Възможности и техники панкреас изследване - хирургически изследване на коремната кухина

глава IX
Разглеждане на панкреаса
Като се има предвид, че допълнителни клинични и клинични данни за панкреаса са оскъдни, е необходимо да се направи заключение за значението на хирургическата изследване за потвърждаване на диагнозата на заболявания на организма.
Трябва да се признае обаче, че не разполагаме с достатъчно опит в тази област, тъй като конвенционалните интервенции ние рядко имат повод да разгледа панкреаса, стомаха и забулено poperechnoobodochnoy черво. В допълнение към това, както и запазено отношението на някои допълнителни техники - панкреато и биопсии, които не са без риск.
А. Възможности и техниките на анкетиране
Deep местоположение и връзка на панкреаса се определят специални достъпи и методи, познати от учебници по топографска анатомия и хирургична техника за кандидатстване.
От всички достъпи нарязани zheludochnoobodochnoy сухожилие ни дава най-широката перспектива на вентралната повърхност, при условие, достатъчно широка секция. Дисекция на аваскуларната част на по-малка обвивка на червата предлага ограничен достъп до вентралната повърхност на главата и малка част от тялото на панкреаса. И достъп между дебелото черво и обвивка на червата ни дава клирънс, подобна на тази, получена през стомашно-чревния сухожилие, е по-трудно.
Чрез кухината на малка обвивка на червата, можем да видим и палпира вентралната простата, вижте цвят, lobulation, последователност, възможни тумори и по-големи камъни, ако повърхността. Но има три зони с ограничен достъп на вентралната повърхност, която не може да изследва без допълнителни методи: 1) черепната панкреаса област на главата, за да се определи къде трябва да се намали от дясната храносмилателната жлеза sosudy- 2) опашната част от същия регион, което съответства на мястото на сливане на червата и мезентериума poperechnoobodochnoy на които могат да бъдат отрязани в основата, без да се засягат съдови аркади дебели kishki- 3) с форма на кука придатък да Развийте от мезентериалните съдове след дисекция и лигамент Treytsa pokr yvayuschey й перитонеума.
По отношение на гръбната част на панкреаса, а след това да се пие не е възможно да се намери достъп без никакви допълнителни техники. Duodeno-панкреаса мобилизация, което беше споменато в предишната глава за дванадесетопръстника дава възможност за отваряне на задната страна на краниална региона и мобилизирането на далака - на панкреаса след рязане възпаление на далака-париетална перитонеума, лигатури Fresnes слезката лигамент и стомашно-слезката съдове разкрива дорзалната част на опашката и част от тялото на жлеза. При тези условия, съответната площ на панкреаса, освободен от двете страни може да бъде покрита и осезаем между показалеца и палеца.
Leger използва достъп до панкреаса орган по мезентериума на дебелото черво за налагане на слезката-бъбречна анастомоза. По този начин е необходимо да се намали париетален перитонеума на левия склон на ъглови Treytsa мускули duodeno-йеюнален а понякога и долната мезентериална вена.
Недостъпната само за инспекция част - зоната на гръбната част на тялото жлеза ниво провлак Ра, в действителност района на целевата структура, на която достъпът е ограничен поради тясната връзка с началото на порталната вена и мезентериална артерия. Повърхността на това недостъпна зона зависи от местните условия. Както беше отбелязано от Soupault, дори duodeno-панкреатична и панкреаса възпаление на далака-мобилизация са големи трудности при хроничен панкреатит, което значително ограничава проверката.
Много е трудно да се установи точните граници на нормално панкреаса. Има много възможности - с плоска форма, удължени под формата на език. Lobulation характеризира с повече или по-малко изразен в нормални граници. Размери жлези могат да бъдат от 18 до 23 см, а намаляването с възрастта. Цветът е обикновено жълто, понякога е белязана от сив или червеникав оттенък. Консистенцията е фирма, известна неравнопоставеност.

Тъй като ние сме по-близо запознаят с хирургични заболявания на панкреаса и свързаните с тях проблеми, има нарастваща нужда да се използват допълнителни методи на изследване.
Първо, данните, получени от палпация са недостатъчни поради неблагоприятни условия, анатомични малко опит или сходство между злокачествени и възпалително увреждане. На второ място, в панкреаса патология (кисти litiaz, gidropankreatozy и т. Д) играе важна роля virsungianov канал. Трябва да се отбележи, че за разлика от жлъчните пътища, отделителна канал на цялата панкреаса е паренхим жлеза-дебел, и затова е невъзможно да се изследва директно чрез визуална инспекция и палпация.
На допълнителни начини за проучвания, проведени по време на работа, ние ще разгледаме един пункция биопсия и virsungografiyu.
Пункцията на панкреаса. Този метод изследване може да се използва за различни цели: да се идентифицират и рентгенографско изследване на образуването на кистозна или virsuangianova тече ако Expanded Stone признаване, ако имаме впечатлението, че ние го усещам през parenhimu- биопсия. В последния случай, иглата (може би специална игла Vim-Silverman) се инжектира директно в паренхима (Къртлънд), или сигурността, през стената на дванадесетопръстника (на Едуардо и Figueros).
Биопсия. Биопсия - най-обективен начин да се получи състоянието на паренхима на данни, особено при диагностицирането на рак. Въпреки това, биопсия има някои недостатъци, които предизвикват критики и предпазлива нагласа към него от страна на много автори.
Един недостатък е опасността от образуване на фистули, кървене, остър панкреатит или хеморагични абсцеси. Освен Малет-Gui, който се намира на 600 биопсии докладвани без усложнения, авторите, използването на тази техника е споменато усложнения с различна честота и тежест.
В момента има регистрирани три случая на усложнения: две фистула, един от които е затворена една година след повторно намеса, и случай на остра хеморагична некротичен панкреатит с фатални последици.
Наблюдение 19 SP на пациента, възраст 62, е приет в болница хирургическа клиника "Funden" с клинични и радиологични симптоми на камъни в жлъчката и панкреатит.
 Имаше нужда от диференциална диагноза между хроничен панкреатит и рак, във връзка с които имаме парче тъкан за биопсия. В резултат на относително силно кървене трябва да се прибегне до хемостаза, като поставите два бода на капсулата.
В следоперативния период е била създадена, нормално-на третия ден от внезапен шок и анурия, а в G-ия ден след интервенцията пациентът е починал.
Аутопсията разкрива области на некроза и кръвоизлив в панкреаса и перипанкреатична мастната тъкан, мезентериална мастната тъкан и се оставя перинефронна пространство. Хистопатологично изследване разкри панкреатична некроза зона vnutridolchatogo.
Друг недостатък е трудността на тълкуването парче приема за биопсия. Те са обяснени като морфологични характеристики (виж гл. "Проучването на дванадесетопръстника"), както и ограниченията на биопсия, хирургът, причинени от страх да увреди всеки кораб или канал.
Ако изброените по-горе следва, че биопсията на панкреаса не е без опасност, и не дава увереност в диагнозата на това все още не може да се откаже, особено в случаите, когато вида на увреждане е характерно за рак, който е използваем. Ето защо, необходимостта от биопсия трябва да бъде решен в светлината на тези данни. По отношение на естеството на увреждане на главния и убедителни указание за панкреатична биопсия е един тумор на главата или опашката.
Трябва да внимават за вземане на твърде дълбоко нарязани, особено в области, където, според хирургична анатомия, минава virsungianov канал - за да се избегнат наранявания. В този смисъл, ние си спомняме, че в район, разположен от дясната граница и в средата на трето място, в непосредствена близост до черепната ръб на панкреаса канал virsungianov, която се намира в непосредствена близост до вентралната повърхност. След като парче тъкан със скалпел (или игла биопсия Vim-Silverman) се нуждаят от внимателни, произтичащи ушити дефект, региона за източване и възлага antienzimy след операцията.
За увреждане, локализиран в опашката, особено ако те са дифузно и има съмнение за островче тумор (най-често се намира тук), някои хирурзите предпочитат ekzerez-биопсия от панкреатектомия опашка жлеза, и рискът е не по-голямо, отколкото при класическата фрагментирана биопсия. По този начин ние бяхме в състояние да диагностицират синдром на Zollinger-Ellissona- но в другите два случая на биопсия резултатите са отрицателни и формира дълга фистули, въпреки че надолу канал virsungografii сфинктер на Оди е свободен. Ето защо, ние сме станали по-сдържан по отношение на ekzerezu биопсия и прибягват до този метод, само когато има съмнение за наличие на тумор.
По наше мнение, проблемът с указанията за биопсия остава отворен.
Панкреатография (virsungografiya). Рентгеново изследване virsungianova поток започва да се прилага по-късно от работния холангиография. Този метод за първи път е предложена преди 20 години и Дубиле Mulholand докато Leger. Въпреки това, повечето хирурзи все още малко опит в прилагането на този метод, както и становища по отношение на показания, техника и диагностична стойност все още е спорна.
Първоначално са търсили хирурзите да се постигне разлика virsungianova канал холангиография когато се извършват по време на работа чрез индуциране на спазъм на сфинктера на Оди, който се инжектира през дванадесетопръстника тръба морфина или десет нормален разтвор на натриев хидрат на. Непълна картина на снимките и риска от панкреатит, причинени много хирурзи да се откаже от този метод, въпреки че някои от тях продължават да го използват.
Обикновено, контрастно средство се въвежда директно в virsungianov канал. След duodeno-панкреаса мобилизация и duodenotomii намери папила и впръсква в канала virsungianov тънък катетър. Leger не счита, че е необходимо или сфинктеротомия, който се препоръчва от някои автори, без стимулиране от секретиновите панкреаса активност, за да се определи местоположението на папилата. След преминаване през катетъра няколко капки от панкреатичен сок (ясно като роса) се прибавя 2-3 мл йодид вещество, което впоследствие трябва да бъдат евакуирани и промива внимателно с физиологичен разтвор или канал новокаин разтвор (йодид съединение остава в virsungianovom канал може да има вреден ефект рефлексогенни и да причини панкреаса реакция).

Фиг. 10. надолу virsungografiya в хроничен панкреатит. Ясно показва разширението на краен сегмент virsungianova канал.

Техниката на "възходящ" панкреато разкритикува Малет-Гай, който го нарече не физиологично и рисковано. По-задоволителен в това отношение е низходящ панкреатография - катетеризация поток откриваем в резултат на разреза на опашен край на простатата или чрез пункция chresparenhimatoznoy virsungianova канал на нивото на провлака, което е възможно, ако удължения канал (Leger, Brehaut, Acebal, ВЕЦ-Mercadier).
На изображенията, получени с помощта на един от тези техники признае обща отделителна тръба (90% virsungianov канал) и понякога допълнителен канал (Фиг. 10). Понякога това може да се определи и редица второстепенни канали.
Стойността на панкреаса проучване панкреатография оценява по различен начин. Ако разследването на заболявания virsungianova канал и виме (litiaz, стенози) могат да се получат точни данни, че е трудно да се определи до каква степен този метод помага да се установи диагнозата на болестите паренхим. Според Leger (1956) в хроничен панкреатит са характерни рентгенови признаци: няколко места в снимките, твърдата канал неправилна стеноза на провлака. Други автори са на мнение, че virsungografiya предотвратява симптомите на панкреатични заболявания (Pollack, 1958- Vosschulte, 1963).
Що се отнася до недостатъците на метода, първото място е рискът от остър панкреатит в резултат на действието на ензими на място след прилагане на контрастно средство в virsungianov канал. Този механизъм не е доказано със сигурност. Както и да е усложнения могат да бъдат избегнати, ако обикновено прилагането на правилна техника и профилактичен antienzimov. На 22 панкреато не сме имали никакви усложнения.