Ритми атриовентрикуларен връзки - сърдечна аритмия (3)

превенция на инсулт на нарушения на сърдечния ритъм: видео

Глава 9. ритми атриовентрикуларен съединение

R. A. Massumi (R. A. Massumi)

Сърдечният ритъм произход от съединение атриовентрикуларен (атриовентрикуларен) (ABC) под формата на единични екстрасистоли, parasystole, бавна скорост и да избяга neparoksizmalnoy тахикардия, най-добре проучени ритми AV връзка. Други по-изследваните варианти включват разстройства на аритмии (фалшива AV блок) и реципрочни предсърдни или камерни екстрасистоли, получената проявява или латентна автоматично активност или забавяне на провеждането в обхвата на свързване на AV. В допълнение, странни явления, наблюдавани при пациенти с два начина за вътрешността на AV възел, както и варианти на "psevdotahikardii", причинени от интерполация в свиването на синусов атриовентрикуларен възбуждане, правят AV връзка най-колоритните и летлив района на сърцето по отношение на ритъмни нарушения. Изразена вариабилност всъщност ABC, причинени, от една страна, централната локализацията, разположен на кръстопътя на сърдечната система проводимост, което гарантира неговото влияние върху различни електрически импулси, приближава или през атриовентрикуларен съединение антероградна както и ретроградна посока, и, втората е способността му да се развива тахикардия или бавна скорост чрез увеличаване на автоматизма и чрез повторно Entre. Чувствителността на AV възлова точка за самостоятелно ефекти причинява още по-голямо разнообразие и сложност на AV ритми на.
Дедуктивно анализи на всеки сложен аритмия изисква внимание на всички възможни взаимодействия първична сърдечната честота с един или повече от посочените по-горе AV явления. В тази глава ще се опитаме да покажем най-разнообразни прояви на AV ритми и невероятно взаимодействие с преобладаващите сърдечни механизми.

Трудности при определението на "атриовентрикуларен съединение"

Терминът "атриовентрикуларен връзката" не може да бъде определена, без да се вземат предвид както анатомични и електрофизиологични характеристики, доколкото те вече са известни. Според повечето автори ABC концепция включва AV възлова точка с трите различни области електрофизиологично (AN, N и NH) и бедрен блок [1, 2]. От гледна точка на повърхност електрокардиография, общ знаменател за всички AV ритми служи посока kaudakranialnoe предсърдно активиране, води до появата на отрицателен R-вълна води II, III, и AVF и интервала P-P чиято продължителност е по-малко, отколкото когато синусов ритъм по същество на същата крива [3-6]. Подобни функции, обаче, могат да се появят при четене на възбуждане, излъчвана от коронарна синус или дъното на двете атриуми. Поради това, е необходимо да се включат всички тези области на сърцето да определение ABC, както това е направено Scherf [2], и предложен убеждения [4]. Този подход е оправдан, тъй като електрокардиографски диференциация ритми, идващи от горните райони на AV възел и бийтове, срещащи се в основите на дясното и лявото предсърдие, както и в коронарния синус, вероятно е невъзможно. В само неоспорими случаите рано levopredserdnoy активиране наблюдаван със стимулиране на дисталната част на коронарния синус и ретроградна активиране levopredserdnoy време тахикардия, извършващи възбуждане на zadnelevym допълнителни начини вектор Р-вълна е насочено от ляво на дясно, в резултат на негативните R-вълни се появят при води I и V6 и често (но не задължително) - в потенциални клиенти II, III и AVF. Доколкото трябва промоция електрод катетър в коронарния синус, за получаване на чист R-вълни са отрицателни при води I и Ve, neizvestno- освен това, електрическо стимулиране на ляво предсърдие при хора причинява множество P-вълни с различни форми [7-8]. Още по-сложно проблема за определяне на източника на предсърдно активиране на базата на полярността на зъбите F и Мур и др. [9] и Уолдо и сътр. [10], който наблюдава положителен поляритет P вълни води II, III, и AVF поради електрическа стимулация в AV възлова точка. Тези различия в полярността Р-вълна вероятно отразява присъствието на няколко варианта ретрограден размножаване на импулси в предсърдията и междупредсърдната преграда възможно използването да ги държи в краниална посока, последвано от активиране на двете предсърдия в опашната посока. По същия начин, бързото провеждане levopredserdnogo Бакман импулс заедно лъча може да доведе до ранно активиране на запис от дясното предсърдие, така че Р вълната е ясно pravopredserdnogo тип. Поляритета P вълна в абдукция I изследва Scamroth [11], който твърди, че оста на Р-вълна при "ideonodalnem ритъм" (т. Е. ритъм AV uzla- анотирани. Преводач) обикновено има наклон от -60 ° до -90 °, че това води до плоска или леко положително P вълна I в абдукция, като реципрочни ритми с участието AV възлова точка ос Р вълната е наклонена от -90 ° с до -110 °, което съответства на отрицателна полярност в тази P вълна абдукция [12]. Авторът обаче не обсъжда причините за различни ориентации зъб ос Р.

Фиг. 9.1. Анатомичен диаграма на вентрикулите на предсърдно (P) (F), AV възлова точка (Y) и снопа от His (F) за различни изпълнения на предсърдно източник активиране локализация (означени с напречен).
Всеки фрагмент е показано схематично в долната част, съответстваща на ЕКГ в стандартно отвеждане II. Хоризонталните линии между ЕКГ и анатомични диаграми, показващи мястото на възникване на Р-вълни (X) и посоката на разпространение на възбуждане (стрелки). На зигзаг част на оста на сърцето - района на бавен през AV възела. Фрагмент 1: възбуждане среща в синусовия възел и трябва да премине цялото разстояние на предсърдията за постигане AV uzla- следователно тук дългата P-R интервал и положителен зъба R. Фрагмент 2: възбуждане настъпва в долната част на предсърдията и активира retrogradno- предсърдно деполяризация вълна достигне AV възлова точка по-бързо, отколкото в предишния случай (1) - са резултат от този негативен P вълна и кратък интервал P-R. Фрагмент 3: импулс настъпва в рамките на AV възлова точка и атриуми и вентрикули деполяризират почти едновременно. В случай на незначително забавяне в една или друга посока маркиран отрицателен и Р вълната е много кратък или нула интервал R-R. Фрагмент 4, 5 и 6: източник на импулси се премества по-дистално локализиран обикновено барел бедрен блок (4) в краката на лъч (5) или камерни Purkinje влакна (6). Р-вълни са отрицателни и показват в ЕКГ се изисква след комплекс QRS (във всички случаи). В по-далеч от предсърдията е източникът на P-вълна, по-късно се появява ретрограден P вълна след QRS комплекс.

Импулсите, възникнали в ЗРА или в долната част на предсърдията, не отиват по целия път по протежение на стената на дясното предсърдие, преди да достигне Gisa- лъч така интервала PR непременно по-кратък, отколкото в синусов ритъм в същия пациент (0,1-0,14 и) (фиг. 9.1). Трябва да се отбележи, обаче, че много рано екстрасистоли AV съединение може да проникне в AV възлова точка и купчината му преди тези структури напълно възвърне своята проводимост, при което интервалът PR може значително да надвишава границите 0,1-0,14 с. Във всеки случай определен интервал пациент PR импулс, излъчвана от ABC или долната част на предсърдията (с уговорката, че не е твърде преждевременно) кратък интервал P-R в синусов ритъм (вж. фиг. 9.1).

Фиг. 9.2. ЕКГ води V1 и V2, едновременно записани в деня след остър миокарден инфаркт долна стена, сложен инхибиране на синусовия ритъм.
AVS е бавен ритъм с честота 43 удара / мин. P вълна на терена Vi е отрицателно и вероятно ретрограден са получени от същата цел ABC, който активира вентрикулите. При тълкуването на ЕКГ е най-добре да се започне от предположението, че ритъм източник локализацията в отдалечената част на AV възел, където импулси преминават свободно в камерите, но с увеличаване на отрицателното ускорение се проведе в атриума. Следователно, обърнати Р-вълна се появява по-късно и по-късно след QRS комплекса. Когато предсърдни увеличава забавяне активиране, така че Р вълната се наслагва върху зъб Т, може да се наблюдава в камера импулс отражение (ехо явление), което причинява свиване на вентрикуларна улавяне (улавяне ритъм). Преминавайки през пътя на AV, отразената вълна P деполяризира пейсмейкър фокус и го рестартира, като по този начин забавя освобождаването следващата ако общата продължителност на основната линия AB скоростта (1.36 S). Така все по-голям забавяне на разпространението ретроградни P-вълни в атриума трябва да се проведат в рамките на AV възел. Ето защо, на пейсмейкъра, трябва да се намират на дъното на AV възел. Може да не е в nizhnepredserdnoy регион, тъй като нито един от R-върхове не се намира в предната част QRS-комплекс, но тя не може да се локализира в Неговото пакета, известен като по време на на Purkinje система е недостатъчна за QRS комплекс се появи след P вълна . ЕКГ, представена тук, както и във всички последващи клинични интервали записи, изразени в части от секунди, а не за части от секундата, тъй като скоростта на запис от 25 мм / милисекунда точност едва ли е възможно. P - predserdiya- F - FAA zheludochki- - атриовентрикуларен съединение.

Разделяне на verhneuzlovye ритми, или sredneuzlovye nizhneuzlovye въз основа на външния вид на зъба P до комплекс QRSедновременно с или след [1, 4] понастоящем отхвърлено поради факта, че временната връзка между зъба P и комплекс QRS Това зависи повече от скоростта на антероградна и ретроградна от точната от локализацията на скоростта на източника. Фиг. 9.2 показва AB-ритъм, в която ретроградна острие P случи преди или след комплекс QRS в В зависимост от времето на провеждането на импулсите в предсърдията.
Използването електрофизиологични техники, които се използват в ежедневната практика, почти невъзможно да се определи точно местоположението на импулса, идващ от ЗРА или nizhnepredserdnyh областите, които е вероятно да оправдае използването на израза "атриовентрикуларен" или "nizhnepredserdny" при тълкуването на електрокардиограмата с необичайни зъби P и през кратки интервали F-R. Оценка на скоростта на реакцията по време на вагусовата и симпатичен тестване може да направи някои принос за изясняване на естеството на ритъм (см. По-долу). Тези проблеми се усложнява от факта, че ние не може със сигурност да се изключи възможността от централно разположен okolouzlovyh начини, способни бързо да провеждат импулси от предсърдията към камерите (и обратно), без да минава през AV възел е с бавен проводимост. Получената кратък интервал P-R Той може да говори за наличие на ABC ритъм.
Въз основа на литературни данни и обсъдени по-горе, че позициите може да се заключи, че клиничен преглед AV ритми съединение следва да се основава на следните логически предположения:
1) комплекси QRS ще бъдат подобни на тези, наблюдавани в синусов ритъм в отсъствието на анормален поради преждевременно възбуждания
2) на регионите с най-автоматизъм зона са съседни на AV възлова точка (коронарен синус, долната част на предсърдията) и основен багажника лъч Gisa-
3) импулси произтичащи nizhnepredserdnoy област най-вероятно активирани първия атриум и след това zheludochki-
4) възбуждане, излъчвана от пакета на Неговата, с много по-вероятно да се активира камерите преди predserdiy-
5) на импулси срещащи се в AV възлова точка и вентрикули се активират почти едновременно или в бърза последователност, освен ако разпространението им в двете посоки не narusheno--
6) формата и полярността на зъбите P може да бъде същият без значение каква част от областта на ABC или nizhnepredserdnoy възникне извънматочна импулси.
В основата на тези разпоредби се основават на следните съображения:
1) електрическа стимулация на устата на коронарния синус и долната част на дясното предсърдие, като правило, причинява ретроградна зъби P, сблъскват комплекси QRS-
2) стимулиране ventriculonector винаги води до комплекси QRS P до зъби
3) импулси AV евакуация съединения, възникващи след паузи в случай период Wenckebach и изходящ вероятно poduzlovyh области (основна багажника бедрен), характеризиращ комплекси QRS, които не се предшества от ретроградна зъби P-
4) в случай, че ехо явление атриовентрикуларен настъпили след продължителен интервал P-R, когато дъното на AV възлова точка възниква «U-образна ред" импулс, ретроградна зъб P винаги намира след комплекс QRS (Фигура 9.3-9.5.) -
5) В случай на кръвоносната възлова тахикардия, когато антероградна импулс променя посоката, противоположна на дъното на AV възлова точка, вентрикуларна активиране е почти винаги предшестван от predserdiy- активиране
6) при бавен ритъм избяга ABC, произтичащи в резултат на синусова брадикардия, синусов възел или мълчание, а може би и излъчвана от дъното на AV възел или на върха на купчината Си, QRS предшествано от ретроградна зъб P- като ритми, които се случват в области, които са чувствителни към ефектите на автономна, отговорен за засилване или да отслаби ефекта на вагуса забавяне или ускоряване, съответно (фигура 9.6.) - 7) ритмично активност характеризира с ретроградна зъби P, предишни комплекси QRS, според наблюденията на автора, като правило, не е чувствителен към автономните влияния.

Фиг. 9.3. Едновременно записване на води I, II и V1 ЕКГ, който открива AV блокада с Wenckebach период при пациенти с остър инфаркт на миокарда долната стена.
Wenckebach периоди завършват когато ехо Р-вълна (Р-вълна отрицателен, почти конфлуентни с QRS комплекси 2 и 9) се получава, когато най-дългите интервал R-R (0,48 S). Това явление не е необичайно, и трябва да се подозира в случаите, когато се очаква пауза в средата на синусоида Р отсъства. Отразени P-вълни могат да бъдат наложени върху комплекса QRS, така че те не винаги са лесни за идентифициране. Тяхното присъствие показва липсата на очакваната синус Р-вълна по време на паузите. комбинация с удължено P-R интервал и ехо явление е необходимо субстрат за появата на AV възлова тахикардия кръвообращението (показан в долния записа). Такива тахикардия, дължащи се на атриовентрикуларен блок с Wenckebach период, се наблюдава в няколко случая.

Фиг. 9.4. Горна част - II ЕКГ в абдукция на атипична блокада с Wenckebach период и ехо Р-вълни (посочено R`), настъпващи по време, когато интервалът на P-R е по-голяма от 0,5 сек. Долна фрагмент EH-His сноп (GIS), на която две N-сградата ясно видима (Н1 и Н2), което отразява активирането на проксималните и дисталните части puchka- блокадата настъпва между тези две части. Близкия фрагмент - разпределяне от горната част на дясното предсърдие (OMCT), където отразената Р-вълна се появява по време, когато интервалът на H1-H2 достига 485 милисекунди. Очевидно е, че ехо се случи по-близо до отдалечената част от пакета на Неговата, вероятно точно преди бифуркация. Представените криви не позволяват да се определи със сигурност, независимо дали се използва за ехо P самата вълна или пакета на включените му съседни Джеймс.

Тези данни са в съответствие с предложението относно местонахождението на споменатата активност в долната част на предсърдно или коронарен синус регион (фиг. 9.7). Тези наблюдения позволяват да се надяваме, че при анализа на ритми FAA определение на относителната позиция на зъба P и комплекс QRS Това ще помогне да се установи местонахождението на извънматочна дейност. Потрепване или персистираща ритъм, характеризиращ се с ретроградна зъб P Пред комплекса QRS, вероятно произхожда от nizhnepredserdnoy площ или коронарен синус, докато присъствието на зъба P след вентрикуларна комплекс показва местоположението на извънматочна пейсмейкър в дисталната част на AV възлова точка или бедрен блок. има изобилие от възможности, между тези две крайности, когато зъба P и комплекс QRS Те се появяват почти едновременно или бързо следват един друг (фиг. 9.8). възникнат Тези ритми, вероятно в рамките на AV възел. Въпреки това, един допълнителен път или бързо холдинг nizhnepredserdnogo импулс чрез AV възел също ще доведе до зъби близо посредничество P и комплекс QRS. И накрая, в някои случаи, зъб морфологията на AB-ритми P Тя може да бъде много различно, въпреки почти постоянно време цикъл на дейността.

Фиг. 9.5. AB-ехо в задната част на периода Wenckebach при двама пациенти. Характерно късно ехо възникване на ретроградна Р-вълни, което предполага използването на бавно път в AV възлова точка да активира усеща предсърдията. Контрастът с ранната поява на ретроградна Р-зъби, както е показано на фиг. 9.3 и 9.4, е очевидна.

Фиг. 9.6. Ритъм AB съединения, където Р-вълна винаги се появяват след QRS комплекси.
Най-логично да се предположи локализация пейсмейкър в отдалечената част на AV възел или проксималната част на купчината Си. В първия случай (горе фрагмент) процент AB честота намалява, когато стимулирането на синус каротидната (SCS) и се издига след прилагане на атропин, което е в съответствие с известни реактивността на вагуса AV възлова точка - проксималната част на купчината му. Във втория случай (долния фрагмент) маркиран спонтанни честотни промени, дължащи се на естествените колебания в тон на вегетативната нервна система.

Фиг. 9.7. Някои ЕКГ изпускателната (I, III, AVR, AVF, V1, V3, V4 и V6) в пет случая на ектопична ритми ABC - долната част на атриума, където P-вълни от QRS комплекси предхождат P-R интервал варира от 0.02 на 0,11 секунди.
ритъм честота във всички 5 пациенти (A-D) не се променя по време на стимулация на синус каротидната и администрирането на атропин, което предполага, автономна нечувствителност извънматочна фокус е вероятно локализацията в коронарния синус - долната част на предсърдие. Р-вълна посока ос различна при тези пациенти, отразяващ или неравномерно разположение водача AB-ритъм, всяка разлика в характера на импулс размножаване. Във всички случаи Р-вълни са отрицателни в долните краища и положителни на терена Avr, което показва, ретроградна активиране predserdiy- но гърдите води във всички 5 пациенти варират.

Фиг. 9.8. ЕКГ записват едновременно в няколко води, демонстрирайки ритъм AB съединение, където R-зъб насложен върху сложни QRS (двама пациенти).
И в двата случая също е показано (под скорост на запис ABC) връщане към нормален синусов ritmu- тук представя подобно оттегляне. В тези примери, ритъма FAA едва изхожда от nizhnepredserdnoy на област или коронарен синус, като р-вълни не се предхождат комплексът QRS. Локализация на извънматочна фокус в основния лъч на багажника клон блок също е малко вероятно, тъй като QRS не се яви пред Р вълната Ето защо, най-вероятно мястото на настъпване на извънматочна ритъм - AB-Node- точна локализация, обаче, не може да бъде определена.

Много е трудно (ако е възможно), за да се определи какво точно отразява лабилност форма P вълна - миграцията на предсърдно пейсмейкър или да се променя последователността активиране в поредица от съкращения в постоянна локализиране на извънматочна фокус. Последният обяснение е по-приемлив.
В случаите, когато зъба P напълно припокриват комплекс QRS, това е много трудно или дори невъзможно да се определи посоката на разпространение на предсърдни вълни, ако не получава едновременно най-малко две intraatrial електрокардиограми. В редица случаи, зъбите P "Регистриран" в началото или в края на комплекса QRS, като по този начин се създава погрешно впечатление на последното разширяване (фиг. 9.9). В тези записи определи зъб полярност P тя може да бъде трудно или дори невъзможно, защото зъба не е предписано от нивото на хоризонталната контурите. Не е лесна задача може да бъде определянето на вълна полярност докаже P независимо от неговия характер, и в случаите, когато това се наслагва върху наклонен сегмент ST или зъб T (Фиг. 9,10).

Фиг. 9.9. AB-ритъм, в която Р вълна сложни QRS ангажирани с края, който включва провеждане интравентрикуларен забавяне на продължителност 0.14 QRS комплекса (горната част на чертежа). По време на нормален синусов ритъм (долната част на фигурата) и Р-зъбни QRS комплекси вече не се слива с Р-вълни и дължината им е само 0.09.

Фиг. 9.10. ЕКГ I, II и VI води (едновременно записан) и EG горна част на дясното предсърдие (OMCT) и бедрен блок (ПИС). Всеки фрагмент (A-D) се придружава от намаляване на синусите камерни екстрасистоли. Интервалите на свързване на тези екстрасистоли варират до известна степен в различните фрагменти. Следователно, синус Р-вълна след екстрасистоли се наслагва върху различни части на ST сегмента екстрасистолична редукция. Следователно, някои от postextrasystolic R-пикове се появяват в олово II отрицателен (А, В и D), а другата-позитивни (С и D).