Анатомичен и електрофизиологични представяне - сърдечна аритмия (4)

Нарушението може да бъде от AV възел, бедрен основната багажника или интравентрикулен система провеждане (или бедрен на левия крак). Значително намаляване на скоростта на системата Purkinje или в работната миокарда (например, калиев интоксикация действие hinidinopodobnyh препарати или в тежка глобална исхемия на миокарда) може да доведе до забележимо разширение и деформация на комплексите QRS, но това не води до клинично AV блок, освен в екстремни условия. За по-нататъшно обсъждане, е достатъчно да се разгледа интравентрикулен система проводимост като структура trifastsikulyarnuyu (с три лъча) и не докосвайте противоречията, свързани със средни или преграда клонове ляв бедрен блок. AV-възел се състои от конгломерат свързан клетки, ако специално създадени за забавяне на оптимално камерно пълнене и предсърдно свиване след [1-3].

Фиг. 3.2. Остър инфаркт на миокарда долна стена с непълна блокада на ниво AV възлова точка регистриран в галванично ventriculonector при двама пациенти.
И в двата случая периода Wenckebach 2: 1 и 3: 2. Моля, имайте предвид, че вариантът с 2: 1 и в двата случая е най-краткият Wenckebach цикъл и блокада на вида Mobitts I. Всъщност извършване 2: 1 съответства Mobitts двата тип I и тип II Mobitts. Въпреки това, при извършване аз блокада Mobitts 2: 1, обикновено в съчетание с Wenckebach периоди от 3: 2 и 4: 3, а блокада Mobitts II му се променя с една 1: 1 или 3: 1. И в двата случая, представен атропин намалява степента на блокада (на първия) и стимулирането на каротидната синус (ACS), причинена пълна блокада, което показва, че atsetilholinchuvstvitelnoy структура локализация единица, а именно - на AV-възела. От долната страна на записа: пълна блокада случва idioventricular бягство ритъм.

Потенциали на трансмембранно действие AV възел клетки са леко наклонени отпред, отразяваща зависимостта им от бавния ток на калциеви йони през клетъчната мембрана [4-5]. Задържането в рамките на AV възел и е забавила decremental характер, т.е.. Д. изостаналост да стане по-ясно изразен като един импулс се движи към долната граница възел. Този феномен стои в основата на типичен и добре познати Wenckebach период (Фиг. 3.2). От друга страна, когато настъпи периодът Wenckebach в основната багажника бедрен блок, обикновено (но не винаги) е нетипична (фиг. 3.3), което вероятно отразява анормален прехода от натриев характер PD характеристика сноп от Си и нейните клонове на калциев характер на PD. Анатомичен и електрофизиологични разлики AV възел и Неговото сноп система изпълнява още по-силно, ако вземем предвид реакцията на структурите на атропин, ацетилхолин и катехоламини [B-9]. Провеждане на AV възел е изключително чувствителен към автономните влияния: симпатичен стимулация той ускорява и парасимпатикови симптоми - забавя.

Фиг. 3.3. ЕКГ (а) и EG бедрен блок (B) при пациенти, 79-годишна възраст с пристъпи на замаяност в анамнезата. и - запишете на сърцето ritma- тесни QRS комплекси. В ранните периоди Wenckebach P-R интервал е 0,2-0,21 стр. Вторият Р-вълна се извършва с много по-големи интервали P-R (0,48-0,52 и). Усилване на 0,30s (2,5 пъти по-голяма от първата R-R интервал в цикъла) на най атипична AV възлова период Wenckebach и се счита като индикация, съответстващ на блокада на нивото на клона за стволови пакет. Бавно предсърдно ритъм със стимулиране на сънната синусите (RAS) блокада води до изчезване и възстановяване на AV. 1: 1 с нормални интервали R-R. Атропин блокада увеличава степента, до 2: 1. Когато интервала на P-R достига 0,52s (втори P вълна на фрагментите А и В и осмия Р вълната на фрагмент В), е придружен от ретроградна вълна на възбуждане R. Връщане разрежда синусовия възел, промяна на основния ритъм. В други случаи са блокирани (един) също са придружени от предсърдно ретроградна вълна (ECHO) P вълна (Р вълната при шестия фрагмент А). Тези P-вълни от своя страна се провеждат на камерите, а в същото време, отразен провеждат в атриума.

Фиг. 3.3. Продължение. б EG-His сноп (GIS) открива прекъсване H потенциали (Н1 и Н2 в присъствието на интервали растеж (H1-H2), измерена чрез увеличаване на R-R интервал като цяло. След увеличаване Hi-Hi до 485 мсек настъпва ретроградна P . вълна (стрелка наклонена нагоре), което показва отразена вълна предсърдно бележка драматичното увеличение на интервал H1-H2 от 25 до 290 мсек OMCT -. predserdiya- горния десен област P - predserdiya- F - вентрикули.

Видео: видове сърдечна аритмия лечение

Фиг. 3.4. AV блок с тесни QRS в стабилна форма AB 2: 1 (предсърдно ритъм - 92 удара / мин, на вентрикуларната скорост - 46 удара / мин) при мъжете 56 години се оплаква от умора, упражнява непоносимост и замайване в напрежението.
Периодично наблюдение на монитора не е открил периода Wenckebach. Стимулирането на синусите на сънната артерия (SCS) води до нормалното провеждане на 1: 1 (трета част от запис), като атропин и интензивно физическо натоварване, за да пълна блокада (четвърта fragment- предсърдно ритъм 116 удара / мин, на камерния ритъм на 48 удара / мин ). Камерни процент не може да се увеличи с увеличаване на честотата на синусов ритъм с увеличение на физиологичните нужди organizma- тук поносимост товари и виене на свят. Неговата сноп electrogram (долния панел) показва AB, притежаващ 2: 1 с две H-потенциали, определен Н1 и Н2, и след блокиран Р-вълна присъства само N1, което показва, локализацията на блок в средата на купчината му.

Провеждане на лъча на и последствията от него, напротив, е нечувствителен към прякото влияние на атропин, ацетилхолин и катехоламини [6-10]. Само стопанството в най-горната част на общия багажника на купчината си, която е в непосредствена близост до AV възел може да зависи отчасти от ефектите на вегетативната нервна система. Като пряко следствие от тези различия, AV блок на ниво AV възел и пакет от Негово по много различен начин реагира на вагусовата и други вегетативната влияние. По този начин, AV възлова блокада повишена при стимулиране на каротидната синус въпреки едновременно забавяне на ритъма на синус, докато блокада ventriculonector отслабва или изчезва, когато вагуса стимулиране (Фиг. 3.4 и 3.5) [7, 11]. В последния темп на намаляване ситуация повторение на предсърдно пулса влизане бедрен блок, което само по себе си не е изложена на вагусови влияния, тази структура позволява да се извършват по-ефективно възбуждане. По този начин, AV-възела и физиологично poduzlovoy блокове държат диаметрално срещуположно в отговор на физиологичните изисквания на тялото, предавани чрез вегетативната нервна система. Когато възлови блокадата AV, ако на физиологичните нужди на организма изисква ускоряване на сърдечната честота, синусов ритъм се ускорява и AB-холдинг се подобрява. Wenckebach период и съществуващ AV блок, дори по-висока степен може да изчезне. Блокада в бедрен блок или в неговите разклонения физиологичен синусов ритъм ускорение по време на физическо натоварване е придружено от увеличаване на степен AV блок. Тази основна разлика определя много по-благоприятно разбира се, и по-добра поносимост на блокадата на нивото на AV възлова точка. А по-сериозни симптоми и по-спешна нужда от имплантирането на стимулатори, когато poduzlovoy блокада поради неадекватна реакция скорост камерна за увеличаване на нуждите на организма. Невъзможност да се ускори камерната честота, когато тялото се нуждае по-чести намаления и засилено сърдечен дебит, не само обяснява непоносимостта упражнения, но също така и голям повишена честота на камерно мъждене и възбудимост при тези пациенти. Както е показано по-долу, неинвазивни методи са изключително ефективни при разграничаването на AV възлова точка и poduzlovoy blokady- те оставя правото да се определи локализацията на блока в 14 пациенти с лъча блокада, която след това се потвърждава електрофизиологично. В същата степен на специфичност се постига във всички случаи с три лъча блокада. Трябва да се отбележи обаче, че пациенти с нечувствителен или не-реактивен, неинвазивна процедура, синусовия възел не винаги диагностично информативни.

Фиг. 3.5. ЕКГ, показваща AV блок при пациент на 37 години. и - едновременно записване на води I, II и V1 (горния фрагмент) показва AV провеждане 2: 1 с признаци десен бедрен блок, при което комплексът QRS е само 0,1, което означава изпълнение непълна блокада на десния крак. Следващите два фрагмента са непрекъснат запис на терена Vi. Чрез намаляване на честотата на предсърдно скорост от 84 до 60 удара / мин поради стимулиране на синус каротидната (SCS) AB, притежаващ 2: 1 се заменя със рязко AB-провеждане на 1: 2. С отслабването на ефекта от парасимпатикови симптоми и увеличаване на честотата на предсърдно ритъм AV провеждане 2: 1 изведнъж възобновено. Преходите от 2: 1 до 1: 1 и обратно се появят внезапно, без междинно период Wenckebach. Това поведение показва, локализацията на блок-долу AV възлова точка, или като цяло багажника сноп от His, или в крака. Въпреки това, наличието на по-непълна от пълна блокада на десния крак по-малко съответните двустранни блокада крака и по-съгласуван с предположението, че блокадата главно багажника ventriculonector с допълнителни признаци на частично блокиране на десния крак, - първи и трети P-вълни се провеждат, за да вентрикули и II (стимулира) и четвъртата - блокиран. Минали Р-вълна, последвано от две потенциали бедрен блок (Н1 и Н2), докато блокиран Р-вълна, последвано от само N-потенциал, ясно показва, че устройството локализация в средата на основната багажника на купчината му. OMCT - горната част на дясното предсърдие.