Trudnovyyavlyaemye кървене от горния храносмилателен тракт - хирургически изследване на коремната кухина

Б. причина за кървене е трудно да се открие

В този случай, необходимостта да се проведе задълбочено, методичен и пълно изследване на всички вътрешни органи, които могат да бъдат източник на кървене, признават и да се определи въз основа на теоретичния характер на щетите от данни.
Позовавайки се отново общите причини за кървене от горния храносмилателен тракт, трябва да се подчертае, че доста често кървене язви малки могат да избягат от изследването на повърхността, по-специално като склерозиращи реакция на съединителната тъкан, които разпознават лесно, обикновено отсъства.
За откриване на кървене язви трябва внимателно да се изследва основно стени на зоната на контакт с големите съдове: малка кривина (coronaria) duodenopankreatichesky ъгъл (гастро-дуоденална артерия), контролиран достъп (пилора артерия). Дори ако появата на нормална стомаха, устойчиви палпация може да се установи промяна в плътността на стената, съответстваща на язвата. Ако все още има съмнение, прибягват до диагностичен гастротомия.
Същите тези опасения са с атипични форми на портална хипертония, или първичен локализиран трудно да бъдат разпознати. Черният дроб може да има форма близка до нормално и predpechenochnogo понякога е трудно да се открие препятствието (виж гл. XII «Инспекция далака", стр. 221). Дори splenoportography резултати не могат да бъдат показателни в някои случаи без портална хипертония. Понякога нашето внимание само дилатация мезентериална вена.
В нашата практика, срещнахме един случай на кървене с фатален изход в резултат на разкъсване на разширени вени на дванадесетопръстника в локализиран портална хипертония, причинена от рак на панкреаса, който е бил открит само по време на аутопсия.
В такива случаи, когато няма видими признаци на портална хипертония, диагностичен гастротомия използва, за да се потвърди диагнозата чрез признаване разширени вени. Те трябва да се огледа внимателно в долната част на лигавицата на стомаха, на кардия и коремна хранопровода (което е трудно да се изследва чрез палпация или преместване освен ръбове на отвора на кардия). Разширените вени са особено трудни за откриване при пациенти, изтеглени от състояние на шок след тежко кървене, тъй като те се срина. За идентифициране вена е необходимо да се извърши ги притискате при сливането на хранопровода в стомаха. Това може да бъде постигнато чрез въвеждане на gastrotomicheskoe тампонната проходен отвор в хранопровода или сонда Faucher, анестезиологът въвежда в хранопровода.
Друга трудност се крие във факта, че кървенето от стомаха в портална хипертония не винаги е причинена от разширени вени. Те понякога се нарича разсеяна или локализиран кръвоизлив на лигавицата че Th. Firica нарича "хеморагичен стомаха", за разлика до кръвотечение гастрит (възпаление, включващи фактор).
В същия дух, то трябва да се припомни, трудността за идентифициране на причините за кървене, когато открием, цироза, комбиниран с язва. Комбинацията от тези две условия се среща в около 1% от случаите. Тук възниква въпросът кой от заболяването трябва да действаме, за да се осигури хемостаза. Ние ще се ръководи по този въпрос най-вече splenomanometrii данни (Марион) и диагностична гастротомия.

При липса на увреждания, които показват наличието на БКП язви или портална хипертония, че е необходимо да продължи да търси други причини, извън стомаха и дванадесетопръстника.
Тънките черва е необходимо да се разгледа от поредицата, с повишено внимание, тъй като унищожаването на тялото може да предизвика кървене по-често, отколкото се смяташе досега. Изследването прави трудно е, че в лумена на кръвта е почти винаги там, ние се придвижат от стомаха и дванадесетопръстника.
Черен дроб и жлъчните пътища. В литературата от последните години са по-многобройни случаи на кървене от горния храносмилателен тракт, причинени от заболявания като litiaz, тумор и черния дроб и увреждане на жлъчните пътища. Понякога те са лесни за разпознаване, поради характерната форма: на жлъчния мехур и choledoch разширява Цианотичните съдържа кръвни съсиреци. Но, ако се премине Vater зърното, по-малко признаци ясни и за потвърждаване на диагнозата изисква диагностична пункция на жлъчния мехур.
Панкреас. Малет-Гай, Leger и Якоб отдавна се обърне внимание на факта, че в остър панкреатит, litiaze или тумори на панкреаса често наблюдаваните кървене. Възможна кървене от стомаха или дванадесетопръстника, панкреас при Отхвърляне като формата на меки тумори с различен размер, едва разпознаваем (лигавица се покрива, е нормална форма).
Perivistserity. Firica счита, че на черния дроб perivistserit порта област може да доведе до кървене от горния храносмилателен тракт.
Хиатална S. Сред признаците на хиатална херния трябва да говорим за кървене от стомаха, които са толкова важни, че те се прибягва до спешна намеса. В случай на признаване на херния винаги трябва да сте сигурни дали това е единствената причина, или все още има язва или пептична езофагит.
Всички тези лезии може да бъде причина за кървене от горния храносмилателен тракт. Въпреки това, чрез определяне на тяхната роля трябва да се подхожда много внимателно, след като в резултат на внимателно изследване, включително, ако е необходимо, и диагностика гастротомия елиминира по-важно поражение. Във всеки случай, те не могат да се разглеждат като официално обяснение или оправдание за липсата на индикации за операция, чиято ефективност е под въпрос.
Специални проблеми възникват във връзка с кървене, възникнало след гастректомия. Изследване трудно, особено ако възстановяването на стомашно-чревния тракт се извършва чрез Reichel - Поля, тъй gastrojejunostomy затворен poperechnoobodochnoy черво. Ако настъпи кървене скоро след операцията, трябва първо да се провери shvov- линия за това най-добре е да се прибегне до диагностика гастротомия за поклонение на разстояние 2-3 см от шева. Въпреки това, трябва да се помни, че кървене може да бъде причинено от останалите заболяване неразпознати в първия етап (виж наблюдение 32.) - ако кървене (настъпи по-късно, той може да бъде причинено от новия заболяване (виж Таблица 2) ...

Причини за възникване на хеморагични усложнения след резекция на стомашно-чревната

Ако не намери щети, които биха могли да се определи причината за кървене в десния външен проучването, единственият начин е диагностичен гастротомия (виж гл. VII).
На първо място, е необходимо да се осигури добра видимост, евакуирани кръвни съсиреци и кръв чрез Faucher сонда анестезиолог прилага чрез внимателно аспириране (не предизвиква кървене на лигавицата) и промиване с топъл физиологичен разтвор. След това се уверете, че се появи кървене от стомаха. За тази цел, ние трябва да се изключи предположението, че кръвта може да премине от хранопровода или дванадесетопръстника. Ние obkladyvayut компресирате Faucher сонда регион, който след това постепенно премахва анестезиолог в кардията и долната част на хранопровода. Тази техника ни помага да се идентифицират понякога разширени вени срина кардията и разширяване на зениците, или да спре кървенето, което улеснява разглеждането. За да се изключи предположението на потока на кръв от дванадесетопръстника, трябва да бъде проверен дупка портиер.
Сега ние трябва да разберете причината кървене при гастрит с. На първо място е необходимо да се разглежда лигавицата obolochku- ако е нормално или бледо, може да се предположи, че източникът на кървене е ограничен увреждане (язви) - Ако възпалената лигавица или дифузни петна, това говори ясно malosimptomno портална хипертония (но не може да се изключи напълно и хеморагичен гастрит ). Поради това е необходимо да се идентифицират с помощта на горните методи варикозни вени.

Ако не се засича всички язви или разширени вени, е да се търсят други, по-редки лезии: хеморагичен гастрит, прост разязвяване, синдром Mallory - Weiss, токсични лекарства или язва на стомаха, angiomu.
Има две форми на хеморагичен гастрит: персистираща макроскопска увреждане и капилярна форма. Първият се характеризира с хипертрофия гънки, повърхностни ерозии и язви на лигавицата. Второ, определя главно вазомоторни нарушения, които са локализирани обикновено в портиерката преддверието е много нестабилна. По време на изследването, особено ако ние работим с пациента, който не е бил в състояние да се оттегли напълно от състоянието на удар или ако кървенето е спряло, лигавицата може да е нормална. Поради това, в някои случаи, биопсия на лигавицата изяснява диагнозата. Между другото, преходно естество на щети хеморагичен е основа за дълго време оспорва показанията на "сляпа гастректомия".
Exulceratio симплекс (Dieulafoy) или хеморагичен ерозия е преходен етап между хеморагичен гастрит и хроничен тип язва Cruveilhier. Увреждане е нишата (малък обем, повърхността, с еластични ръбове, заобиколени от лигавицата на нормалната форма, обикновено локализирани в subcardial област. В центъра на видимата съд кървене. Разязвяване не се простира извън мускул лигавица Микроскопско изследване.
Пропуски лигавица при синдром на Mallory - Weiss причинени позиви за повръщане при условия, при кардията не отвориха едновременно. Броят на "празнини" е различна (от 1 до 6) - те са повърхностни, са разположени надлъжно на лигавицата yukstakardialnoy част на стомаха или долната част на хранопровода. Тази локализация изисква внимателно проучване на сърдечната региона чрез широк гастротомия.
Обикновено ангиом стомаха прилича на малка киста или заплетен разширителен съд лилав или синкав цвят. Тя може да бъде самотен или многократно.
Напоследък в литературата са доста чести случаи на хеморагични лезии, язви, или дори перфорация на стомаха в резултат на интензивни и дългосрочно лечение с аспирин, или кортизон butazolidinom. Лезиите са полиморфна характер (например в хеморагичен гастрит или язва), локализирани главно в по-голямата кривина (Levrat) - с тенденция за ерозия и кървене поради лошото отговор на съединителната тъкан. В тези случаи често се направи резекция на стомаха, за да се изключи.