Механизмът на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия - сърдечна аритмия (3)

Circulation в атриовентрикуларния възел. Goldreyer и сътр. Това предполага, че циркулацията в AV възлова точка е основният механизъм развитието PNZHT [11, 12]. Следващи изследвания са показали, че основата на възела циркулация AV е функционален надлъжната дисоциация на AV възлова точка в две пътеки (двойна AV възлова път) [13-18]. Въпреки това, не е ясно дали това дисоциация анатомични основа или чисто физиологично явление [19, 20]. Поради факта, че тези две пътеки се различават по скоростта на пулса, те се наричат ​​"бързо" и "бавно" начин на AV възел. Налице е силно доказателство, че тези пътища са свързани едновременно горната (проксимална общ път) и дъното (дисталния общ начин) част на AV възлова точка [21, 22].
В синусов ритъм възниква в двете антероградна стопанство (както бърза и бавна) пътеки AV възлова точка. Възбуждане вълна преминава през бързо път на първия лъч достига Gisa- Получената интервал А-Н (Atrium - пакет от Негово) е относително малък, а на холдинга остава скрито при бавна песен. Въпреки това, на вълната на възбуждане преждевременно предсърдно да хване ускорени в състояние refrakternosti- в този случай се простира бавно антероградна начин, в резултат на интервала AZ ще бъде относително голям [13-18]. Ако закъснението на антероградна е било достатъчно и имаше бърз начин да възстанови своята възбудимост, възбуждане вълна ще премине ретрограден по пътя към най-близкия общ път [11, 12]. Ако след вълната ще се проведе отново на бавен антероградна и ретроградна пътя - .. Бързо и т.н., то тогава има своето обръщение. Подобен кръгово движение могат да възникнат в случай на преждевременно вентрикуларна възбуждане, който е блокиран на бавен път, но бързо се проведе чрез ретроградна начин.
Circulation в атриовентрикуларния възел понякога се наблюдава в обратна посока, т.е., в кръгово движение на вълна се разпространява в посока антероградна бърз начин, и бавно път - .. ретрограден [23, 24]. Тази "необичайно" опция обращение в AV възел може да се дължи или преждевременно възбуждане на предсърдията, която е заключена в бавен път, но се извършва от бърз или преждевременна камерна стимулация, която е блокирана за бърз път, но осъществява от бавния път.
В повечето случаи, циркулация в AV възлова точка, всеки възбуждане на проксималната общ път се простира в атриума, и всеки възбуждане дисталния общ път - вентрикулите. Така PNZHT присъствието определя чрез електрокардиография.
Circulation в синусовия възел и предсърдията. Circulation в синусовия възел задейства следва [25, 26]: предсърдно преждевременно възбуждане достигне синус когато плат му в единия край все още запазват refractivity (входен блок), но може да проникне в другата страна на възела, където възбудимостта възстановена. Ако вълната на възбуждане минава през възел достатъчно бавно, предсърдията имат време да възстанови своята възбудимост, което позволява да се вълнуват атриума от възела (на мястото на влизане на блок). Ако вълната отново влиза възел, а след това отново в атриума, има кръгово движение. Когато предсърдно циркулация вълна претърпява подобен кръгово движение по затворен път определено само предсърдно тъкан [26]. Тъй като и синус и предсърдно циркулация се среща в структурите на AV възлова точка са по-високи и често е трудно да се диференцира, може да се счита като един синоатриалния обращение. Синоатриално резултати циркулационни за тахикардия, ако P-вълни се разпространяват в камерите. Въпреки това, за разлика от пътя на обръщение вълнуващо ненормално, AB-холдинг, не е необходимо да се поддържа циркулацията синоатриално [26].
Автоматично извънматочна огнища. Всички типове обсъдени по-горе PNZHT свързани с възбуждане контур и се различават само по използва за кръгови вълна движение структури сърдечна тъкан. Въпреки това, в някои случаи PNZHT на развитие отразява спонтанно импулс оформянето или в предсърдията или бедрен блок [3, 27, 28]. Тахикардия този тип преждевременно предизвика стимулиране, че настъпва спонтанно, първата възбуждане идентичен с всички последващи през тази атака. Автоматично извънматочна атриална тахикардия и синоатриалния комбиниран циркулация нарича "пароксизмална атриална тахикардия" (РРТ).

Определяне на механизма на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия

Въпреки че точният механизъм на определение PNZHT обикновено се изисква електрофизиологични изследвания, предварителна диагноза често поставя преди прилагането им [1]. Пациентите най-вероятно диагноза е циркулация в AV възлова точка без значителна преждевременно вентрикуларна [1-5]. Въпреки това, наличието на някои клинични признаци предполага диагноза. Например, ако пациентът по-млади от 35 години, без очевидни признаци на болест на сърцето се наблюдава PNZHT с честота на повече от 200 удара / мин, трябва да се подозира циркулация път включващи ненормална дори при липса на изразена рано вентрикуларна [3]. Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, която се проявява само при остра клинично състояние, често автоматичните ектопична предсърдни тахикардия [27]. За повече ценна информация, за да се постави точна диагноза на частното, може да даде на повърхността електрокардиограмата, което определя началото, продължителността и края на PNZHT. Такова електрокардиографско оценка се извършва също при електрофизиологично issledovaniyah- се обсъжда в подробности в следващите секции.

Електрофизиологични "проучване

В повечето случаи, определен вид PNZHT диагностицира чрез електрофизиологични изследвания [1-5]. Кръвоносната тахикардия различава от извънматочна автоматично тахикардия, така че тя може да бъде причинена и спря сърдечна стимулация [11, 12, 27]. Обикновено също така е възможно да се направи разграничение включващи ненормална циркулация път от AV възлова точка или синоатриалния циркулация. В тази връзка е препоръчително да обърнете внимание на следните етапи изследователски отделно:
1) софтуер predserdiy- стимулация 2) Стимулирането софтуер zheludochkov- 3) наблюдение по време на пристъп tahikardii- 4) прилагане на лекарства. На всеки един от тези етапи на ключова диагностична информация относно специален механизъм за развитие PNZHT може да се получи. В повечето случаи, точна диагноза е необходимо да съответства на данните, получени при две (или повече) фази на изследването.

Програмиран предсърдно стимулация

Тестване на софтуера включва предсърдно стимулация с помощта на предсърдно стимулация и предсърдно на допълнителен стимул все по-често. Тестване атриуми чрез допълнителен стимул извършват, докато, докато неповлияване отбелязано във всяка част на атриума, докато стимулиране с увеличаване на честотата продължава до настъпването на AV блок от втора степен. В този и други методи за стимулация се извършва в горната част на дясното предсърдие и (често), дори и на всяко място, като в коронарния синус Nogo. Програмиран предсърдно стимулация с едновременен ЕЕГ-регистрация на пакета на Неговата дейност може да предостави ценна информация за диагностика.
Планирани предсърдно стимулация може да разкрие рано вентрикуларна не проявява в синусовия ритъм [29]. Тясно свързана с предсърдно възбуждане обикновено се среща с високо refractivity AV възел и затова проведе под нормалния начин, с по-голяма закъснение, а по време на тяхното стопанство на аномални начин не се променя или се увеличава малко. По този начин, движеща съединител с кратки интервали може да увеличи степента на преждевременно вентрикуларна че проявява разширяването QRS и скъсяване на интервала Н-V (- вентрикули ventriculonector). В редки случаи, аномален способността към антероградна стопанство зависи от посоката на подход към него предсърдно възбуждаща дължина на вълната, така преждевременно вентрикуларна възбуждане може да бъде открит само когато програмата и стимулирането на коронарния синус. [29] Откриване на преждевременно възбуждане предполага циркулация включващи анормален начин.
Програмиран предсърдно стимулация дава информация за състоянието на антероградна нормален начин от този при пациенти с PNZHT обикновено отлично. Когато циркулация път включващи ненормална нормална пътека е антероградна връзка затворен контур и е в състояние да повтори антероградна провеждане малки въздействия с цикъла на продължителност [30]. Когато циркулира в AV възлова точка един от неговите пътища (обикновено бавно) е затворена верига връзка антероградна и да упражнява посоката на повторно провеждане на антероградна [24 31]. Въпреки предсърдно тахикардия за поддържане на всякакъв вид не изисква нормална антероградни път, такива тахикардия често са придружени от 1: 1 на нормален път.
Наличието на двойно антероградна път в AV възлова точка се диагностицира в случай, ако предсърдни изпитване прекъсвания се определят от кривите на допълнителен стимул (А1-А2, H1-H2 и А1-А2, А2-Н2) извършване чрез AV възлова точка [13-18]. Такива прекъсвания появят по време на по-късно импулс от допълнителен стимул относително бърз начин (относително кратки интервали А2-Н2), обаче, възбуждане, причинени от няколко по-рано на допълнителен стимул е блокиран в бързо пътя и бавно пътека се простира, при което интервалът А2-Н2 увеличава рязко (фиг. 10.3). Подобни криви на AV са регистрирани в по-голямата част от пациентите с общи варианти на възловата циркулацията AV. Въпреки това, при някои пациенти с този вид тахикардия не е възможно да се идентифицират такива пропуски крива за причината, поради която ефективно отражение на периода на бързо проследяване на тяхното по-кратък функционален предсърдно рефрактерен период, или по време на бързи и бавни трасета почти идентичен [32-34]. По този начин, невъзможността да се докаже, прекъсване на кривите за AV възлова точка не изключва диагнозата на AV възлова обращение. Освен това, наличието на такива пропуски не е специфична диагностика на циркулация на AV възлова точка, като например непрекъснати криви са наблюдавани при 5-10% от пациентите без AV възлова циркулация, включително редки пациенти с циркулация с помощта на аномален начин, или с различни видове предсърдно тахикардия [32, 35-37].

Фиг. 10.3. Изследване използване estrastimulyatsii атриуми на пациента с пътя на разделяне антероградна в AV възлова точка и кръвообращението тахикардия на AV възел (типични видове).
Всеки един от фрагментите (А-Е) представя в електрокардиограма аз отвличане и електрокардиограми върха на дясното предсърдие (WFP) и пакета от Неговите (ПГ). Вертикалните линии са изготвени на интервали I с. Фрагмент А: А1-А2 = А2 MC-270 се извършва чрез бързо път (А2-Н2 = 130 мсек), така синусов ритъм се възстановява. Фрагмент В: А1-А2 = 270 MC-Аг блокиран на бързо пътя и бавно път се извършва чрез (А2-Н2 = 300 мсек), което води до кръвообращението тахикардия. Фрагмент В: А1-А2 = 250 MC-Ag блокиран по-бързо и, синусов ритъм се възстановява отново на бавен път. Ае - отразява възбуждане predserdiy- ISI - mezhstimulyatsionny интервал.

Ако PNZHT отсъден при предсърдно програма стимулация, трябва да се определи дали външният й вид с определена характеристика на свързания AV. Започване циркулация път включващи ненормална предсърдно при възбуждане изисква начин да блокира анормален посока антероградна (нормализирана комплекс QRS при пациенти с тежко ранен възбуждане) и достатъчно забавяне антероградна провеждане на възбуждане на вентрикулите на нормална пътека, която позволява неправилно начин да възстанови възбудимост [1, 6-9]. Критичната забавянето може да бъде главно в AV възлова точка (увеличение интервал А-Н) или в дисталната част на системата за проводимост (увеличаване в интервала Н-V функционален или бедрен блок, разположен от същата страна като анормален път) [8, 9, 38]. Предизвикване на AV възлова конвенционален тип циркулация при възбуждане предсърдно блокиране антероградни изисква бърз път и достатъчно забавяне на бавен път (критичен интервал А-Н за възстановяване на възбудимостта на бързата писта. Въпреки че обикновено се извършва провеждане на камерите в обращение понякога настъпва, когато предсърдно възбуждане AV възлова точка, която е блокирана дисталния сноп от Си или проксимално на този лъч (вероятно в AV възлово тъкани дисталните на циркулация начин) [21]. Индукционна необичайно обръщение вариант при възбуждане предсърдно AV възел блокиране антероградни изисква бавно разпространение на възбуждане път и бърз начин [39]. При извършване на бързи антерограден антероградни пътя на потока има бавни пътеки не са показани и може да се приеме само неговото съществуване. Въпреки sinoatrialnaya обращение могат да бъдат причинени от възбуждане на предсърдно свърже с кратки интервали свързване, стандартни електрофизиологични методи не позволяват да се намери необходимите специфични характеристики на intraatrial [25, 26]. Наличието или отсъствието на AV значение да индуцира циркулация синоатриалния [26].
Стойността на специфичното естество на тахикардия индуцирана предсърдно темпото на софтуера могат да бъдат обобщени, както следва: Ако атриална тахикардия се причинява от възбуждане, който е блокиран проксималния бедрен блок, синоатриалния циркулация диагностика поети възбуждания такива характер индуцирана тахикардия само от време на време, наблюдавани при пациенти с AV възлова циркулация и несъвместима контур, включващ анормален начин. Последно диагноза също е изключено, ако тахикардията е причинено от възбуждане на предсърдията, който блокира дисталния пакет от Си. От друга страна, се оказва необходимостта Gisa на лъча да се предизвика тахикардия изключват диагнозата на синоатриално tsirkulyatsii-, ако искате да се проведе чрез камерите, могат да бъдат премахнати и движението в AV uzle- остава единственият neotvergnuty диагноза - точката, с участието на ненормално начин. Ако тахикардията кол очевидно необходимата критична гама размери А-Н най-вероятната диагноза на циркулация в AV възлова точка или циркулация включващи ненормална по вода, ако индукция пристъп спомага за повишаване на интервала Н-V функционален или бедрен блок се диагностицира циркулация включващи анормален начин.
Въпреки че по-горе съображения, често са много полезни, а в някои случаи дават възможност да се постави точна диагноза, практическото им приложение, понякога е трудно. информация диагностична стойност, получена при атриуми изпитване чрез допълнителен стимул често много ограничен [11]. Тъй като пациентите с PNZHT обикновено имат отлична антероградна провеждане на нормално развитие на функционалната рефрактерния период на предсърдията те са често по-голяма от ефективната рефрактерния период на AV възлова точка. Тахикардия се дължи на най-тясно свързани предсърдно на допълнителен стимул, който се провежда с най-големите интервали Ах-HV и A2-V2. По този начин, често остава неясно, което определя индукция тахикардия - от присъствието на кратък интервал A-Аа (включващи циркулация sinoatrialnuyu) дълъг интервал А2-Н2 (Включващи, циркулиращи в AV възлова точка), или продължителен интервал A2-V2 (Включващи циркулация използване аномални начини). В тази ситуация е препоръчително да се извършват някои от предсърдно темпото [12]. Първо определя предсърдно скорост темпото в която тип единица втора мощност 1 в AV възлова точка ", след това стимулиране се повтаря с честота обикновено 30 или 40 пъти. В същото време интервал A1-A1 Тя е постоянна, но на последното стопанство възбуждане предизвикана промени. Някои от тези въздействия са блокирани в AV възел, частта импулси се провежда през кратки интервали, А-Н и A-V, от друга страна - се осъществява с дълги интервали A-Н и A-V. Такава изменчивост позволява да се определи какво е причинило тахикардия пристъп - блокиране на предсърдно възбуждане или антероградна държи критичен интервал и АН или A-V.