Блокадата на крака и други форми на анормална интравентрикуларен проводимост - сърдечна аритмия (4)

клинични аспекти

X. К. Cohen и X. D. Singer (Н. В. Cohen и Н. D. Singer)

Форма комплекс QRS определената посока и величина на електрически потенциали произведени вентрикули деполяризирани клетки. форма QRS пациенти са безкрайно разнообразни: няма двама пациенти са абсолютно същия 12-канална електрокардиограма. Въпреки това, някои прилики все още дава възможност да се раздели на електрокардиографски признаци на нетипично интравентрикулен провеждане на няколко групи, в съответствие с определени характеристики.
Има следните основни групи: блокада бедрен блок (BNP), клонове блокове крака интрамурални блокове от дефекти, свързани с вентрикуларна извънматочна (спонтанна или индуцирана от изкуствен пейсмейкър), както и няколко типа вентрикуларна preexcitation.
Специализиран проводящата система на сърцето включва атриовентрикуларен възел клон блок (PG или HB) лъч, който може да бъде нехомогенни [1-4], основният вал остави пакета (LDL), предна, задна и евентуално преграден клон LDL или негова друга клони, които не винаги имат формата на отделни анатомични структури [5-7], на десния крак на (EOR) система и влакна на Пуркиние проникваща цялото ендокарда и формиране на контакти с работния миокард гредата. Разнородност ПГ оказа нормализиране BNP изкуствено стимулиране на дисталните части PG [8].

Блокадата на крака и клонове ventriculonector

Бедрен блок се среща в приблизително 0.6% при индивиди възрастните хора-60, неговата честота е 1-2%. В 80% от пациентите с BNP казва органичен болест на сърцето, 50% от тях - коронарните съдове [9]. Дефекти на лъча в краката или техни клонове, диагностицирани чрез електрокардиография и често са свързани с патологични изменения, заподозрени за сайт [10]. Смъртността на пациенти с такива хронични дефекти на гореизложеното, ако те имат силна органична сърцето [11, 12] на заболяването и развитието на AV-blokady- случаи на внезапна смърт са по-често, отколкото при пациенти без такива дефекти. Смъртността се увеличава, и в присъствието на камерни [13] - доминираща причина за внезапна смърт от такива пациенти са вентрикуларни аритмии [14], включително мъждене [13]. Благоприятна прогноза при асимптоматични пациенти с BNP определя от отсъствието на прогресиращо заболяване, а може би и отчасти поради самата BNP не намалява прага на фибрилация, поне при животни [15]. Смъртност мъже на средна възраст, които на 6 часа провеждане електрокардиография открити дефект е 33% в първите 5 години [16]. Почти 33% от асимптоматични пациенти с интравентрикуларно дефекти проводникова в средно от 8 години за развитие клинични признаци на заболяване на коронарната артерия [17]. Повечето пациенти с хронична BNP, загинали внезапно, имали заболяване на коронарната артерия. Освен това, при пациенти с BNP изразена тенденция да развият хипертония, кардиомегалия или сърдечна недостатъчност [19]. В редица изследвания, предприети в прогностични цели и съдържащи gisografiyu чрез катетър електрод за определяне на местоположението на AV блок, когато BNP [20], е показано, че значително увеличаване на времето на PG в камерите (интервала H-Q) бързо развитие на AV блок II степен тип II [21]. Прогноза на прогресията на дефектите в [14, 25, 26] и застойна сърдечна недостатъчност [19, 27] е неблагоприятно [22-24], ако пакет-блокадата придружава клинични симптоми на органичен болест на сърцето [28]. Според някои оценки, ценности на интервали P-R Те служат като добри предиктори за увеличаване на интервала H-Q (Или оцеляване) [29] - на други данни, не се наблюдава такъв кореспонденция [22, 30]. Определяне на дълги интервали от време H-Q на пациенти с ляв бедрен блок крака е по-вероятно, отколкото пациенти с блокадата на десния крак [31] - това е (поне отчасти) се дължи на факта, че провеждането на десния крак обикновено изисква повече време, отколкото в ляво [32]. Въпреки интравенозно приложение на хинидин не увеличава времето intrasite на пациенти с BNP [33], прокаинамид [34] и дизопирамид [35] / в увеличение, следователно лекарства като хинидин, прокаинамид, амиодарон [36], ajmaline [37 ] и евентуално лидокаин [], трябва да се използва с повишено внимание при тези пациенти (по-специално, когато има големи интервали 38 H-Q) за да се избегне развитието на AV блок. [39] Пациенти с BNP и нормални или почти нормални интервали H-Q проведени въздействия могат да бъдат наблюдавани HQ-висока [40] блокада.
Освен това, според няколко проучвания, пациенти с хронична BNP и устойчиви провеждане на предсърдията до бедрен блок (повишена интервал А-Н) по-вероятно да се развие тежка застойна сърдечна недостатъчност, но процентът на смъртност в такива случаи е не по-висока, отколкото при пациенти с нормални интервали А-Н [41].

Фиг. 5.1. Блокадата на бедрен блок.
На горните фрагменти ЕКГ II и EG абдукция лъч клон блок (GIS) форма QRS комплекс съответства на блокадата на ляво пакет. Първите две възбуждане провежда, но постепенно увеличение в интервала между дисплея на Неговата сноп и сложни QRS-H-Q се увеличава от 40 до 82 милисекунди. Третият предсърдно стимулация (А), придружено от потенциал Gies (H), но не QRS комплекс. Следователно, налице е блок на лявата сноп блокада H-Q-II степен на тип I, евентуално срещащи се в десния крак. На долните запис фрагменти: на предсърдно стимулация (S - стимулиране артефакт) с по-голяма честота, отколкото в горната ,, фрагменти наблюдавани AV блок 2: 1- първи възбуждане се осъществява, а вторият - не, а третият - се извършва отново. Въпреки това, по време на възбуждане на H-Q интервал се увеличава от 55 мсек до 198 милисекунди. Следваща възбуждане, възникнал след петия стимул достига камерите, но Гис потенциал е налице. Следователно, тук възниква променлив-Q-H II блокада тип степен I. Освен това, само четвъртия възбуждане причинени от предсърдно не придружава Gis потенциал. Това възбуждане следва много дълъг интервал H-Q (198 мсек) и се пропуска поради движение в Неговата снопа когато ретроградна латентна провеждане в AV възлова точка, която ще доведе до блокиране на предсърдно впоследствие - снопа от His (AN). (Всички данни в тази глава използва същите символи).

В сърцето на един възрастен човек BNP, очевидно има изключително стабилни характеристики [42]. В 3-4% от пациентите с хронична блокада на двата клона на краката по време на периода на наблюдение 5 години е открито AV блок високо [43]. Смъртта настъпва в повечето случаи поради прогресия на застойна сърдечна недостатъчност [44].

Фиг. 5.2. Блокирането на 2: 1 по-долу сноп му по време на изкуствено стимулиране на предсърдията, както е показано на горната и долната фрагменти запис. Въпреки това, ако по-кратък интервал между стимули (540 мсек) върху долната интервал запис H-Q се увеличи от 150 MS (горната следи) до 170 MS (нисш следи). Подобна тенденция се увеличава с увеличаването на времето на сърдечната честота е типично за тъкани, където AV блок развитие степен II тип I, както е показано на фиг. 5.3.

AV блок вид и степен може да показва най-вероятната блок локализацията и за определяне на общата прогноза. При пациенти с AV блок тип II степен I (Wenckebach) блок обикновено се локализира в AV възлова точка [45] - прогноза е по-добре, отколкото при пациенти с AV блокада II степен тип II, които обикновено са дефинирани в PG или крака [46], въпреки тип блок също така може да се осъществи в PG или краката [47, 48] (фиг. 5.1-5.3). По-точно локализиране на дефекти се определя чрез електрокардиография, извършва едновременно с gisografiey [49]. Въпреки това, в случай, че е налице липса на AV блок II степен все още няма консенсус за това какво информацията, получена в същото време ви дава възможност да вземат информирано мнение за необходимостта от профилактика изкуствена стимулация (вж. По-горе). Ако пациенти с хронична блокада на двата клона на левия крак по време на предсърдно темпото при честота от 130 удара / мин или по-малко от единица развива под купчината му, вероятността за поява спонтанно имат AV блок е много висока. Въпреки това, ако предсърдно темпото при пациенти с дълъг интервал Н-Vтакова блокиране не може да се развива [50]. При асимптомни пациенти с предходна или произтичащи BNP, но без видима структурно сърдечно заболяване вероятността е много висока добра прогноза [51, 52], дори със значително увеличение в интервалите Н-V [28]. Дори и при пациенти с BPNP и BLNP наблюдавани в различни времена, прогнозата се определя до голяма степен от едновременното болест на сърцето, отколкото степен AV блок. [53]

Фиг. 5.3. Блокирането на предния клон на лявата бедрен блок, откриваеми в олово II. В води V1, който не е показан едновременно маркирани блокада на десния крак.
Когато първите 4 възбуждания наблюдавани блокада 2: 1 по-долу ventriculonector така QRS комплекси се появят след първата и третата на gisogramme Н, но не след втората и четвъртата. Въпреки това, интервал H-Q, проведено първо възбуждане е 180 милисекунди, а втората - 220 милисекунди. След петата комплекс N QRS не се случва, така че да има възникване на променливо-Q-H II блокада тип степен I. Местно възбуждане се провежда отново, но сега (след дълга пауза) изчезва прав пакет блок. Рефракторния период е дълго в десния крак (като по този начин блокира предишния възбуждане), времето на нея по-малки, така че последната възбуждане на H-Q, е само 55 мсек и има признаци на блокадата на левия крак.

Специално внимание следва да се обърне на пациенти с БНП, с неврологични симптоми. Въпреки това, синкоп при пациенти с запушване на двата клона на левия крак, обикновено не са резултат от пълно напречно сърдечен блок [19, 54]. AV блок при тези пациенти е най-вероятно свързани с увеличаването на интервали H-Q, докато неврологични симптоми без AV блок интервали H-Q обикновено близко до нормалното [55, 56]. Профилактичната имплантиране на постоянен пейсмейкър при такива пациенти може да попречи на внезапна смърт [56], но не може да даде положителен резултат [18].
Пациенти с. потвърждение AV блок II степен тип II изисква постоянно имплантиране на пейсмейкър, [57]. Прогнозата за пациенти с AV блок тип II (Mobitts) вероятно е същата, както в случая с AV блок III степен. При млади пациенти с пълно напречно сърдечен блок често е вродено, и, въпреки че вероятността от синкоп има приблизително 5% в продължение на 15 години, рискът от внезапна смърт, очевидно не се увеличава [58]. Смъртта пациенти с AV блок II или III степен и изкуствен пейсмейкъра е трудно, свързани с неизправност poslednego- тяхната повишена смъртност в сравнение с общата популация, дължи главно на основния развитието на сърдечно-съдови заболявания [59].
Около 20% от пациентите, приети в интензивното отделение с диагноза на инфаркт на миокарда, или се развиват дефекти. В случай на установен остър миокарден инфаркт пълен AV блок може да се наблюдава в 6% от пациентите без дефекти, притежаващи, при 50% - от LBT, 40% - от BPN и блокада на предната или задната клон на левия крак и 20% - с LBBB [60 ]. Остро развитие на LBBB, RBBB или блокада на десен бедрен и левия крак по време на миокарден инфаркт е по-лоша прогноза, отколкото в случай на инфаркт без недостатъците на [61-63]. Пациентите с по-висока вероятност BNP кардиогенен шок AV блок или вентрикуларна асистолия, докато с LBBB изразена тенденция към развитието на вентрикуларна фибрилация [64]. В 36% от пациенти с остър инфаркт на миокарда, BNP развива вентрикуларна фибрилация в болница късен етап [65]. Рискът от внезапна смърт (нозокомиална и придобита) BNP при пациенти с инфаркт на миокарда, по-висока [66, 67]. Вентрикуларна тахикардия се задейства, когато движението на крака възбуждане лъч [68]. Дори ако вторият на AV блок или по-висока степен е преходно, то трябва сериозно да обмислят възможността за имплантиране на изкуствен пейсмейкър [19]. При пациенти с остри заболявания на предната стена, след като получи сърдечен удар е много висок риск от развитие пълен AV блок [69-71], така че те се нуждаят от имплантиране на временен пейсмейкър въпреки някои доказателства за слабо влияние от такова лечение на оцеляване [63, 72-75]. Прогноза е по-добре за пациентите с нормален интервал H-Q [76] BNP преходно и [77]. Когато комбинации от Британската национална партия и застойна сърдечна недостатъчност прогнозата, като цяло са бедни. Вероятността за внезапна смърт, инфаркт на късната фаза може да бъде висока, дори когато преходно BNP [19]. При пациенти с разработването и след регресия AV блок вероятност на коронарните артерии-горе и по-лоша прогноза в сравнение с пациенти със стабилна хронична AV блок [78]. Сравнение на етиологични фактори показва, че пациенти с LBBB, който наблюдава AV блокада е вероятно да страдат от исхемична болест на сърцето, докато пациенти с BPNP и блокада на предната клон на левия крак (BPVLN) с последващо развитие на AV блок основна причина вероятно е първична лезия на съдовата система [79].
Блокада му бедрен блок и краката могат да бъдат постоянни или периодични [53, 80]. Такива нарушения могат да бъдат зависими от тахикардия, брадикардия, или независимо от честотата, и ритъм наблюдава във всяка втора възбуждане арест [82] или възникнат Wenckebach тип [83, 84].