Блокадата на атриовентрикуларен - сърдечна аритмия (6)

таблица на съдържанието
Холтер
други устройства
Показания за Холтер
Откриване на вентрикуларни аритмии
Откриване на вентрикуларни аритмии-2
Диагноза блокада на атриовентрикуларен
Внезапна сърдечна смърт
Оценка на изкуствен пейсмейкър
Артефакти Холтер
Артефакти Holter-2
други въпроси
Холтер записи
електрофизиологично изследване
тахикардия
Блокадата на атриовентрикуларен
камерна тахикардия
Пациенти с положителен резултат, е най-вероятно
Интоксикация със сърдечни гликозиди
сърдечната електрофизиология
Вегетативната нервна система, Фармакокинетика
Бионаличност, сърдечни гликозиди Ниво
сърдечни гликозиди
Антитела към дигоксин

Страница 15 от 23

При някои пациенти с синкоп, причинени от преходно атриовентрикуларен висока блокада, държейки камерите между атаки може да бъде нормално. Тъй като синкоп при тези пациенти са доста редки и непредсказуем, дори и при многократно наблюдение амбулаторна ЕКГ не може да разкрие тяхната преходно AV блок висока. В проучване на тези пациенти е препоръчително да се електрофизиологично изследване.
Оценка на атриовентрикуларен с електрофизиологично изследване включва определяне момента на основата чрез AV възлова точка в снопа от His (гама AN) и по време на от пакета на Неговия и в камерите (интервалът HV). AB-стопанство оценен с помощта частичното предсърдно стимулация и огнеупорни периоди и AV възлова точка Gis-Purkinje система се определя чрез прилагане на допълнителен стимул [35].
Тъй блокада на AV възлова точка често се придружава от значително увеличение брадикардия или синкоп AV възлова точка рефрактерен период избор проявява клинично. Преди да обясня риск за инфектиране краткотрайни пристъпи на AV блок II или III ниво, трябва внимателно да проучат други възможни причинни фактори на синкоп. Ако само се установи отклонение при електрофизиологично изследване при пациенти с неизяснен синкоп, е да се увеличи рефрактерния период на AV възлова точка, имплантиране на пейсмейкър обикновено не се извършва, с изключение на случаите, когато се открива симптоматична брадикардия и амбулаторно наблюдение ЕКГ.
Клиничната стойност на интервала HV при пациенти с необяснима синкоп остава спорен. Тъй като пациентите с бедрен увеличение запушване интервал HV много по-вероятно, отколкото при пациенти без блокада крака, повечето от публикуваните изследвания за определяне на клиничното значение за увеличаване на интервала HV То е проведено при пациенти с бедрен блок блокада.
Дингра и сътр. [36] оцени клиничната значимост на увеличаване на интервала HV В проспективно проучване на 517 пациенти с бедрен блок блокада, повечето от които са наблюдавани синкоп. интервал HV Това е нормално при 319 пациенти, и по-голяма (>55 мсек) - в 198. кумулативна вероятност за блокиране атриовентрикуларен висока степен на над 7 години на проследяване от 3% при пациенти с нормални интервали HV и 12% - при пациенти с повишен интервал HV. Авторите заключават, че прогнозата при пациенти с бедрен запушване зависи от интервала HV, и увеличението в интервала HV пациенти с бедрен запушване и синкоп атаки показва кратки схватки атриовентрикуларен блокада високо като възможна причина за тези епизоди.
McAnulty и сътр. [37] също проведе проспективно проучване при пациенти с бедрен блокада, повечето от които са наблюдавани синкоп. интервал HV Това е нормално при 161 пациенти и повишена - от 190. Средната проследяване е 42 ± 8 месеца (± SD). В контраст с резултатите Дингра и сътр. [36] данните, получени от тези автори показват, че при пациенти с повишен интервал HV риска от атриовентрикуларен блокада е силно статистически по-висок, отколкото при пациенти с нормални интервали HV (4.9 и 1.9% - стр> 0.05). Следователно McAnulty сътр, заключи, че стойността на интервала HV Не може да се използва за идентифициране на пациенти с повишен риск от AV блок.
Въпреки това, в процес на разработка Дингра и др. [36] и McAnulty и сътр. [37] не се взема предвид степента на увеличение на интервала HV. Scheinman и сътр. [38] провежда проспективно проучване при 313 пациенти с блокада крака сноп (60% от тях се наблюдава синкоп), в което пациенти с повишен интервал HV Те са разделени на групи, в съответствие със степента на увеличение на интервала: нормална HV - 97 пациенти, 55-69 MS - в 99 пациенти и 70 на МС - е 3 години при 117. Средният период на наблюдение. Прогресия на AV блок с висока степен при пациенти с интервал HV> 70 MS (12%) е по-бързо, отколкото в другите групи (2-4%). Трябва да се отбележи, че AV блок силно развита в 4 от 17 пациенти (24%) със стойността на HV интервал> 100 мсек. Sheinman сътр, заключи, че стойността на интервала HV> 70 MS е независим рисков фактор за AV блок високо [38]. Авторите препоръчват имплантиране на пейсмейкър при всички пациенти с бедрен блок блокада и необясними преходни неврологични симптоми, които варират от HV>, 70 мсек, и по-специално, когато стойността на > 100 мсек.
Когато се опитвате да се прилагат резултатите от описаните по-горе проучвания в широк мащаб за лечение на пациенти, които са възложени за електрофизиологични изследвания за определяне на причините за припадъците атаки, лекарите често се сблъскват със следните ограничения: в тези проучвания са включени и двата симптоматични и асимптоматични пациенти с блокада на бедрен блок, както и история на повечето пациенти с синкоп не са наблюдавани. Цитираните документи прогностична стойност по-голям интервал HV не анализирани поотделно за подгрупи на пациенти с синкоп. Вие не може да се предположи, че получените при анализа на данните от всички пациенти с бедрен блокада резултатите, се прилагат за други пациенти, които, в допълнение към блокадата на краката, там са припадък.
Този аспект е от интерес да работят Altschuler и др., Където значението на увеличаването на интервала HV Тя е оценена при пациенти, които са имали или виене на свят или припадък [39]. В 18 пациенти с нормална интервал HV (< 55 мс) имплантация водителя ритма не осуществлялась. В группе из 35 больных с увеличенным интервалом HV (> 60 мсек) в 18 пациенти с пейсмейкър Имплантацията беше извършена, и 17 - не. Решение за имплантиране е оставено за лекаря. По време на периода на наблюдение (22 ± 17 месец), нито един от пациентите с нормална интервал HV Той почина внезапно, и никой от тях разработена атриовентрикуларен блок стопанство. В групата от 17 пациенти с повишен интервал HV и без пейсмейкър по време на периода на наблюдение 6 ± 5 месец починали внезапно 3 bolnyh- в три други повишена степен на блокада на атриовентрикуларен провеждане, което изисква имплантиране на пейсмейкър, а останалите 9 - симптомите остават на същото ниво. От друга страна, в групата от 18 пациенти с имплантирано пейсмейкър по време на периода на наблюдение от 23 ± 13 месец не е имало внезапна смърт и симптоми (замайване или припадък), запазена само при 2 пациенти. Данните показват, че рискът от внезапна смърт е по-висок при пациенти със симптоми с повишен интервал HV и че имплантиране на пейсмейкър може да намали вероятността от повторение на симптомите, както и риска от внезапна смърт. Следователно, Altschuler и сътр. [39] заключи, че пациенти с необясними преходни симптоми неврологични и HV интервали>60 мс се изисква постоянен имплантиране на пейсмейкър.
Основният недостатък на тази работа включва относително малък брой пациенти в различните подгрупи и в отсъствието на рандомизация при подбора на пациенти с повишен интервал HV, които са били имплантирани пейсмейкъри. Въпреки че проучването Altschuler и сътр. [39] не е произвела убедителни доказателства, че прогнозата на пациенти с повишен интервал HV и прилошаване подобри чрез имплантиране peysmekera- техните резултати показват, че имплантирането на постоянен пейсмейкър при пациенти с рецидивиращ необяснима синкоп, в която само аномалията с електрофизиологично изследване е да се увеличи интервалът HV, Това може да се разглежда като възможност за терапия [38]. В светлината на тези Scheinman и сътр. [38] имплантирани постоянен пейсмейкър е особено за пациенти с неизяснен синкоп, които показват значително увеличение в интервала HV (> 100 мсек) (Фиг. 2.4). Все пак, въпреки наличието на корелация между степента на увеличение HV и риска от AV блок високо, определяне на нормална или умерено повишена интервал HV Това не изключва възможността за блок високо преходно AV при пациенти с неизяснен синкоп (фиг. 2.5).

Фиг. 2.4. Значително увеличение на HV интервал. Представени (низходяща) ЕКГ води Vj и 1. III и gisogramma (ГИС). Този пациент с необяснима повтарящ синкоп е бил диагностициран десен бедрен блок в нормалното AH интервал (90 мс) и значително увеличение на HV интервал (110 милисекунди в горната граница на нормата 55 милисекунди). не успя да се предизвика камерна тахикардия. След имплантиране на постоянен пейсмейкър синкоп да възникне отново. Символите са същите, както на фиг. 2.1.

Една необичайна, но изключително полезен за диагностика находка при пациенти с бедрен блокиране е да се открият блокада на AV възел е на предсърдно стимулиране. Въпреки това, "патологични" блокадата на екстранодален трябва да се различава от "функционален" блокада [40]. При патологични екстранодален блокада по време на предсърдно темпото разбере липсата на вентрикуларна възбуждане на фона на интактен за AV възлова точка (фиг. 2.6). екстранодален функционална блокада на предсърдно стимулиране непременно свързани с явлението в Wenckebach AV блокада uzle- възбуждане размножаване чрез AV възлова точка причинява пауза след което продължителността на рефрактерния период в системата Gis Purkinje се увеличава, така че втората възбуждане в следващия кадър Wenckebach преминаваща през AB -node е блокиран вече в бедрен блок или дистално от него (явлението "кратък цикъл" -. Фигура 2.7). Дингра и сътр. [40] съобщава, че прогнозата на пациенти с функционален екстранодален блокада а благоприятно без използването на специално третиране, докато 8 от 15 пациенти с екстранодален блокада настъпили по време на предсърдно темпото на фона непокътнати провеждането на AV възлова точка, в период на наблюдение (средно 3, 4 години), разработен атриовентрикуларен блок стопанство. Електрофизиологични проучване при пациенти с необяснима синкоп следва да включва оценка на отговорите на стимулиране на предсърдията. Тъй като пациентите с патологично екстранодално блокада на риск от предсърдно атриовентрикуларен блокада на гореизложеното, на тези, които не са намерили друга видима причина припадък, изискват имплантиране на пейсмейкър.

Фиг. 2.5. Пример атриовентрикуларен силно блокада при пациенти с умерено повишаване в интервала HV.
A - Непрекъснато записване в V1 води при пациенти с повтарящи се случаи на синкоп в историята. По време на синкоп, който разработва след приемането, ЕКГ се определя AV блок с висока честота средният процент камерна от 30 удара / мин. B-на gisogramme (GIS), получен по време на имплантиране на пейсмейкър, когато AV-стопанството се извършва в съотношение 1: 1, HV интервал е равна на 65 милисекунди. Този пример показва, че умерено увеличение HV интервал не изключва синкоп поради преходно високо AV блок.

Фиг. 2.6. Патологична екстранодално блокада при предсърдно стимулация.
Възможно представени (надолу) ЕКГ води V1, III и. I, дясната камера electrogram (RV) и. Неговата сноп (ГИС). Цикъл предсърдно стимулация - 500 милисекунди. Провеждане чрез AV възлова точка е непокътната, AH интервал е 100 милисекунди. Блокирането се наблюдава под купчината му в съотношение 2: 1. Тази аномалия е свързано с повишен риск от AV блок висока. Символите са същите, както на фиг. 2.1.

В случая, когато за предсърдно Wenckebach явление се наблюдава в AV възлова точка с голям interpulse интервал (г 450 мсек), точна оценка на времето в Giese-Purkinje система невъзможно. Понякога това може да се преодолее чрез използване на частичното предсърдно стимулация след прилагане на атропин (0,5-1 мг интравенозно). Намаляване на времето на цикъла, при които AV-възела започва да се проявява Wenckebach период позволява по-енергично стимулира Гис-Purkinje система и, следователно, се идентифицират екстранодално блокада. Въпреки това, ако екстранодален блокада се наблюдава само при много кратък интервал стимулация (<300 мс), то это может быть нормальной реакцией и необязательно указывает на необходимость имплантации пейсмекера у данного больного с необъяснимыми обмороками.

Фиг. 2.7. Функционално блокада екстранодално атриовентрикуларен провеждане когато предсърдно темпото.
Представени (низходяща) ЕКГ води V1, аз и III, предсърдно electrogram дясно (PP) и пакета на Неговото (ГИС). предсърдно период стимулация е 275 милисекунди. Има блокада AV тип възел Venkebaha- проведе през AV възел е блокиран след второто стимул. В резултат на това, преди четвъртия NN интервал удължава стимул, който води до увеличаване на рефрактерен период Гис Purkinje система. Това обяснява блокадата под сноп от Негово, наблюдавана през четвъртото стимул. Този вид на функционално екстранодален блокада не е свързано с повишен риск от AV блок висока. Символите са същите, както на фиг. 2.1.

«Предишна - Следваща страница »