи да тихо затваряне на коремната кухина." Ако все още не може да се каже, че сме постигнали това, то поне част от този път вече е отминал.
б) Очевидни подуване. В случай на установяване на диференциална диагноза на явни тумори по-малко трудно и злокачествен характер на тумора обикновено е лесно да се определи. Въпреки това, има случаи резекция (понякога от общия брой) на външните органи са в стомаха, и язвени заболявания на вегетативната-туберкулозен или сифилитичен произход. Грешката е още по-сериозен, тъй като в такива случаи резекция е изпълнен с смъртност по-висока от 20%.
Но основната роля на хирургичната инспекция по очевидни злокачествени тумори е да се идентифицират възможностите и изтребване на възможностите, които е замислена като радикален. За да направите това трябва да имаме точни данни за естеството на тумора, едновременното аденопатия, възможни метастази, което води до терапевтичната манипулация. Що се отнася до самия тумор, освен дължината си, е необходимо да се определи неговото местоположение и инфилтрация около нея.
Топография тумор има значение както за инспекция ганглии дадена зона, и за определяне на основното граници резекция. Във връзка с това място тумор, посочена в ъгъла на малка кривина, е ръководство kriteriy- ако неоплазми, намиращи се непосредствено до, от гледна точка на стомаха своевременност пълно или горния полюс гастректомия не подлежи на обсъждане.
По отношение на тумор инфилтрация, това може да стане чрез дебелината на стената или по протежение на стената. В първия случай щетите може да се разпространи върху повърхността на стената на стомаха в subperitonealnogo лимфангитис на форма, която се влошава прогнозата, тъй като е известно, че екзофитичен форми често метастазират от ендофитни. Тази функция е, следователно, една от най-отрицателните страни при определяне показания за радикална резекция. Това се случва, че туморът е преминал през стомашната стена, съседен на съседен вътрешен орган (черен дроб, панкреаса, дебелото черво и мезентериална тъкан на дебелото черво). В този случай възниква въпросът, дали причинени от синтез на тумор инфилтрация или неспецифичен възпалителен процес? По отношение на лечението, ние сме изправени пред дилема: да се опита да се разслояват сливане или направя, ако условията го позволяват анатомичен (левия лоб на черния дроб, на дебелото черво), продължителна работа, премахването на редица органи в един блок. Резултатите от изследването след парчета удължен комплекс или изрязване показват, че проникването на тумори в съседни органи, притежаващи стабилно капсула (черен дроб, панкреас), се случва доста рядко. Но сливането на тумор на дебелото черво мезентериална почти постоянно придружено от неопластично колонизация на последната следователно необходимостта gastrokolektomiya един блок.
Що се отнася до тумор поникване по стената, която се среща главно чрез субмукозно слой, е трудно да се определи границата на сетивата ни, дори след диагностичен гастротомия. Единственият обективен критерий е спешно сериен биопсия, за които единственият курорт в редки случаи. Поради това, нивото на изрязване "в здрава тъкан" се определя в практиката произволно, приблизително на разстояние 4-5 см от ръба на тумор. Както е показано, по-специално в случай subcardial рак, които могат да бъдат причина за неопластично лимфангитис посадъчен на хранопровода, но до 10 cm или повече, тези граници са недостатъчни. Този аргумент се използва застъпници принципност тотална.
След обобщаване на проучването на тумори, ние разгледа лимфни възли, за да се изясни възможността за лимфаденектомия. Необходимо е да се проучи възли получават лимфен от зоната, където се намира тумора (вж. Анатомия употреба) и всички лимфен поток начин (коронарна, пилора, панкреаса, черния дроб и далака порта). Проучване на всички групи от ганглий на стомаха е необходимо да се направи независимо от местоположението на тумора, тъй като създава условия анатомична патология, които се различават от тези на нормалното. Лимфните възли са свързани помежду си система, и ако възникне туморни метастази в устната посока след блокиране на лимфен възел групи парцел размножаване може да се появят в обратна посока. Това обяснява неопластичен лимфангитис малка кривина на стомаха.
Ние трябва да се търсят метастази разположени формира от лимфата и кръвта. Проучването следва да бъде кодифицирана: черния дроб и му порта (контролира лапаротомия опитът е показал, че има рецидиви са най-честите) - ретроперитонеален лимфните възли, придружаващ големи sosudam- порта selezenki- мезентериалните лимфни възли, париетален перитонеум, особено на нивото на кръглата svyazki- retropankreaticheskie лимфата възли (олово дванадесетопръстника и панкреаса): Дъглас дъно джоб. По принцип, ако има метастази, разположени на разстояние, отстраняването е противопоказано.

Видео: Лечение на рак на яйчниците в Израел

След представянето на новообразуванието на техниките на анкетиране остава в стомаха, за да се определи неговата прогностична стойност и ръководство за хирургично лечение.
Няма съмнение, че чрез правилното проверка може да се избегне груби лекарски грешки, отговарят указание или противопоказания за премахване и инсталиране на приблизителната диагнозата. Въпреки това, данните, получени по време на изпита по време на операция, може да не са достатъчни за почти консенсус по отношение хирургично лечение. В тази връзка, ние се отбележи, че за разлика от рак на гърдата или рак на матката все още не е налице единодушно приети по стандартизация резекции рак на стомаха (тотална или схематичен vynuzhdennaya- гастректомия с радикално или палиативно tselyu- "комплекс" или "разширен" отстраняване). Причината е трудността при точно определяне на всички три обективен критерий класификация Т. Н. М. *, практическото значение на който става все по относителния. По този начин, инвазията на лимфни възли извън стомаха не е абсолютно противопоказание, освен ако тя е различна от топографските граници "Разширени" отстраняване, особено след такива интервенции в редица случаи, има случаи на продължително оцеляване.
Метастази също са наистина противопоказание за резекция - поне за резекция радикал, с изключение на някои изолирани чернодробни метастази. Но разпространението на метастази, понякога неочаквани и причудливи (в илеума или цекума), повдига един основателен въпрос е дали броят на нетипични и неоткрити метастази много повече, отколкото си мислим, че ще се окаже "Какво ще кажете за името на ефикасността по отношение на някои сделки» (Turai , Papahagi, 1963). "Смятате ли, че някои от пациентите, които ние се експлоатират, и който оцелее в продължение на 4-5 години, не е навсякъде, например, в медиастинума, един или повече от засегнатите ганглии? Трябва ли да се страхуваме от тогава вторичен аденопатия само защото ние го видя? »(Guellette, 1956).
Тези съмнения и несигурност са не само спекулативни аспекти, защото те доказаха на практика. Ние се ограничим само един пример и се обадете Nuboer работа, който наблюдава своите пациенти, които се експлоатират от рак на кардията. От 106 пациенти, които са били направени, по негово мнение, палиативно резекция, поне по отношение на десет името на интервенцията се оказа погрешно, тъй като самият автор признава: 5 години след операцията, те продължават да живеят, а държавата им беше отлично!
Изразено не омаловажава значението и необходимостта от правилно проучване, но само трябва да обясни защо, за едни и същи обективни критерии, получени чрез проверка, все още има някои различия в мненията за хирургично лечение на рак на стомаха.