Предизвикано и ятрогенна AV блок - сърдечна аритмия (4)

AV блок I и II степен наблюдавани при някои пациенти, лекувани с клонидин хидрохлорид като антихипертензивни средства (вж. Фиг. 3.12). Ние наблюдавахме случаи на частично или дори пълен AV блок на нивото на AV възлова точка след прилагане на калциеви блокери (такива като верапамил) при дози, обичайно използвани за контрол на вентрикуларната скорост по време на предсърдно мъждене. Много добре позната AV възлова блок, наречен бета-блокери. Не по-малко известни и ятрогенни AV блок, която се развива по време на десностранна сърдечна катетеризация при пациенти с предварително LBBB. При всички пациенти с признаци на LBBB за мониториране на ЕКГ, преди катетеризация на дясната сърдечна катетъра трябва да се използва за превантивно стимулиране на дясната камера. По-широко прието форма на ятрогенна AV блок е блок, който се появява в рамките на 48 часа след аортокоронарен байпас хирургия при пациенти с предварително съществуващ LBBB. Блокадата на десния крак (BPN), временно се среща в 5-10% от случаите след аортокоронарен байпас хирургия, което води до AV блок II степен или пълен сърдечен блок поради добавянето на BPN към съществуващата LBBB (фиг. 3.16).
Без съмнение, най-интересен вида на индуцирана AV блок е блок, който се развива в резултат на локална затихващи размножаване екстрасистоли бедрен блок [16]. В тази ситуация бие светлини да не могат да активират камерите, но те причиняват достатъчно рефрактерни на бедрен блок или AV възел, което може да забави или блокира провеждането на следващия предсърдно пулса (фиг. 3.17). В нашето изследване се използват при пациенти с AV блок, предизвикана от мимолетен екстрасистоли на пакет от Негово, във всички случаи, когато имаше сигнали parasystole лъч. Проявява греди и камерни екстрасистоли и нарушават нормалното провеждане чрез AV възлова точка (латентна проводимост), но в този случай причината е ясно видима блокада на ЕКГ. Тахикардичните недоносени удара, като правило, не причинява забавяне или блокиране на последващо P-вълна, защото те почти винаги се получи в синусовия възел, го рестартирате (nekompensatornaya пауза) и закъснението на следващия изхвърлянето на синусите, което води AV възел има време да се възстанови напълно своята възбудимост.

Неинвазивно определяне на местоположението и естеството на нарушенията

Принос инвазивна електрофизиология и електрокардиография бедрен блок на разбирането на интрасърдечно толкова голяма и е от основно значение, че използването на тези методи в случаи на нарушаване на атриовентрикуларен и интравентрикулен проводимост е наистина незаменим. [7] Спекулациите около определи вида и местоположението на AV блок, без да му включените данни галванично следователно може да изглежда по-скоро несериозна игра. Въпреки това, инвазивни изследвания gisografiey и предсърдно пейсиране понякога са трудно или невъзможно за медицински, лични, технически или икономически причини.

Фиг. 3.18. Едновременно ЕКГ води I и V1 (горни криви) и MG му сноп (долната крива) на пациента 73 години с замайване и припадък нормални QRS комплекси са открити в съотношение AB-2: 1 или 3: 1.
периоди Wenckebach никога не са били открити за 3-дневен срок от непрекъснато наблюдение наблюдение. Въпреки нормална ширина на QRS комплекси, AV възлова блок е изключено поради периода на отсъствие Wenckebach. Подчертано EG му сноп H потенциали след блокираните P-вълни. По време на първите опити за регистрация бедрен блок дейност, която не може да бъде открит на потенциала на H-блокирани P-вълни, така че диагнозата AV възлова блокада изглеждаше неизбежна. Въпреки многократните промени в позицията на катетъра в края на краищата ни позволи да се получи крива е показано тук. Установено е, че устройството действително локализирани върху торса бедрен, включително горната си площ. В отдалечения положението на катетъра не се регистрирате след N-блокирани потенциали на Р-вълни, които симулират AV възлова блокада. Преместването на катетъра евентуално възможно да се установи активността на горните региони ventriculonector разположени проксимално по отношение на устройството местоположение.

Фиг. 3.19. Едновременно ЕКГ води I, II и V1 при пациент на 73 години се оплакват от нападения на световъртеж и синкоп, показва трайна AB-холдинг 2: 1 блокада Неговата пакет, десен крак и лявата половина на сърцето ос отклонение.
Атропин предизвиква пълен AV блок, докато стимулирането на синус каротидната (SCS) нормализира провежда с АВ-съотношение 1: 1. Преходите от 2: 1 до 1: 1 и обратно подскача. Wenckebach периоди не са открити. R-R интервали винаги са нормални, независимо от естеството на AV. Неговата сноп electrogram (долната част на фигурата) потвърждава poduzlovuyu локализация единица. Тип на открито в този случай блокада Три светлина се проявява еднакво във всички случаи с устройството локализация. Трябва да се отбележи самоличността на характера на AV блок, когато в пакета на Неговата, и в двата крака на нивото на трите си клонове.

Фиг. 3.20. Блокирането на левия бедрен блок с АВ-провеждане 2: 1.
В този случай, забавянето на синусов ритъм (SR) до 70 удара / мин внезапно възстановява провеждане 1: 1 със същия интервал на продължителност P-R, и че по време на 2: 1. С разпространението на АВ-1: 1 леко ускорение на синусовия ритъм на белия дроб кашлица причинява преход от 1: 1 до 2: 1. Това поведение, типично poduzlovoy блокада блок показва, локализация в краката Му пакет. Това локализация впоследствие се потвърждава чрез галванично бедрен блок (долната част на фигурата). SCS - стимулиране на сънната sinusa- OMCT - горната част на дясното предсърдие.

Блокада I степен локализиран в AV възлова точка, повишава интервал А-Н (нормално 60-135 милисекунди), въпреки че напълно блокират P-вълна не е придружен defleksiey Неговата пакет. Неинвазивни методи позволяват лесно да извърши диференциална диагноза между нодуларна и poduzlovoy блокада. В литературата има няколко описания на случаи AV възлова блокада с характеристики, типични poduzlovoy блокада (тип II Mobitts внезапно и неочаквани преходи между 1: 1 и 2: 1, и в пълна блокада) [17]. Изходът на възловия елемент локализацията в тези случаи, се основава на H потенциала за демонстрация Липса след блокираните Р-вълни. Въпреки това, както е отбелязано по-горе, тези данни са в съответствие с наличието на блока в горната част на снопа от него, по-горе електрод активен запис му пакет. Понякога промяната в положението на катетъра може да се регистрира малки H-потенциали за горните региони ventriculonector разположени над позицията на блок (фиг. 3.18) [18]. Блокадата на краката на нивото на лъча или неговите трите власти е лесно разпознаваема от Негово пакет electrogram, се провеждат в същия срок между снопа от Негово и камерна миокард проявява с увеличаване на интервала H-Q. В случай на запушване на предсърдно вълна установихме изразен Н потенциал след зъб Р. Когато неинвазивен подход, увеличаване на степента на блокада в такива случаи има ускоряването на предсърдно ритъма, както и облекчаване на блокадата - докато забавяне на предсърдно процент (Фигура 3.19 и 3.20 ..).

Таблица 3.1. Майор анатомичен и електрофизиологично разлика пътеки AV възел общ багажника на Неговото сноп, а системата на камерна

Таблица 3.2. Видове в AV възела, общата багажника снопа на Неговата, и камерна тракт

Фиг. 3.21. Периодично Wenckebach 6: 5 с признаци блокада на десен бедрен блок и краката лява ос отклонение на сърцето (лява страна на рисунката). R-R интервал в началото на Wenckebach е 0.17 а, а в края - 0,2, което е доста необичайно за AV период възлови Wenckebach. На му сноп electrogram (дясната част на фигурата) нормални интервали А-Н в интервали от 65 MS, и H-Q 40, 45, 55 и 75 мсек се наблюдават преди блокиран Р-вълна. Стълба (EG под ventriculonector) показва функцията на всеки един от клоновете на лъча и точките за локализиране на периодичен нетипичен lowback клон (Западен Нил), ляв бедрен, P - predserdie- AVU - AV възел: Mo - десния крак (ventriculonector) - PVV - предната власт (левия крак).

От клинична гледна точка, диференциалната диагноза между AV възлова блокада и блокада на нивото на общия багажника на купчината му е особено подходящ и е може би най-трудно. Таблица. 3.1 и 3.2 показват основните електрофизиологични и електрокардиографски разликите AV възлово и poduzlovyh проводящи пътища. Както е посочено по-горе, типични цикли Wenckebach рядко се срещат в poduzlovyh проводящи пътища. Спорадични случаи Wenckebach период в един от краката или клонове на пакета на Неговата често се проявяват атипични характеристики (фиг. 3.21). Полезно диаграма за анализ на функцията на всеки един от трите клона на Си пакет е показан на фиг. 3.22.

Фиг. 3.22. ЕКГ води I, II, III и V1 (получен отделно) и EG му сноп пациент на 52 години с потвърдени изразени лезии на три коронарните артерии.
Там последователно бедрен блок блокада с промени в QRS ос. Анализ на голям брой криви показва, че блокадата на десния крак (Mo) с отклонение на оста на ляво в комбинация с степен на AV блокада аз се извършва с честота от сърдечна честота над 56 удара / мин, а блокадата на левия крак (FN) в комбинация с нормалното положение на оста и нормални P-R интервали присъстват в размер честота по-малко от 56 удара / мин. За да се възпроизведе тази честота зависими явления в средата на всеки от представените в ляво на записите на тираж, извършени стимулиране на синусите на сънната артерия (SCS). блокова схема в трите направления на купчината му се отнася до потенциални клиенти V1. Бавно ритъм придружава от резки промени в двете морфология QRS комплекс и интервала R-R. Така, в първоначалното състояние на честотата на сърдечния ритъм 57 удара / мин P-R интервал е 0.22 S, и формата на QRS комплекс съответства на блокадата на Мо с лявата ос отклонение. Поради вагуса честота въздействие ритъм намалява под 50 удара / мин. P-R интервал се нормализира и PN блок с лявата ос отклонение заменя блокиране на IL нормално положение на оста. блокова схема на трите клона на светлина показва функцията на всеки клон показва честота зависи блок на десния крак по време на фаза 3, която изчезва, когато вагуса забавя скоростта. В lowback клон (WNV) левия крак разработване елемент 4 по време на фазата след скоростта на вагуса забавя, докато предната клон (PWV) на левия крак остава постоянно блокиран. EG бедрен блок (десен панел) показва детайлите на двата типа. В присъствието на Mo блокада с лявата ос отклонение задържане на левия WNV много дълъг (125 милисекунди). На фона на вагуса стимулация се извършва само чрез провеждане на L PN-Q интервал от 78 милисекунди.

Не-инвазивни процедури се оказаха изключително полезни при дешифриране най-трудните форми на AV блок, свързан с промяна в интравентрикуларен проводимост. Най-интересно е, устройството за откриване вход 4 по време на фазата на един от краката или клонове на купчината му на вагуса забавяне на сърдечната честота (вж. Фиг. 3.22).

Блокада във фаза 3 и фаза 4

Ако деполяризиращ импулс пристига в крак или бедрен на преждевременно (т. Е. Преди завършване на изчезването на неговата неповлияване), може да се извършва бавно или напълно блокирана. В "блок във фаза 3" термин се използва за обозначаване на това явление, просто отразява пристигането пулс по време на фаза 3 на потенциала на действие. Импулсите, пристигащи в края на фаза 3, се извършват обикновено. Въпреки това, ако проводима структура има високо спонтанно деполяризация във фаза 4 (обикновено в резултат на заболяване), не може да задържа висок потенциал на покой, което му позволява да се движат по-близо до нулево ниво, при което проводимостта на структурата постепенно намалява. Колкото по-дълго време на диастола, по степента на намаление на потенциала в покой и по-висока вероятност на смущения. Блокирането на развитие на такъв механизъм в края на диастола дълго, често се нарича "блокиране във фаза 4" [1]. Според опита на автора, блок във фаза 4 е характерно за интравентрикулен проводната система, и е много рядко в AV възела. появата му в 13-проучените случаи, задължително се придружава от други признаци на увреждане пакет клон блок, както и клонове на системата и не е наблюдавано при здрави индивиди. В тази връзка, в присъствието на фаза 4 деполяризация разклоняване сноп му в системата може да се използва като ясно доказателство на патологичен процес в тези структури. Наличието на блок 3 или 4 фаза фаза в различни части на разклоняване бедрен система може да се определи вида на някои от най-трудните и необичайни форми на нарушение. Възможността на фаза в единична 4 в postextrasystolic блокада изпълнения, обсъдени по-горе (вж. Фиг. 3.14 и 3.15).