Втората степен атриовентрикуларен блок с подобрени QRS комплекси - сърдечна аритмия (4)

AV блокада II степен комбинира с продължително интравентрикуларен провеждане (QRS 0,12 и), обикновено се появява от тип II Mobitts и има лоша прогноза от AV блок с нормални комплекси QRS. Поради това е важно, че характеристиките и принципите на диагностика на този тип блокада бяха напълно" разбира [6,7,9,32,33]. Типичен пример на AV блок II градуса (тип II) е показан на фиг. 1.7- наблюдава в олово аз успешно провеждане на шест последователни синусите импулси, при което седмия зъба P не са придружени от комплекс QRS (Провеждане 7: 6). В този случай, интервалът P-RТой остава постоянна преди и след кратка пауза. С други думи, отпаднали камерни комплекси не са предшествани от постепенно увеличаване на времето на атриовентрикуларен. Това е типично за класическата версия на AV блок II степен Mobitts тип II, която често се нарича просто "блокадата на тип II» [15-17,28,29]. На разглежда набор от електрокардиограми разширени и признаци на обсада остави пакета.

Фиг. 1.7. AV блокада втора степен тип II.

Наличието на интравентрикуларно нарушения на проводимостта (както е посочено от разширяването на камерни комплекси QRS) Това показва, блокада импулси под бифуркация Неговата пакет.
Понякога такава AB блок тип II могат да бъдат причинени от преждевременно деполяризация AV връзка тъкан, която не е показана на клинични електрокардиограми. Експериментална запис показва механизма, показан на фиг. 1.8 [8, 34] - влакна АВ1 и АВ2 са вероятно NH-област близо до му пакет, влакното е малко по-високо АВ1 АВ2. Наличието на забавяне изразено под АВ2 влакна ясно видими както на запис и на придружаващата диаграма (вж. Фиг. 1.8). Първите две предсърдно импулс успешно проведено на вентрикулите, и формата на потенциали на действие влакна АВ1 и АВ2, както и продължителността на всички компоненти на AV интервал остава постоянна по време на двете съкращения. Все пак, това е последвано от преждевременно възбуждане срещащи същество АВ1 и АВ2 влакна едновременно с втората вентрикуларна възбуждане при което основната нишка преди АВ1 АВ2 активирани влакна. Това показва, ретроградна възбуждане AV възел тъкан, която не достига предсърдията. Третият предсърдно пулса срещат в определеното време, причинява само малка промяна в потенциал (или локална реакция) в АВ1 влакна (вж. Фиг. 1.8, стрелката) и не извършва АВ2 и вентрикули. По този начин, внезапна загуба на атриовентрикуларен комплекс без предходното време прогресивно нарастване на AV че типичен за блокада на тип II, се дължи на латентна AV възлова точка деполяризация. Наличието на значително забавяне на следващата AV възел в този експеримент показва, че е развитието на движението за завръщане в ГИС система Purkinje. Очевидно е, че в подобни случаи видимата AB блок тип II се определя от появата на нов импулс в AV връзка с автоматизъм или други фактори, доколкото тези импулси деполяризират част от атриовентрикуларен система проводимост и не се провеждат на вентрикулите. На клинични ситуации такива скрити екстрасистоли в AV възлова точка, което води до симптоми AV блок I и II степен рано докладвани [39] - късен проучване с регистрация ventriculonector активност потвърждават тези наблюдения [37, 38, 40]. Чрез нашата хипотеза, в много случаи, AV блок тип II, не се придружава от нарушена интравентрикуларен проводимост (вж. Фиг. 1.7), може да бъде резултат на възникване на тези латентни ектопични импулси в връзка AV. Внезапно прекъсване на AV поради деполяризация скрити в бедрен блок е показано на фиг. 1.8 (фрагмент А). Неговата сноп electrogram не е възможно да се идентифицират спонтанно деполяризация или възбуждане на връщането, както е показано на фиг. 1.8.

Фиг. 1.8. AV блок тип II, причинена от скрит връщане (отражение) на импулс в преждевременно образуване на връзка AV (виж легендата. В легендата към фиг. 1,4).

AV-блок II с широки степен комплекси QRS евентуално се простира тип Mobitts II. Един такъв пример е показан на фиг. 1.9 където блокада на тип I (Wenckebach период) е комбинирано с широк спектър QRS. ЕКГ на терена III открива стабилен стопанство на 3: 2, където интервалът P-R второ намаление става много по-дълго, отколкото в първото намаление. Кабелите Vi и V2, еднакви с изключение на АВ-отговор 3: 2, отбелязани периоди блокада 2: 1. комплекс QRS е с продължителност от 0,14 секунди и признаци на блокадата прав пакет.

Фиг. 1.9. Wenckebach период, придружен от разширяване на QRS комплекси.

Когато степента на AV блокада II често имат отделни взаимно предсърдно възбуждане, които нарушават типичен последователност Wenckebach. Един пример за това явление с широки комплекси QRS е показана на Фиг. 1.10- условие на първите три ЕКГ R-вълни, проведени на камерите с прогресивно увеличаване на (от 0.28 до 0.34 с) интервал P-R, предполага наличието на AV блок тип I. Въпреки зъб Т деформира трета намаляване и появата на следващия синус Р-вълна се забавя, което показва наслагване на преждевременно зъб Р. Прогресивно нарастване AV от време, преди появата на такова ранно предсърдно деполяризация ясно показва връщането на възбуждане в атриума [41-45], така че последователността активиране се тълкува, както е показано в схема стълба.
След повтарящ предсърдно синусов две последователни възбуждане на пулса отново успешно проведено, за да вентрикули с все по-голям интервал F-R. Но този път, на третия импулс синус произведени време, без да се придружава комплекс QRS. Следователно, налице е типичен Wenckebach период със съотношение 3: 2. Въз основа на анализ на предишните съкращения, стопанство може да се обясни с 3: 2 латентна отражение синусов втори импулс, което причинява огнеупорността на AV връзка с времето на третия импулс синусите. Някои изследователи са склонни да се подчертае ролята на този механизъм във всички случаи на блокадата, която тече през типа Wenckebach и скрити отражението на възбуждане на вълната всъщност може да се осъществява във връзка с AV (вж. Фиг. 1.8). Промяна на формата на комплекса QRS в намаления, появяващи се след дълга пауза (намаление 4 и 6 на фиг. 1.10) може да се дължи на по-пълно възстановяване на проводимостта в депресия крак (или клонове) Неговата пакет или на забавяне на други клонове на резултат от деполяризацията във фаза 4 (т.нар блок по време на фаза 4), няколко променя естеството на вентрикуларна активиране. Трябва също да се отбележи, че не във всички случаи ektrasistolicheskih поява на P-вълни по време на Wenckebach период може да се дължи на механизма otrazheniya-, възникнал в определен момент предсърдни извънматочна импулси също могат да се счупят по време на AV блок тип I.

Фиг. 1.10. ЕКГ в стандартно отвеждане II: прекъсне предсърдно цикъл Wenckebach отразени импулси (вляво) и II блокада градуса (тип I) със съотношение 3: 2 (вдясно).

Wenckebach явление, или прогресивно увеличаване на времето до пълно блокиране импулс може да се наблюдава във всяка област на миокарда, където проводимостта се потиска и има състояние на decremental. С други думи, това явление не е изключителна собственост на AV възлова точка и може да се осъществи дори в Purkinje влакна или в съседните влакна вентрикуларна миокарда [Ь, 46,47]. В някои клинични ситуации галванично ventriculonector също показва период на съществуване Wenckebach след AV възлова точка или His-Purkinje система [26]. Освен това, в някои случаи, постепенна промяна във формата QRS То включва прогресивно намаляване на скоростта на един от краката или клонове на Негово пакета до стопанство единица, въпреки че това обикновено не се наблюдава увеличение интервал P-R, съответстващ периодично Wenckebach [17,48]. По този начин, (поне в повечето случаи), АВ-блок тип I II степен включва забавяне на AV-възела, както е показано на експеримента [8]. Получените данни позволяват да се заключи, че в периода Wenckebach предполага локализиране на смущения в AV възела, а съпътстващата блокадата на симптомите на десния крак посочи аномалии интравентрикулен проводимост, както в случая, показан на фиг. 1.9 [30]. Неговият пакет галванично очевидно играят важна роля в изследването на такива случаи. Все пак, ако не можете да използвате този метод, поемането на две нива на нарушения обсъдени по-горе може да служи като надеждна основа за клинична работа с пациентите с този вид аритмия [17,30].

Фиг. 1.11. Неговият пакет electrogram (ГИС) с AV блокада комплекси с широки QRS.
R - П А зъб - predserdiya- Н - лъч Gisa- V - вентрикули.

Фиг. 1.11 представени получен му сноп electrogram когато AV блокада 2: 1 комплекси с широк QRS. В този случай, всеки втори синус импулс се подава в камерите с интервал P-R 190 мсек, интервалът P-A (От началото на зъба P до дъното на активирането на дясното предсърдие на Негово пакет electrogram) е 30 милисекунди, интервалът А-Н - 95 мсек, и Н-V (От H-камерна потенциал преди активиране) - 65 милисекунди. Докато продължителността на интервал Н-V само малко по-високо от нормалното, блокиран предсърдни импулси винаги са придружени H потенциал, който показва, че успешното приключване на най-малко известна част от пакета на Неговото. Следователно, мястото на блок трябва да бъде под електрод запис. Трябва да се отбележи, че точното определяне на района на купчината Неговата, намиращ се най-близо до електродите на запис, не е възможно. Поради това е трудно да се установи пулс блок място - долу раздвояването между Неговата връзка или точката регистрация и раздвояване на гредата, макар и да има засилено комплекси QRS, насочена към нарушения на интравертикулно говори в полза на блокадата на нивото на краката или Неговите разговори клони,
Както е посочено в по-новите изследвания, наличието на две нива единица при провеждане на така наречената скрита е най-вероятната причина за изменението на интервала P-R в случай на стабилна 2: 1. [9, 32] - е показано на фиг. 1.12. В този експеримент, проведен в изолирано перфузирано сърце на заек едновременни предсърдно синус област електрофотография, галванично и вентрикуларна регистър трансмембранни потенциали в NH AV възлова точка. Синусите цикъл е 530 милисекунди, което съответства на честота от 113 удара / мин. В горната част на гредата (.. Вижте Фигура 1.12, А) всеки предсърдно деполяризация импулс, последвано от NH влакна с нормална амплитуда и скорост на нарастване на потенциала на действие, който включва 1: 1 с площ N AV възлова точка. Въпреки това, след всеки втори потенциал на действие на влакно не NH наблюдава вентрикуларна възбуждане, която показва наличието на блок 2: 1 по-долу AV възлова точка или система Gis Purkinje. Нарушаването на интравентрикуларен дефинирани тук и разширен от аномални камерни комплекси, както и значително увеличаване на времето на огнището на зло (МК-160, за да го сравни с нормалната стойност на 30-35 MS). Времето от синусовия възел към дисталната част на влакното е NH 102-104 MS. Що се отнася до други сметки intraatrial време беше определен за 35 мс intrasite време също се увеличи до 67-69 мс. Тези наблюдения показват наличието на смущения в AV възлова точка и системата Purkinje Giese, въпреки че се появява нарушение размножаване възбуждане само в Purkinje система Giese.
На долната страна на влизане (виж Фигура 1.12, Б ..) Получават се 3 минути след началото (виж Фигура 1.12, A ..), присъствието на AV блок 2: 1 се вижда ясно в камерна electrogram. Въпреки това редуване (изменение) на къси (234 милисекунди) и дълги (262-264 MS) интервали AB-електропроводим. Той също така определя смяната на къси и дълги камерни цикли. Механизмът на тази промяна става ясно, когато изследването на мембранния потенциал област запис NH. Анализът показва, че тук всеки четвърти синус импулс не може да активира влакното NH, което показва, че N-провеждане област чрез AV възлова точка в съотношение 4: 3. Това устройство се характеризира с типични intrasite период Wenckebach с прогресивно увеличаване на интервала от синусовия възел за площ NH (от 104 до 116 и 124 мсек). Втората от трите синусите импулси са преминали успешно чрез AV възлова точка е блокиран долу площ NH, както е показано на фиг. 1.2 А, а на първия и третия импулси са в състояние да достигне до камерите. Времето на импулса за намаляване на три много повече, отколкото в намаляване на 1, не само поради забавяне на intrasite, но също така увеличава продължителността на GIS-Purkinje система от 130 до 140 милисекунди. Такова увеличение в момента на система GIS по-Purkinje може да се обясни чрез частично проникване на втория предсърдно пулса в системата, което създава огнеупорен проводима тъкан. След блокиране, четвъртата зона горе синус импулс NH AV възлова точка намалява дължината на вътрешната сглобяването, и в Purkinje система Giese, при което по време на ре-AB е 234 милисекунди. По този начин, е ясно, че в този случай, AV блок 2: 1 с редуване на AV интервал е причинено от наличието на две нива на нарушения и intrasite и poduzlovogo редуващи се блокове.

Фиг. 1.12. Потенциали на действие, записани в заек сърцето с AV блок 2: 1 с променлив къси и дълги интервали от АВ.
SU - синус Node- NH - NH площ AV uzla- F - вентрикули.

Въпреки че по-дълъг интервал AB на фиг. 1.12, В е почти равна на постоянна AV интервал на фиг. 1.12, A, където разстройството на винаги се наблюдава под AV-възела, и времето на съотношение intrasite poduzlovogo на значително различно в тези две записи. Това ясно показва, че интервалът P-R ЕКГ, получени в клинични условия, сумата от intraatrial и intrasite poduzlovogo време на, и приноса на всеки един от тези компоненти не е лесно да се направи оценка. Независимо от това, на експерименталните данни, представени тук, са много подобни на данни от клинични електрокардиограми, което говори в полза на концепцията за скрити като механизъм за наблюдаваните явления. [6] Трябва също да се отбележи, че AV блок 2: 1 с променлив дълги и къси слотове на AV може само .nablyudatsya по отношение intrasite 4: 3. В присъствието на intrasite 3: 2 камерни отговори ще следват или 3: 2 или 3: 1 (виж Фигура 1.15 ..). Класификация от тип I или II едва ли може да се използва в случаите, показани на Фиг. 1.11 и 1.12. В такива случаи класификация като клинични подходи следва да се основава на предположението, че най-ниското ниво единица. От друга страна, тълкуването на редуване на дълги и къси интервали PR в присъствието на 2: 1 може да се основава на предположението за съществуването на две функционални (или анатомични) независими групи от проводими влакна, което съответства на концепцията на така наречените двойни пътеки провеждане AB [41-45,49]. В действителност, в редица клинични и експериментални изследвания са показали възможна роля на двойни пътеки на АВ-провеждане и провеждане на предсърдно или intraatrial 4 [41,42]. Въпреки проучвания микроелектрода ясно показват, че видовете наблюдавани в присъствието на двойни писти, може да се дължи нееднакво (в различна степен) и провеждане на наличието на забавяне на няколко нива (вж. Фиг. 1.12 и 1.13).