Абдоминална аортна аневризма - хирургични нетуморни заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника

глава 4
VNEZHELUDOCHNYE ИЗТОЧНИЦИ остро стомашно кървене
За диагностика на гастродуоденални кръвоизливи и остри определят техните причини, в допълнение към традиционните методи, сега се използва широко като езофагогастродуоденоскопия, радиоизотоп диагноза [Шапошников G. и др., 1984- риф Е. и сътр., 1980], селективен ангиография [Sapozhnikova М. А. и сътр., 1980 Вах А. и сътр., 1980], както и други методи. Въпреки използването на тези привидно перфектни методи на разследване, източникът на кървене често е неизвестно. Така, съгласно V. Rumjantseva (1975), честотата на неидентифицирани източници гастродуоденални кръвоизливи е 5.5% - според информацията Kochneva О. S. и др. (1978) -9%. Освен това, около 5% от остра стомашно-чревната причина кръвоизливи не може да се установи още в раздел. Сред неидентифицирани източници на кървене са много значителна част от редките източници vnezheludochnye стомашно кървене, като коремна аортна аневризма, аневризма на клоновете на артерия цьолиакия, панкреатични кисти и черния дроб.

Коремни аортна аневризма

Първият доклад на стомашно-чревно кървене поради пробив на коремната аортна аневризма в храносмилателния тракт, собственост на сьомга (1843). До 1971 г., IM Belousova намери в световната литература вече 117 такива наблюдения.
Според М. Reiner и сътр. (1978), от 112 наблюдения aortoduodenalnyh фистули в 82% те са формирани от мъжете и 18% у жените. Средната възраст на пациентите е 62 година.
В момента тази патология е доста добре известен хирург. Това заболяване трябва да бъде наясно с тези пациенти, които преди операцията или по време на лапаротомия открили никакви други източници на кървене. Образование aortoduodenalnogo aortozheludochnogo или фистула се наблюдава както в първичната лезия на аортната стена (атеросклероза, сифилис, бактериални и защити и др.), И поради заболявания на стомаха и дванадесетопръстника. Появата на това усложнение е свързана с възпаление около аневризма и постоянен пулсация на аортата, която може да прекъсне притока на кръв към съседната част на дванадесетопръстника или стомаха и причина некроза и образуването фистула. Тази концепция засилване откриване хемосидерин в съединителната тъкан между аневризма и червата [Reiner М. и др., 1978]. Чрез кумулативен Belousovoj IM (1973), 97 пациенти с стомашна фистула аорта се наблюдава при 8, дванадесетопръстника - 75 и в тънките черва - 11 пациенти.
От 75 пациенти с aortoduodenalnym фистула в 2 аортни лумен съобщава с горната хоризонтална част на дванадесетопръстника, от 6 - надолу участък, в 51 - с долната хоризонтална част, при 5 -да Treitz лигамент област, както и точното локализиране на фистула 11 не е уточнено.
Остра кървене може да е първата проява на коремна аортна аневризма, в повечето случаи, кървене предхожда слабост, гадене, повръщане, продължителна болка в епигастриума района или отдясно на пъпа разпространява и към гърба, слабините и долния крайник. Обикновено, появата на болка е независимо от приема на храна. Понякога, първите признаци на абдоминални аортни аневризми са явленията на чревна обструкция, след което има гастроинтестинално кървене. Често това се повтарят кървене в продължение на няколко дни или дори седмици, в резултат на периодична фистула тромбоза, в други случаи, те са масивни. В някои случаи признаване aortodigestivnogo фистула усложнява от присъствието на свързана дивертикули стомашна и дуоденална язва и други заболявания, които се разсейват хирурга от основните причини за кървене.
В проучване на такива пациенти в епигастриума района, можете да тествате мудна, пулсираща туморна формация. Когато тромбоза на аневризмата неговите пулсации изчезва или значително отслабва. Преслушване тази област може да чуете систолното роптаят, шума на върха. Рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт в страничната проекция понякога се вижда свалянето аневризма предния стомах и черва, и понякога може да се наблюдава контурите на калцирани аневризми и uzuratsiyu прешлени. Неотдавна, в такива случаи за диагностика се прилага успешно аортография (Lawrie G. и др., 1980- Puppala А. и сътр., 1980] и ултразвукова диагностика и компютърна томография.
Когато атеросклеротична аортна аневризма, в комуникация с кухината на стомашно-чревния тракт, се считат радикал хирургия резекция на засегнатия сегмент на аорта и затваряне на отвори в стената на стомаха или червата. В случай на неизпълнение на такава операция като временна намеса, можете да използвате зашиване фистула през лумена на стомаха или дванадесетопръстника. Впоследствие, пациентът трябва да бъде отново работи като риск от рецидив фистула е много висока. Според IM Belousova (1973), 117 пациенти с фистули aortodigestivnymi радикално оперира само 9 от тях са се възстановили 6 пациенти. В пет от тези пациенти е направен от пластмаса аортна алографт или синтетичен протеза, както в случая на I насложени страничен шев към стената на аортата след изрязване на фистула. Дефект в стената на дуоденума при всички пациенти, зашит. М. Reiner и сътр. (1978) се подлага на радикал интервенция 29% от тези пациенти.
През последните години при лечението на оклузивни заболявания на аортата и големите артерии са широко използвани за съдова хирургия реконструкция. Един от усложненията на тези интервенции са стомашночревен кръвоизлив поради образуване на фистули aortoduodenalnyh. Честотата на тези усложнения, според някои автори [Giordaneugo Е. и сътр., 1982], е от 0,6 до 2,3%. Клиничната картина на тези усложнения, няма специфични симптоми, които се различават от тези в aortoduodenalnyh фистули с различна етиология. През първата седмица след операцията причина за нагнояване aortoduodenalnogo фистула е в експлоатация с формирането на periarterial абсцеси. В по-късни периоди след появата на смущения фистула до известна степен това зависи от вида на трансплантация. В алографти (стари терминология - хомографти) патологична анастомоза възниква в областта на стената на присадката с протези на синтетичен материал (експлант) - в областта на съдовата шев. Най-често тези патологични анастомоза се формират за перитонеална част на дванадесетопръстника, която е в непосредствена близост до аортата, фиксирани и понякога бяха ранени по време на интервенцията на аортата. Той е тук, че най-често се намира проксимално анастомоза на протезата на аортата [Metha А. и сътр., 1978]. Когато диагностициране sosudistokishechnogo фистула в тези пациенти трябва да се разгледа медицинската история, присъствието на пулсираща тумор в епигастриума региона, повтаря кървене от горния стомашно-чревния тракт, болка в епигастриума региона, не се отстранят антиациди. Когато аортография можем да видим мястото на проникване на контрастно средство от аортата в дванадесетопръстника. В случаите на фистула тромбоза аортография не може да даде желаната информация. Когато fibrogastroduodenoscopy най-често се диагностицира язва на дванадесетопръстника. Тя е по-информационен: ултрасонография [Masella А. и сътр, 1974- Metha А. и др, 1978].
Методът на избор, когато aortoduodenalnom фистула при пациенти, които са били предварително пластична хирургия на абдоминалната аорта, присадката се счита за подмяна. Обикновено затваряне на фистулата дава най-лошите резултати, по-голямата част от тези пациенти умират. Понякога, свързани стомашни язви и язви на дванадесетопръстника се вземат като източник на кървене. Според IM Belousovoj (1978), 4 пациенти оцеляха 24 работи, и когато замяната на присадката 37 пациенти възстановени 32. За да се предотврати aortokishechnyh фистула след аортни много хирурзи за затваряне на дефекта в региона на протезата да анастомоза на аорта прилагат слой от жлеза на крака между аортата и дванадесетопръстника [Metha А. и сътр., 1978- Giordaneugo Е. и сътр., 1982]. Това е много важно след тези операции произвеждат кръвна култура на флора и чувствителност към антибиотици и антибиотични извършват в продължение на 3-4 седмици. На инфекция области присадени показват микробен растеж на притока на кръв от протезата, и отсъствието на растежа на микробите, когато покритие венозна кръв. Ако консервативно лечение на почти всички пациенти умират, от които 30% - в рамките на първите 6 часа от времето на кървене [Masella А. и др, 1974]. В хирургично лечение на смъртност е 65-70%, причината за смъртта на пациенти са предимно сепсис, белодробна емболия и сърдечна недостатъчност.