Блокирането на предния клон на левия крак - сърдечна аритмия (4)

Етиология. Блокадата на предната клон на левия крак (BPVLN), не е придружено от блокадата на други клонове може да се развива по време на стареенето, без никакви признаци на специфична болест на сърцето. Тази аномалия на дефект може да доведе до провеждане на PG, исхемия, инфаркт на предната стена на сърцето, болест на Chagas, sklerodegenerativnyh промени, кардиомиопатия, аортна клапа калцификация [147], хиперкалиемия [93], миокардит, инфилтрационна и дегенеративни процеси или травма. При възрастни, това смущение обикновено се счита за относително доброкачествен аномалия, обаче, според едно изследване, пациенти с BPVLN подложени на коронарна ангиография във връзка със съмнение за заболяване на коронарната артерия, имаше 50% вероятност на оклузия (95% или повече) на лявата предна низходяща коронарна артерия [148]. Понякога BPVLN е вродена и неговото откриване при деца често показва или предсърдно септален дефект тип отвора Primum
(Обикновено в комбинация с NBPN или BPN) или атрезия на трикуспидалната клапа [149]. Въпреки BPN и BPVLN могат да бъдат придобити дефекти в отвора Primum [150]. Блокадата на предната клон на левия крак може да се наблюдава при 5% от пациентите, хоспитализирани. В сърцето на пациенти с аутопсията разкри BPVLN фиброза в разклоняване LDL. В едно проучване на фиброза се наблюдава винаги пред клона, но често иззети и септални влакна и задните клонове [151].
Клиничните признаци. Промени, свързани с блокада на предната клон на левия крак, се влияят от съпътстващи заболявания. Прогноза при BPVLN това зависи от възрастта, на която блокадата се появи за първи път, а от своя придружаващата сърдечно заболяване. BPVLN значителен ефект върху прогноза не се наблюдава, ако настъпи запушване в процеса на стареене (особено при лица над 70 години) в отсъствието на ясно, сърдечно-съдови заболявания. Вероятност прогресия до едновременна блокада на двата клона е 7% и до пълното напречно AV блок 3% [138]. Освен това, присъствието или поява BPVLN не увеличи смъртност или изострянето курс на остър миокарден инфаркт [106, 152].
Електрокардиографски прояви. Промени, свързани с BPVLN често наблюдавани в повечето ЕКГ 12-олово (фиг. 5.10- см. Таблица. 5.1 и 5.2). Кабелите II, III, и AVF често се наблюдават комплекси RS, и на терена се аз и aVL.-QR[153]. Такова дълбоко зъбите терминал S в води II, III, и AVF и крайни шипа R на терена AVR почти винаги означава наличие предната клон блокада дори в присъствието на комплекси QS инфаркт на предната стена на сърцето. левостранен гръдния кош води? V4-V6 комплекси QRS придобие двуфазен тип форма RS, и в правилната гърдите проводници понякога има малки допълнителни зъби Q [80, 154]. Така BPVLN да симулира латерална peredneseptalny или инфаркт на миокарда, и допълнителните първоначалните зъбни грама ниско води е в състояние да се скрие долната стена на сърдечния инфаркт [25]. ос на сърцето е обикновено между -30 ° и -90 °, но може да се премества в горния десен квадрант на челната плоскост до ъгъл от -110 °. назъбен парапет Rв води I и AVF с BPVLN са склонни да се увеличи, така че използването на конвенционални диагностични критерии на левокамерна хипертрофия при тези води е неподходяща. [25] назъбен парапет T в води I и AVL може да бъде обърнат, и по води II, III и AVL. - сочи нагоре, че понякога се крие вълна инверсия T тези на долните води, поради друга патология. Подобно зъби увеличава посока нагоре F в лявата гърдите води, където комплекси QRS има двуфазен форма. Съпътстващи промени зъб T и сегмент ST помогне да се направи разграничение на зъбите Q в правилната гърдите води с peredneseptalnom инфаркт и зъби Q, понякога се появяват в тези води, поради BPVLN. В допълнение, зъбите Q, в резултат на сърдечен удар, често са по-широк (> 0.04 и) и плоски.
Развитие BPVLN придружен от леко разширение на комплекса QRS (Като цяло се увеличава от 25 мсек). Колкото по-силно изразени отклонение ос на сърцето наляво, толкова по-сложен удължаването QRS [155]. Забавяне появява на AVL ЕКГ defleksii комплекс (50 милисекунди) и дълги (10 мсек) време на възникване на първоначалното отклонение на терена AVL сравнение отклоняващата Ve използва като критерий BPVLN [156], като изместването на зъбите в първия 0,02 и надолу и надясно [157].

Блокадата на ляв бедрен назад

Етиология. заден клон блокада на левия крак (BZVLN) може да се случи в изолация (без блокадата на други клонове) в резултат на хронични дегенеративни или влакнест процес специализирани провеждане камерна система, хиперкалиемия, миокардит, инфилтрационна, болест на Chagas ', и евентуално остър белодробен сърцето, а също и поради исхемично процес засяга правилното задния клон или евентуално система на Purkinje влакна или работната миокарда, така че задната клон обикновено е специализиран проводим Uteem [158].
Електрокардиографски прояви. Когато блокада клон на лявата задна краката обикновено се отклонява ос на сърцето надясно, така че на терена се аз и (често) в олово AVL, напрежение вълна Rсе намалява и зъба S Той е отрицателен и е с голяма амплитуда, докато през води II, III и AVF са отбелязани с ниска амплитуда зъб Q и висока зъб R (Вж. Таблица. 5.1 и 5.2). Тази картина напомня инфаркт на долната стена или скрива инфаркт на страничната стена на сърцето. [25] Въпреки това, някои изследователи смятат, че отхвърлянето на сърдечни ос от правото на - явление, необичайно и диагноза трябва да бъдат поставени под друг от тези промени, включително и изправянето на първоначалните и крайните части на комплекса QRS, и забавяне на началото на зъб R defleksii в повече от 45 милисекунди в олово AVF [159]. гърдите Лявата страна води, като V5 и V6, понякога обозначен двуфазни комплекси QRS. В води V1 комплекс QRS предимно отрицателни, което елиминира GPZH. Ако BZVLN придружено от появата на положителна комплект QRS на терена се дължи V1 BPNP диагноза GPZH бъдат изключени само на клинична основа. Ако отклонението ос на сърцето в дясно е резултат от позиционни промените, които настъпват с хронични белодробни заболявания, клипса R в води II, III, и AVF са ниски (както се наблюдава, когато BZVLN) комплекси и напрежението в повечето от проводниците 12 обикновено се намалява. При деца и млади хора отклонение надясно ос често е в норма, така че диференцирането на непълнолетни отклонения и промени, свързани с BZVLN е трудно.
назъбен парапет T често имат по-голяма посока нагоре в води I и AVL, и тази тенденция може да маскира необичайно малки или леко обърнати зъби T се появява в тези води в отсъствието на дефект. Пациенти с BZVLN понякога наблюдавани Т вълна инверсия на води II, III и AVF, които могат да имитират исхемично процес е активен или в задната стена на сърцето.
Остра белодробна сърцето или предно миокарден инфаркт може да предизвика промени, подобни на тези, наблюдавани с BZVLN. По този начин, за точна диагноза BZVLN необходимо изясняване на всички клинични корелации и задълбочено проучване на други електрокардиографски данни.

Блокадата септален клон на левия крак

Етиология. Блокада на септума клон на левия крак (BSVLN) е доказано анатомично [160, 161] - най-често се диагностицира при пациенти с исхемична болест на сърцето, по-специално в присъствието на ангина и дисфункция на папиларен мускул. Други етиологични фактори включват диабет и хипертрофична кардиомиопатия. Нарушаването на фиброза, свързана с преграден клон LNPG [162].
Клиничните признаци. Симптомите и признаците при пациенти BSVLN определени основното заболяване. Ако BSVLN, свързани с дисфункция на папиларен мускул, често идентифициран систолното шумове.
Електрокардиографски прояви. правилните изводи на гръдния кош са ясно определени зъби R [162], подобни на тези, наблюдавани с "истинска" или инфаркт на задната stenki- може да причини зъби Q в същите води [163].

Блокадата на десния крак в комбинация с блокада на предната клон на левия крак

Етиология. Основните причини за МГТ с BPVLN включват sklerodegenerativnye лезия специализирана провеждане камерна система (най-вече в напреднала възраст) [147], исхемична болест на сърцето [164], особено миокарден инфаркт [165], ефектно интервентрикуларната преграда, и хипертония [164] и болест на Chagas (в Южна Америка). Точно бедрен блок с BPVLN може да възникне като чисто вродена аномалия [142, 166], или във връзка с прогресивно офталмоплегия [167]. Има и фамилна форма, придружен от припадъци, в която висока вероятност на внезапна смърт [168-170]. Този дефект може да бъде на гърдите травма, причинена [171, 172], хиперкалиемия [93], миокардит, аортна клапа, кардиомиопатия или камерни грануломатозно заболяване, като саркоидоза [173]. При аутопсия често се срещат фиброза, калцификация и мастните промени в централната влакнест тялото, PG, проксималните части на двата крака, в средата на Мо и влакна преден клон LN (3, 10, 22, 174, 175]. На нарушението може да възникне в резултат на хирургична корекция на тетралогия на Fallot или JP. интракардиално определяне на времето на дясната камера показват, че присъствието на BPN BPVLN при тези условия показва увреждане на специализиран проводимост система, докато присъствието ' Wie само BPN отразява единствено поради операция щети периферната система Purkinje влакна [176] LBT с BPVLN в резултат на операция, е лош знак и изисква имплантиране на постоянен пейсмейкър [177.] - но в отсъствието на постоянен или временен блокада на всички три клона на левия крак [178] прогноза може да бъде благоприятно дори без използването на изкуствено пейсмейкър, най-малко в продължение на няколко години [179]. При липса на постоянно или временно AV блок очевидно не е толкова значително увеличаване на смъртността в присъствието на хронично заболяване на коронарната артерия, и без това [58].
Клиничните признаци. Цел изследвания в BNP с BPVLN може да открие същата промяна на сърдечни шумове, което се наблюдава в изолирана BPN, т. Е. Разширяване на втория сърцето звука. Фонокардиограмата импулс запис в сънната артерия и кардиограма показват късно начало и забавя развитието на кръв изтласкване фаза на камера [180]. С една дума, данните съответстват на обективната изучаване на етиологията на заболяването. Честотата, с развитието на хронична BPN BPVLN на AV блок-висока степен на 10% [181] или повече [182] сред пациенти, лекувани за различни периоди от време, а 19% - при 5-годишно проследяване [58]. В присъствието на структурна скорост сърдечно заболяване прогресия на AV блок-висока степен, вариращи от 14 до 100% [72, 183, 184]. BPN с BPVLN получена по време на остър миокарден peredneseptalnogo променя значително прогноза оцеляване на пациента след острата фаза [185], особено ако интервалът Н-Vхистограма увеличи [186]. Може ли да разработи пълен AV блок, и като едновременно блокада на два клона показва по-широка област на увреждане на миокарда, вероятността от кардиогенен шок при тези пациенти е по-висока, отколкото без блокадата на двата клона. Използването на изкуствена трансвенозен пейсмейкър не може да засегне оцеляването на пациенти с остър миокарден peredneseptalnym сложно BPN с BPVLN. Въпреки това, повечето клиницисти, кардиолози препоръчват в тази ситуация да се използва временен пейсмейкър трансвенозен [187], дори ако БНП се наблюдава до инфаркт. [106] Ако блокадата на двата клона се предхожда от остър инфаркт на миокарда, скоростта на смъртност е 65% за първата година, но внезапна смърт е малко вероятно [43]. Ако дефектът не изчезва интравентрикулен проводимост [187-189] и особено ако има краткосрочни епизоди на AV блок II или III степен [189-191], постоянният пейсмейкъра е в състояние да се удължи живота на пациента [191-193]. Тези препоръки са полезни (в по-малка степен) в случай на изолиран LBBB или RBBB (без BPVLN) - в случай на остър инфаркт на миокарда, придружено от изолиран BPVLN BZVLN или без блокадата на десния крак, те вероятно не са приемливи.
Прогноза при асимптоматични амбулаторни пациенти с хронична BPN и BPVLN благоприятен [194], а хоспитализирани пациенти с подобни заболявания са изложени на висок риск от внезапна смърт или пълна AV блок [195], особено ако интервалите H-Q значително повишава [186, 196]. Въпреки че съществува взаимна връзка между нарастващи интервали P-R и дълги интервали I-Q[197], в BPN BPVLN повечето прорези H-Q придружен от нормалните интервали P-R [198]. Пациенти с BPN, BPVLN и дълги интервали H-Q вероятността да има по-сериозна болест на сърцето с добавянето на кардиомегалия и конгестивна сърдечна недостатъчност е по-висока, отколкото при пациенти с нормални интервали H-Q [199]. Достоверни данни, че имплантирането на пейсмейкъри при пациенти с хронична BPN и BPVLN променя риска от внезапна смърт (освен когато AV блок II степен), не. Например, причината за смъртта на много пациенти с болест на Chagas, и блокада бедрен вентрикуларна фибрилация е повече от AV блок [200]. Пациенти с BPN и BPVLN без развитие сърдечна симптоми H-Q-II блокада степен с често предсърдно стимулация [100] или по време на анестезия [54, 201] едва ли е възможно, ако такова блокиране не се наблюдава ranshe- обаче, описва един случай на поява на преходно AV блок през интубация на пациента 44 и BPN BPVLN [202]. Една група изследователи съобщават, че 12% от 3-годишната смъртност поради сърдечно-съдови заболявания при пациенти с блокадата на двата клона [98]. Други изследователи са показали, че вероятността от внезапна смърт при пациенти с BPN, BPVLN и с дълги интервали H-Q намалява при използването на постоянни пейсмейкъри [203], като има предвид, съгласно групите отбелязва висока честота на внезапна смърт (10% - в първата година и 13% - на втория и 16% в третата) от пациентите с хронична блокада две клонове, смърт

Фиг. 5.11. 12-олово електрокардиограма (А): всеки доведе две Р-вълни се провежда и една Р-вълна е блокиран. (Bigemia добре се вижда на записите, представени на фрагмент B)
Фрагмент A: първият от всяка двойка QRS комплекси има функции блокада прав пакет (BPNP) блокада на предната клон на левия крак (BPVLN). Вторият от всяка двойка на QRS комплекса показва BPNP блокада клон на лявата задна част на крака (BZVLN). Зъбите на двете групи Q в правилните води гърдите показват peredneseptalny инфаркт на миокарда. Въпреки това, през води
II, III и AVL. Q зъбци са налични само в втората от всяка двойка комплекси, което показва, че симулира BZVLN lowback инфаркт на стена или BPVLN че да скриете тази патология. По този начин, се появява постоянно BPNP блокада и 3: 1 в предната и задната клоновете на левия крак, но не едновременно, но с промяна в един цикъл, което причинява преустройство форми QRS и AV блокада 3: 2.

в описаните случаи тя е била причинена от камерно мъждене, а не AV блок.
Електрокардиографски прояви. Блокадата на пакет от десния му крак и BPVLN различен начин променя формата на комплекси QRS и зъбите T понякога са подредени една върху друга (фиг. 5.11- см. Таблица. 5.1 и 5.2). Кабелите I и AVL. Обикновено, белязан от големи зъби T и терминала сплескана шип S, и малък зъб Q може да присъства или отсъства. В води II и AVF обикновено се наблюдава ниската амплитуда зъби R и в дълбочина, напреднали зъби S. В води II, и понякога води II и AVF открива ниска амплитуда зъб R, както и дълбок и удължен зъб S или дълбоко зъб S и терминала сплескана шип Р. назъбен парапет T в води I, AVL, а понякога в води II, III, и AVF често са по-насочени нагоре, които могат да скриват малък или обърнати острие T който може да присъства на някои места. В възможни клиенти V1, а понякога и в потенциални клиенти V2 и V3 терминал маркиран плоска зъб Р. Тези води се случва често вълна инверсия T че понякога имитира peredneseptalnuyu исхемия. Десен прекордиална води също може да открие малък зъб Q, и високо разширен и сплескан шип R или R` с обърнат зъб T- В този случай, диагнозата на скорошен инфаркт на миокарда peredneseptalnogo изключени въз основа на клинични или други електрокардиографски данни, като например наличието на само тесните зъбите Q или изчезване на BPN и BPVLN едновременно peredneseptalnymi зъби Q и вълна инверсия G. вентрикуларна комплекс в оставени гърдите води две-терминал с сплескани зъби S. Сърдечни ос в челната равнина, се определят въз основа на напрежението на зъбите R и S, отхвърлен от ляво.