Допълнителни методи за проверка по време на операцията - хирургична коремна изпит

Видео: Робот "Винчи" Топ Ичилов, Израел

глава IV
Допълнителни методи на изследване по време на операция

За хирургично изследване на коремната кухина, които използваме предимно за инспекция и палпация.
Окото и ръката, за да се натрупа опит чрез практика и здравия разум, има най-ценните инструменти за откриване на заболяването - достъпни за нас по всяко време средствата, независимо от качеството на материала оборудване.
Въпреки това, ние трябва да признаем, че понякога нашите сетива не могат да ни информират в достатъчна степен, тъй като възприемането и наличността (от порядъка на анатомичните причини) ограничени. Към това се добавя, че е важно, че ние отдават на момента функционални разстройства, като например жлъчния diskineziyam- да идентифицира тези нарушения са били изчерпателни методи на изследване през последните години. От това следва, че с изключение на инспекция и палпация, хирургът ще трябва понякога да се прибегне до допълнителни методи на изследване.
Но прилагането на последната не е без някои неудобства. Това удължаване на срока на действието, нуждата от често сложни и скъпи apparatury- риск от неправилно тълкуване, неизбежното за нови методи при прилагането на които ние не разполагат с достатъчно опит като цяло. Следователно, те трябва да се използва само, когато е необходимо, и резултатите трябва да бъдат включени в обхвата на клиничните данни и класически проучването.
Без да навлизаме в подробно описание на допълнителни методи на изследване по време на операция, ние се ограничаваме да разглеждате най-често използваните методи и ще се стреми да анализира доказателствата, както и възможността за тяхното практическо значение.

А биопсия

За да се изясни същността на биопсия заболяване е най-обективен начин. Обикновено диагнозата, поставена по време на работа въз основа на проверка и палпация, проверени от изрязана част биопсия. Такъв метод е добре известно.
Въпреки това, ние бихме искали да подчертаем, че е желателно да се изследва под микроскоп всяка отрязана част, дори и най-обикновен приложението. Чрез този метод, ние въведохме няколко пъти, за да се определи случая на рак на жлъчния мехур, стомаха, апендикса или в среда, където микроскопско изследване не намери един-единствен аспект, който може да ни каже тази диагноза.
Ние настояваме също така и върху значението на опазването на парчета и продукти. Тяхното повторно проучване ни помага понякога да разберат характеристиките на следоперативния период, на пръв поглед парадоксално, и - дори и след няколко години - на точна диагноза, в допълнение, те могат да станат необходими чрез намесата на съдебната медицина.
И накрая, ние вярваме, че би било желателно да се разшири показанията за биопсия и да се отиде отвъд очевидно болния орган, относно които е извършена операцията, допълвайки по този начин да допринесе лапаротомия в диагностика. В момента все още е трудно да се изясни индикациите и границите на този метод. Но сега можем да дадем няколко примера, които говорят в негова полза, например, диагностичната стойност на чернодробна биопсия по време на операция за язва или холецистит. В светлината на тази информация, чернодробна биопсия е показана когато клинични и лабораторни данни или вида на тялото ни кара да приемем, че той е поразен.
Във всеки случай, резервирания отношението на някои лекари в предоперативна чернодробна биопсия е необяснимо, ако вземем предвид колко често се обръщат към терапевти и гастроентеролози трансабдоминален биопсия. Над 300 чернодробна биопсия по време на операция ни показаха, че този метод не е рискът, ако използвате правилната техника, разбира се, освен в случаите на жлъчен застой.

Ако от тази гледна точка, като конвенционален биопсия е необходимо и полезно, от гледна точка на скоростта на получаване на обективни критерии, които могат да насочват тактиката оперативните на този метод страда от липсата на забавяне на отговор. Затова класическата биопсията е достатъчно само когато имаме предоперативна биопсия или когато вредите има характерен външен вид, и микроскопско изследване на щетите, това няма значение за избора на тактика (когато радикална хирургия е ясно противопоказан).
По този начин, всеки път, когато трябва да се изясни веднага диагнозата остава несигурно след инспекция и палпация, произведени по време на работа, трябва да се прибягва до аварийно биопсия - истински атрибут на хирургически преглед.

Наблюдение 4. Пациент Г. Д., на 47 години, е приет в болница хирургическа клиника "I. К. Freeman "на тумора в правилната илиачна ямка, която се появява след апендектомия произведени преди 6 седмици в друг отдел.
По време на операцията, веднага след отварянето на коремната кухина разкри, че предполагаем диагноза: чуждо тяло (забравен тампон) - се оказа погрешно. В проучване на тумори на цекума е намерен. Когато незабавно биопсия разкрива злокачествен тумор. Патологът, прегледал лекарството, ни каза, че това е начинът, той мисли за метастазите на рака на панкреаса. Ние открихме, чрез палпация на нивото на опашката на размера на тумор на панкреаса на орех, залепен с големи съдове. В резултат на създаването на този факт ние изоставен колектомиите. След 2 месеца, аутопсията потвърдена диагноза: аденокарцином на панкреаса с метастази в цекума.
Ако сме пренебрегвани спешната биопсия и ако патологът не е натрапчив, ние ще произведе безполезен hemicolectomy.

За разлика от този случай води наблюдение, обяснява ясно какво може да бъдат последствията от грешка направена от лекар, който не е направил спешно биопсия.

Наблюдение на пациента 5. П. Н., на 67 години, работи в хирургичната клиника на болницата "COLA" на големия тумор на сляпото черво.
Макроскопски вид характеристика се появи лекар, и без да е необходимо спешно биопсия, направи десен hemicolectomy, заедно с тумора отстранен е спойка на сляпото черво линия на първата част от тънкото черво. От край до край анастомоза между илеума и дебелото черво, както и между йеюнума и част от тънкото черво. На 7-ия ден на повтаряща се операция за с генерализиран перитонит се дължи на част от тънкото черво на заваръчните различия. Хистопатологично сключване на отстранения тумор: лейомиома. Ако сме направили спешна биопсия, тя ще се разделят линия на първата част от тънкото черво на тумора и да се избегнат усложнения.

От горното следва, че всеки път, когато ние откриваме по лапаротомия тумора, диагнозата на което ние се съмняваме, че е необходимо системно да се прибегне до спешно биопсия.
До момента се стреми да се разшири индикациите за този ценен метод за скрининг на по-рационално използване на тактика в някои заболявания на жлъчния тракт, панкреаса или дебелото черво. Това ще бъде обсъдено в специална част на тази книга.

Въпреки тези качества, спешната биопсия има някои недостатъци. Недостатък на метода е, че тя трябва да даде бърз отговор, и следователно изисква прост процес за боядисване и бързо проучване на лекарството. Това често води до производството на фалшиви положителни и фалшиво отрицателни особено това води до грешни тактики.
Това предполага, особено важна роля, изпълнявана от знания и опит на патолога, както и необходимостта от по-нататъшно проучване с помощта на конвенционално хистопатологично метод.
Хирургът трябва, от своя страна, знае правилата, които трябва да се следват за успешна незабавно биопсия. На първо място, трябва да се вземат достатъчно голямо парче плат, обхващащ областта на съмнителни възможности и част от зоната, привидно здрави, за сравнение. "Тази граница трябва да е микроскопичен, поради причината, че той се счита за микроскоп» Rtihl (1960). На второ място, трябва да изберете най-подходящото място за вземане на парче тъкан:

1. Плътна тъкан или полу-плътности са много по-подходящ за незабавно биопсия от мека или некротична (некротични полипи омекотени ганглии).
2. Някои зони или органи, като например сфинктера на Оди или панкреаса, е по-трудно да се тълкува, тъй като границата между нормално и ненормално е под въпрос.
3. Доколкото е възможно трябва да се парче тъкан в района, където теоретично има по-добър шанс да се определи характерното щетите (с кистозна бъбречна биопсия трябва да се направи възможно най-близо до органа, когато ракът се появява chasche- случай на черния дроб, е необходимо да се постигне достатъчно дълго след коремна ръбове, което се случва често фиброзни процес не отразява реалното състояние на главния паренхимното).

Знаейки, и като се вземат предвид тези данни, хирургът да се повиши ефективността за незабавно биопсия. Във всеки случай, той ще бъде в състояние да обясни на себе си или съмнителни противоречиви резултати. И когато данните са спешно биопсия се явя пред него абсолютно неприемливо, ние трябва отново да вземе парче тъкан може да се ръководи от указанията на патолог, с които той трябва да работят в тясно сътрудничество.
В нашата практика, ние не е имал време да се повтаря биопсия на много места, за да получите точна отговор.
Преди да завърша тази глава, бих искал да обърна внимание на някои от най-тактически и организационни въпроси, свързани с микроскопски и макроскопски разглеждането на изрязани парчета.
Ще подчертая, че е задължение на хирурга (или един от неговите помощници) -issledovat и нарязани всеки отдалечен подготовка преди да го изпрати в лабораторията на патоанатомия. По този начин, ние понякога имат възможност да получат допълнителна важна информация и можете да изберете един от регионите с най-характерните поражения за биопсия. Резултатите от прясно нарязани видим с просто око изследването ще бъдат прехвърлени към патологът, който, очевидно, трябва да се консултират и да осъществяват пряка връзка. Ако посредници, които отговарят за транспорт, рязане или съхранение на наркотици във формалин, или не са достатъчно запознати неопитни, тя може да доведе до някои погрешни или неадекватни изводи.

Б. рентгеново изследване

По-големи условия за сигурност и лесен достъп, която е на разположение на лапаротомия, дават повод на хирурзи да провеждат допълнителни клинични изпитвания по време на операцията.
Преносими рентгенови машини (наскоро тази разширена настройка телевизионен запис), както и удобството на съвременния анестезия, допринесли за тази тенденция.
Прилагането на тези правила холангиография, ангиография или венография повдига един основен проблем: ако предпочита да се проведат тези изследвания по време на работа?
Отговорът не е ясна и е частично предвидено в главата за допълнителни клинични прегледи. Окончателната формулировка то е свързано с необходимостта да се вземат предвид много фактори: материалното оборудване на всеки otdeleniya- синхронност работни логистика с operatsiey- задължително раздяла с рентгенолога отговорен за диагностициране, особено ако изследването направено преди интервенцията, може да попречи на операцията.
следва да бъдат оценявани Тези фактори в зависимост от конкретните обстоятелства на отделния случай и отдела за операция, ще каже днес за смисъла и показанията на някои от методите на рентгеново изследване по време на операция.

ангиография

Ангиография обикновено се прави преди операцията. Въпреки това, ангиография, която се проведе по време на операцията, играе значителна роля за изясняване на причината за кървене от храносмилателния тракт на неопределен произход, идентифицирането на някои тумори, където тя може да бъде относително надежден метод за изследване на съдове топография в операция на ректума, както и да се идентифицират травматичен hemobilia.

Видео: коремна палпация

Фиг. 2. Работна рентгенография на чернодробната артерия.
Ние имаме опит само с ангиография на черния дроб (фиг. 2), но техниката ни се стори доста времеемко, въпреки че ние сме се практикува този метод по време на `periarterial симпатектомия черния дроб. Ето защо, ние не мисля, че ангиография на черния дроб може да се превърне в стандартен метод на научните изследвания по време на операцията.

венография

Този метод се използва предимно в splenoportography формата извършва по време на операцията. условия подходящо оборудване (serialographic) и опит splenoportography по време на работа със сигурност може да даде по-ясна и по-пълна картина. Но когато ние нямаме seriography когато далака е малък и не разполагаме с достатъчно опит в провеждането на такова изследване, splenoportography извършва по време на операция, е по-малко успешна от гледна точка на диагностична информация, но това е в полза на по-голяма безопасност.

Фиг. 3. Методи за изследване портал система (за Burlui и Ratiu).
1- бъбречната kateterizatsiya- 2 - transparietalnaya пункция pecheni- 3 - Rex синус пункция под лапароскопска kontrolem- 4 - ileoportografiya (Hunt) - 5 - набодат Виена хемороидно 6 - пункция париетална veny- 7 - transumbilikalnaya portomanometriya и portografiya- 8 - splenoportography и manometriya- 9 - пробиване на хранопровода варици под ендоскопски контрол.

По отношение на показанията и диагностична стойност на този метод, те са изложени в глава II.
В момента на високите очаквания на omfaloportografiyu- този метод, разработен Carbalhaes, почти по същото време е бил приложен и рафинирани Bayly, Sorti и Burlui (1966), в процес на разработка, която съдържа информация за техниката, както и някои нови показания.
Този метод е сравнително проста и позволява не само рентгеново и проверка на налягането интрахепаталните портал система, но също така да се въведе наркотици.
Аферентните вена катетеризация опорак от Хънт (1965) и са единствените методи omfaloportografiya изследвания портална система при пациенти, които преди това са извършени спленектомия. Burlui и Ratiu (1963) са ги комбинира в един цялостен метод изпит (ileoportografiya и omfaloportografiya), чрез който може да се определи местоположението, размера и степента на запушване - моменти, които имат основно значение, за да изберете оперативно лечение на портална хипертония (фигура 3.).
Ние вярваме, че omfaloportografiya биха могли да допринесат за в бъдеще и да се определят тумори на черния дроб или травматичен hemobilia.