Други механизми, които допринасят за нарушение на атриовентрикуларен проводимост - сърдечна аритмия (4)

Докато държите нехомогенни електрическата активност и фрагментация път обикновено води до забавяне и задържане единица, други явления като едностранно стопанство, и сумиране на т.нар провеждане свръхестествени може да обясни на необичайни симптоми, наблюдавани при числата, представени по-долу.
По отношение на явленията от особен интерес, изброени по-горе представляват експериментални данни, получени в зайци изолиран сърцето (Фиг. 1,17). През периода AB на 4: 3, наблюдавана в средната част е предвидено време за запис на AV първоначално се увеличава от 190 до 210 мс, а след това отново намалява до 197 милисекунди. Тези данни са в противоречие с класическите признаци блокадата на тип I (Wenckebach период) и парадоксално намаление на AV-интервала (вместо по-нататъшно удължаване) може да се тълкува като свръхестествени стопанството на. При анализа на трансмембранен потенциал влакна N-област AV възел (N) първи импулсен цикъл от 4: 3 е нормалната форма на потенциала на действие, докато втората предсърдно импулс причинява назъбен потенциала на действие при значително намалена скорост деполяризация, което увеличава времето провеждане на N -региони в камерите (от 78 до 100 MS). Fiber действие потенциал N, свързани с третия предсърдно пулса води до заглади нула фаза, въпреки че процентът деполяризация не е много по-голяма и по време на камерите, за да отново съкратен до 85 милисекунди. Последният (четвърта) предсърдно импулс причинява само частична деполяризация влакна N не се извършва и вентрикулите. Тези данни могат да се обясни с нашата концепция на неравномерно следва: Значително неравности intrasite на втория намаляване причинява понижена ефективност на възбуждане вълна, като по този начин забавя N-нисш стопанство област. За разлика от трета намаляване в резултат на по-хомогенна възбуждане отпред в AV възлова точка, и по-голяма ефективност като стимулиращи резултати фактор за по-успешен под-провеждане възел. Следователно, леки колебания проводимост в AV връзка може да предизвика свръхестествени провеждане този вид [9, 32, 33], въпреки че причините за тези колебания не е лесно да се определи.

Фиг. 1.17. Експериментална регистрация на така наречените свръхестествени (символите са същите, както и в предишните фигури).

Някои от аномални явления, възникващи от промени в основните детерминанти на проводимост (вж. Списъкът на фактори в началото на тази глава), заслужават по-кратък коментар. Първо, понятието "decremental поведение" може да се определи. като постепенно намаляване на каталитична ефективност и амплитуда отговор по пътя на импулса на анатомично хомогенни но функционално потиснати тъкани [38,40]. От горната дискусия, не е трудно да се разбере, че това е по-лесно провеждане decremental възникне в N-област AV възлова точка, където потенциали за действие открити малки пред стръмността и амплитуда намаляване дори при физиологични условия [45, 57]. Вярно е, че последователните промени в действие потенциални характеристики в пътя на предсърдни влакна до т.нар AN-областта, и след това N-област AV възлова точка може очевидно отговарят decremental провеждане без депресия проводимост (вж. Фиг. 1.6). Въпреки това, промените тук са склонни да се определя хетерогенност на анатомични структури и свързаните с тях различия в тяхната мембрана harakteristik- следователно те не могат да бъдат считани за извършване на decremental.
Вторият аномално поведение, което ние наричаме "не са единни по дирижиране" [8,34], се обяснява по следния начин: когато decremental проведе във всяка част на проводящ път се развива равномерно, вълна пред възбуждане става много здрав. Средната ефективността на стимулиране с намалена в сравнение с тази за гладка предна възбуждане и синхронен деполяризация на съседните влакна (сравни фиг. 1.4). В резултат на проводимостта допълнително дъвчене, което води до забавяне на една, или нарушение от него [62]. Лесно е да се разбере каква част на проводимия тъканта, където влакната се простират успоредно и в близък контакт един с друг, на неравномерно вероятност намалява. Обратно, ако фините влакна са разположени сравнително фрагментирани или имат разклоняване и анастомози, образуващи комплекс мрежа като в AV възлова точка, фрагментация фронта на вълната се случва много по-лесно.
Някои експериментални наблюдения подкрепят тази концепция включват сливане на две импулси в AV възлова точка, която се проявява с повишена амплитуда и уби курс на потенциал на действие [44]. Също така е показано, че когато дължината на вълната на възбуждане, което води до две различни области на дясното предсърдие, проникне възел тъкан AV почти едновременно, или извършва чрез сглобяването се ускорява или извършва доста добре, докато пристигането на само един фронта на вълната или две твърде асинхронно следната вълни произвежда по-голямо забавяне или блокиране на възел (фиг. 1.18) [9, 32, 23]. По този начин, не са единни държите в тази тъкан е от особено значение. Следва също така да се каже, че методът на проникване импулси в AV възлова точка е много важно да се определи сложността или, напротив, лекотата на intrasite [9, 32, 34]. Когато нехомогенността на значително увеличен, може да настъпи смущение на импулси за насърчаване на половината от AV възлова точка, докато в другата половина се извършва въпреки забавено, но успешното прилагане [34] -. "Функционален надлъжната дисоциация" явление, наречено Такова надлъжната дисоциация Смята се, могат да се появят в други тъкани на сърцето, включително снопа от Си и нейните клонове. Въпреки нехомогенни дирижиране разглежда като паралелно версия на депресия проводимост (TD), и decremental стопанство-си производство версия (в надлъжна посока) [9, 33, 34].
Понятието двойна AV възлова път се поддържа от редица изследователи въз основа на експерименталните данни [19] и клинични наблюдения електрофизиологични [69], накратко е описано по-рано. Това понятие включва две възел пътеки в тъканта - един по-висок процент на, но с по-дълъг срок на огнеупорност, а другата - на по-ниска скорост, но с по-къс рефрактерен период. Поради това, в началото предсърдно екстрасистоли може да бъде блокиран за бърз път поради своята голяма огнеупорност и се провежда на вентрикулите на бавен път със значително повишен провеждане време [69]. При подходящи условия бавен антероградни позволява успешното поведение ретрограден предсърдно стопанство в бавен начин, като се започне реципрочна тахикардия AV връзка. Такива двойни пътеки са в състояние да играе по-важна роля в появата на тахиаритмии, а не в развитието на AV блок. Въпреки това, по-скорошни изследвания linuma и сътр. [44] показва, че двойни пътеки AV възлова точка може просто да отразява наличието на два предсърдни входа за AV възлова точка (границата на билото и междупредсърдната преграда). В действителност, както е показано, блокиране предсърдно възбуждане вълна в един от двата входа на възбуждане започва циркулация включваща AV-възела и okolouzlovoy областта. Възможно е също така, че ако такъв механизъм асинхронен активиране на двата входа на може да доведе до потискане на AV възлова поведение, както е показано на фиг. 1.18.

Фиг. 1.18. Експериментална запис, илюстрираща възможна роля сумиране на възбуждане вълни в успешното AB-провеждането през AV блок степен II в изолирания заек сърцето.
Горе: предсърдно (Р) и вентрикуларна (F) elektrogrammy- АВ1 и АВ2 - регистрация мембранни потенциали на двете нишки, подредени в N-област AB АВ2 uzla- потенциали записани с обратна полярност. Електрическо стимулиране на дясното предсърдие се извършва при постоянна честота. Долу: схематично представяне на площ AV на съединението (COP коронарна задължително AVC - атриовентрикуларен анулус fibrosus). На диаграмата на стълба (средна част на фигурата) показва последователността на активиране. Въпреки влакна АВ1 и АВ2 са близо един до друг и почти паралелно на посоката на тяхното деполяризация настъпва асинхронно. След четири части с AV отговор 2: 1 последователно провежда два предсърдно импулс, втората пулса по време на наблюдаваното намаление в действие потенциални амплитудите на двата влакната и увеличение на AV интервал. Следващата (седми) предсърдно импулс причинява потенциал амплитудата АВ2 действие влакна близо до предишната. Въпреки това, в АВ1 фибри наблюдава само местна реакция (стрелка надолу) и възбуждането не достига камерите. Напротив, на следващия (осма) импулс причинява потенциали в АВ1 фибри и АВ2 на фибри - само местна реакция (стрелката). Провеждане на камерите е блокиран отново. Накрая, девето импулс е придружен от нормални потенциали на действие и в двете влакната и успешно активира вентрикулите. По този начин, на успешното размножаване на възбуждане, когато депресиран провеждане очевидно евентуално обобщи ако две (или повече) очевидно не зависи от възбуждане отпред.

Фиг. 1.19. AV блокада висока степен (тип В) с ретроградна еднопосочен провеждането на предсърдията.

Фиг. 1.20. Експериментална запис показва еднопосочен ретроградна участие в изолирани перфузирани сърца зайци (виж символи. В заглавието на фиг. 1.18).

Примери за еднопосочен са показани на Фиг. 1.19 и 1.20. Фиг. 1.19 AV блок лесно се определя от висока степен на редовен възникване на камерни комплекси при честота от 37 удара / мин без ясна връзка с предишните зъби Р. Отвличането AVF, например, първият четири вълна P последвано от постоянен интервал P-P при честота от 70 удара / мин. Петият P-вълна настъпва рано и се смята за преждевременно предсърдно свиване, което също не може да се свържа с камерите. Така ортограден (или AB), носещи винаги блокирани. От друга страна, повече от половината от камерни комплекси директно придружено обърнати вълни P (Намаляване 1 и 2 на терена II) - намаляване на 1, 2 и 4 в олово съкращения Ш 3 и 4 на терена AVP, което ясно се рестартира синусов ритъм и да причини феномен на цикъла на връщане. Следователно, може да се диагностицира по време на ретроградния предсърдно възбуждане (VA) или едностранно холдинг AB-провеждане. Един внимателен анализ на времевите интервали между комплексите QRS и зъби P показва, че камерни комплекси, вследствие на относително кратки интервали P-R (Последното не отразяват времето на AV, защото P-вълни не се провежда, за да вентрикули) не са придружени от ретроградна поведение. По-точно, ретроградна проведе в атриума, както изглежда, е възможно, когато комплекс QRS Това се осъществява чрез най-малко 0.38 секунди след очакваното проникването на блокираните синусите импулси в системата за AV проводимост. Това показва, че в края на период на отражение се дължи на скрит Orthogradic провеждане ретроградни импулси може успешно да премине ортограден място единица и да стигнат до предсърдията.
Третият импулс на терена III на фиг. 1.19 не е придружена от ретроградна P вълна, въпреки че периодът от време от предишния синусов P-вълна е доста голям. Този израз може да се дължи на сблъсък на следващия импулс в ретроградна тъкан AV връзки ортоградна екстрасистолична предсърдно импулс, който настъпва едновременно с появата на необичайни комплекс QRS. Следните съображения потвърждават това тълкуване: 1) интервалът между третия комплекс QRSи вълна предходната P (0.44) е почти идентичен с интервал съединител преждевременно предсърдно свиване, наблюдавано върху други фрагменти на запис (0,44-0,46 в) - 2) се предполага, че извънматочна P вълна насложен върху този комплекс QRS, интервалът между Р вълната и данните от следващата синус Р-вълна е приблизително 1, 04 S, която съответства на продължителността на други повтарящи се цикли след ретроградна Р-вълни.
Може да възникне въпросът: какъв е електрофизиологично механизъм е отговорен за едностранното поведение? Някои изследователи отричат ​​възможността за ретроградна чрез ортограден единица площ, като се предполага, че механичното действие на вентрикуларна свиване някак насърчава верига генериране на импулси в влакната на блок AV връзка разположен над пространството [59,60]. Според друга теория, при разпределянето на electrotonically ретрограден импулс "скача" блок домейн и активира предсърдно [61]. Ние вярваме обаче, че най-вероятното обяснение е разлика в степента на decremental в права и обратна посока [32, 33, 62]. Фиг. 1.20 показва експериментален едностранно регистрацията на тъкан AV връзки [62], което е почти подобна на клинично запис, показан на фиг. 1.19.
Фиг. 1.20 действие на влакно на потенциали AN-област (АВ1) и NH-област (АВ2) са показани заедно с предсърдно (II) и вентрикуларна (F) електрокардиограми. Артефакти стимули за електрокардиограми показват ясно, че атриума и камерите са стимулирани с различни честоти. Потенциали на действие АВ1 влакна освен потенциали 2, 7, 9 и 14, винаги след активирането на предсърдията, но те причиняват само частична деполяризация АВ2 влакна и не може да активира вентрикулите. По този начин, там се появява висока степен на запушване в посока напред. В контраст, вентрикуларни импулси са винаги напълно деполяризират АВ2 влакна в NH. При действие на потенциал АВ2 става веднага след деполяризация влакна АВ1 поради предсърдно възбуждане (вентрикуларни импулси с номера 2 и 5), той причинява локална реакция в АВ1 и ретроградна притежава повече случи. Това предполага, че успеха или неуспеха на ретроградна активиране на влакното зависи от възбудимостта на АВ1 (или огнеупорен) чл. А по-късно в сравнение с предходните деполяризация влакна АВ1 потенциали вид АВ2 действие (импулси 1, 3, 4 и 6) се придружават от появата на потенциала на действие в АВ1, които, въпреки че показва бавно натрупване, успешно проведени атриуми, ги причинява възбуждане (атриални импулси 2, 7 и 14). Ако импулс влиза в ретроградна предсърдно при рефрактерен период (импулс номер 9), е вероятно да бъде блокиран между АВ1 влакна и местоположението на предсърдно електрод запис. Следователно, данните могат да служат като пример за едностранно в N-домен на AV възлова точка. Много е вероятно, че в такива случаи на клинично AV блок високо [63, 64], в която вентрикуларна темпото се придружава от извършване ретроградна 1: 1, поради подобни механизми.

Фиг. 1.21. Успешно AB-провеждане на предсърдно импулс се появява само след изхвърлянето на вторичния пейсмейкъра в даден момент. Той е считан за един от видовете на т.нар свръхестествена.

От друга страна, редица клинични явления, наречена "свръхестествена AB-холдинг" (фиг. 1.21 и 1.22) [15,65-68], е противоречива нагласа, докато пълни техните отрицания някои изследователи. Въпреки, че се очертават няколко варианта на свръхестествена AB, тук ще се спрем само част от този сложен проблем. На първо място, следва да се отбележи, че този термин се използва в случаите, когато на фона на депресирани проводимост се наблюдава неочаквано подобрение на (или AB-Провеждането или извършване на всяка друга част на миокарда). Например, успешното провеждане, когато се очаква да наруши или държи сравнително бързо, когато е по-вероятно забавянето се нарича "свръхестествена", въпреки че това се посочва в условията, не представляват ограничение е надвишено. Възможни случаи на свръхестествена обсъдени по-долу.
Друг вид свръхестествена показано на фиг. 1.21. Както в стандартно отвеждане II и на терена AVF наблюдавани явления на идентични, ние считаме само отвличането AVF (със съответната диаграма). назъбен парапет P настъпи редовно с честота от 140 удара / мин, което показва, че синусова тахикардия явление като основният механизъм. Камерни комплекси възникват neregulyarno- отбелязани две различни форми QRS. Тези, които имат характеристиките на широк RS, винаги се случи в края на дълга пауза (1,5) и без никаква ясна времева връзка с предишни зъби Р. Следователно, тези въздействия могат ритъма на камерни или AV съединения, дължащи AV блокада висока степен. От друга страна, на импулси 2 и 5 нормални комплекси QRS тип R следвайте зъбите Рс интервал от 0.18 секунди. Точните същите симптоми се наблюдават на терена II- това подсказва, че тези комплекси QRS причинени от разпространението на предсърдни импулси. Впоследствие, беше отбелязано, че миналата синусите P-вълни винаги намират време постоянна връзка с предишната QRS избягат ритъм. В действителност, P-вълни, проведени на камерите само когато станаха веднага след зъб T. За да обясни тези наблюдения се предполага, както следва: скрито проникване ретроградни импулси от източник на вторични автоматизъм в AV връзка по някакъв начин подобрява холдинга в посока напред.

Фиг. 1.22. Експериментални данни показват, редуването на дълги и къси интервали на AV, когато AV отговор 1: 1.

Тъй като проводяща тъкан след проникване на импулси обикновено са огнеупорни и тяхното възстановяване възбудимост е трябвало да отнеме време, като подобрен проводимост веднага след предходната възбуждане се смята за един от свръхестествена.
Използвайки техники микроелектрода няколко изследователи обясняват това явление, както следва: скрита ортограден провеждане предсърдни импулси в AV възлова точка причинява неговото дълго рефрактерен период от тъкан, която не позволява провеждане на следващия импулс. Когато ретроградна импулс попада в тази област от време на време (първата провеждане ретроградна вентрикуларна импулс на диаграмата в долната част на фиг. 1.21), тя деполяризира плат AV възлова точка, а рано, предотвратяване на разпространението на втори предсърдно импулс. Такова рано деполяризация се придружава от по-рано прекратяване на рефрактерния период на мястото на блока, който позволява на третия импулс синус да премине в камерите [68,70]. Предложената въз основа на тази теория, обяснение може да бъде критикуван, обаче, не е единствено възможното.
За друго възможно обяснение за механизма на явлението участва концепцията на така наречените блок по време на фаза 4 [71]. Когато Gis-Purkinje система претърпява значителен диастолна деполяризация причинява намаляване на мембранния потенциал и проводимост депресия [72], разпространението на пулса на тази структура, то става по-трудно да край диастола, докато пулса идващи от потенциал край на действието когато потенциала на мембраната е най-високата стойност, могат да бъдат придружени от подобряване на. тъй комплекси QRS избяга ритъм на фиг. 1.21 дилатативна, което включва вторичен ритъм източник локализация (и следователно местоположение блокада) под клона на бифуркация сноп, втората теория, включващи концепцията на блока по време на фаза 4 на Gis-Purkinje система може да служи като алтернатива обяснение в този случай [73] , Друго обяснение е основана на предположението за съществуването на механизма на свръхестествена възбудимост, няма да се обсъжда тук в детайли, но също така е възможно да се [74].
И накрая, има един феномен, който традиционно се счита за един от видовете свръхестествена [75], но ние вярваме, че това не е така [33]. Това явление се състои в редовен интервал редуване стойност P-R по време на 1: 1. На експерименталната запис, показан на фиг. 1.22, има редуване на къси и дълги интервали от AB на фона на почти редовен синусов ритъм, което води до продължителност редуване на камерни цикли. За разлика от няколко примера се превключват P-R AV блокиране с 2: 1 (виж Фигура 1.12, 1.13 и 1.14 ..) на фиг. 1.22 всеки синус импулс се подава в камерите. Аргументите за определяне на вида на тук като свръхестествена ритъм: втори предсърдно импулс в горната част на Фиг. 1.22 (означена като Р) следва първите вентрикуларни контракции (R) с относително дълъг интервал (178 мсек), и неговото участие в камерите изисква повече време (124 -) - 87 = 211 мсек). От друга страна, третата предсърдно импулс се появява само след 135 мсек след втората вентрикуларна свиване (R), но се извършва за по-малко време (99 + 83 == 182 мсек), което е очевидно парадоксално тип електропроводим. С други думи, ако държите AV изисква 211 мс, когато е трябвало да се възстанови възбудимостта на атриовентрикуларен проводната система е по-добре, след като по-голям интервал R-F (Трудност на тази концепция ще бъде показано по-долу), провеждане на следващия импулс на по-малък възстановяване на системата за проводимост, след кратък интервал R-F Тя трябва да е свързано с по-нататъшно увеличаване на интервала F-R. Вследствие на това парадоксално намаление от време (до 182 милисекунди), могат да отговарят на критериите на свръхестествена. Въпреки това, внимателно проучване на придружаващия диаграмата (вж. Фиг. 1.22) ясно показва, че интервалът R-F Това не оказва влияние върху възстановяването на възбудимост на атриовентрикуларен проводната система. Всъщност, втората предсърдно пулса (P), тъй като третата част на AV възел със същия период равен на 346 милисекунди, но не и през 178 или 135 милисекунди. Ефект на тези интервали R-F трябва да бъдат взети под внимание само когато камерите да започнат да бъдат контролирани чрез ритъма на източника, независимо от предсърдно пейсмейкър (както е показано на фигура 1.21.) - ако камерна стимулация предизвиква само надкамерни импулси, стойността на тези интервали не е от значение. Въз основа на тези съображения, ние вярваме, че това явление не трябва да се приписва на свръхестествената поведение [32].
Сега възниква въпросът: какъв е механизмът на това явление. Що се отнася до обяснението му, ето го привлече вниманието на следните: мембранни потенциали АВ 1 влакната върху горната част на фиг. 1.22, се появява за да се покаже слаб диастолна деполяризация, докато потенциал AB2 на по-ниските части на записа разкрива ясно изразен prepotential когато по време на увеличението. Тези промени показват, че intrasite държи всеки втори предсърдно пулса става неравномерно и неравномерен загуба на ефективност на възбуждане вълна пред причинява инхибиране на проводимост. Освен това е възможно да се постулира съществуването на тъкан функционален AV дисоциация надлъжни съединения, когато една група от влакна се поддържа провеждане 1: 1, и от друга страна, в която всеки втори импулс блокиран [32]. Въпреки че тази последна механизъм може да наподобява т.нар двойно-про АВ система А шофиране [42, 44, 45], в която често се предполага, че има два анатомично разделят провеждане на пътеки за появата на това явление вероятно достатъчно функционален дуалността или нееднородност. Във всеки случай, когато държи intrasite забавя мембранен потенциал в основата на някои от влакната може да се намали поради деполяризация във фаза 4, който след това да доведе до забавяне на AV възлова точка по-долу [76], и повишаване на редуване на интервали P-R.
В крайна сметка, изглежда, за нас, дори и най-прост нарушение на принцип не може да се обясни с наличието на някоя от електрофизиологично механизъм. Определяне на местоположението на телефона и идентификация на патофизиологични механизми очевидно много важни, за да изберете клинични подходи. За окончателно изясняване на механизмите, които обясняват като комплекс явления атриовентрикуларен поведение може да изисква по-подробни експериментални изследвания [33].