Патологичните фактори при разглеждането на тънките черва и мезентериума - хирургически изследване на коремната кухина

Б. Патологичните Фактори

Аномалии

Множество вродени аномалии на тънките черва на подробни ръководства за детска хирургия. Обикновено те са съчетани с аномалии на перитонеума и са полиморфна в природата. Различни варианти могат да се срещнат в практиката.
Когато случайно открие аномалия по време на лапаротомия, трябва да се определи вида му, ако тя mesenterium комуна, тънките черва, от дясно на дебелото черво, което заема в лявата половина на polosti- коремна в местонахождението viscerum inversus вътрешните органи (частично или напълно) са противоположни в норма, но топографията на симетричен ( "огледален"). При избора на метод за хирургично експозиция, трябва да се вземе предвид клиничната картина и възможните рискове, които могат да изложат на аномалията на пациента в бъдеще (усукване, вътрешна херния).
Ако операцията се извършва за апендицит, и не намерихме цекума обичайния си място, което трябва да се определи вида на аномалия (цекума се намира високо в областта на таза, местонахождението inversus, и така нататък. Г.). В съответствие с констатациите трябва да се отговори на въпроса дали да се разшири границата или да го шият и да използвате друг разумен достъп, вероятно след рентгенографско изследване (виж гл. V).
Ако се извърши операция за запушване на червата, което трябва да се определи ролята на аномалии в патогенезата (вътрешна херния опорак poperechnoobodochnoy черво paraduodenal и т. Г.).
По принцип, независимо от вида на аномалии и тактика операции винаги трябва да се има предвид, че анормалното въртенето на коремните органи води аномалия в разпределението на съдови пасажи съответните линия. Наш дълг е да се опитаме да си представим, че механизмът на аномалии и се предскаже позицията на съдов сноп. Във всеки случай, не режат всеки "Шел" или "сливане", а не е сигурно, че тя не се крият важни места за хранене артерия.

ВРЕДИ и перфорация

Глава V от споменатите характеристики, които следваме, за да се определи повредата на червата. Дори и след откриването на рани на дебелото черво трябва да се провери всичко на червата, като увреждане може да бъде многократно. По този начин може да се избегне погрешно шиене една рана в многобройни и сложни чревни лезии, в която е необходимо резекция съответния сегмент.
След това е необходимо да се определи характера на раната, като основа на тези данни, ние ще вземем решение по отношение на затварянето на раната или резекция на червата. Основните критерии в този случай са трофични язви и поддържане на проходимост.
В рани мезентериална ръб на червата, което идва на преден план определението на тъкан фофизьм. Правилното определение е възможно само след евакуацията на хематома дисекция мезентериума и лигиране на съдове разчленени. Добре известно изобилието на дъги и мезентериалните съдови анастомози vnutriparietalnyh и експериментални изследвания показват, че тънките черва запазва своята жизненост дори ако мезентериума е повреден по време на 3-4 см На практика, тази точка трябва да се сравни с други критерии :. Локализация рани (зони Трев), удар, тромбоза и така нататък. гр. пряка проверка, по-специално по отношение на кървяща рана маржове след допир, в крайна сметка е най-ценните критерии.

Перфорация на червата от чужди тела или анормален перфорация обикновено локализиран в сегмента на терминал на илеума. Що се отнася до патологични перфорации, локализацията зависи от естеството на основното заболяване (коремен терминал илеит, туберкулоза). За избора на тактика, в допълнение към функциите на перфорацията, трябва да се вземат предвид конкретните възможности и обща терапия.
В днешно време, в съвременния интензивни грижи и антибиотици (хлорамфеникол), зашиване язви дава много по-добри резултати.
В случай на перфорация, което е причината да е толкова трудно да се изясни, че трябва да се мисли за някои редки, не толкова отдавна за описаните първи път синдроми, като неспецифични чревни язви, некротична възпаление на част от тънкото черво, е описана в немския Фик и Wölker.

илеус

Без да се връщаме към първата фаза на проучването с чревна непроходимост (виж гл. V), когато се докосваме само на някои специфични аспекти на проблема. Спомнете си, на първо място, някои от диагностични въпроси динамичен илеус по време на операция. Въпреки модерна обстановка и настоящи възможности за лечение (аспирация, предоперативно възстановяване gidroelektroliticheskogo баланс) ни даде време за по-задълбочено клинична диагноза, понякога дори имаме, за да започне операцията, без да знае точно дали е динамичен или механична чревна непроходимост.
Спастична обструкция е по-рядко срещан и е относително лесно да се разпознае. Има сегментна чревната перисталтика (тип "пилешки вътрешности"), проксималната линия разширява дисталния притиснат и валцувани под формата на "акордеон", обаче спастичен ниво лента открити никакви щети. Спазъм изчезва спонтанно и може да се появи отново в останалите сегменти, които дотогава са имали нормален външен вид или са били разширени. Трябва да все прибегне до операция за настъпва паралитичен запушване в резултат на възпалителни процеси в коремната кухина (закона на Стокс), особено в резултат на следоперативни усложнения. Запушване в с генерализиран перитонит се разпознава лесно. Но случаи сегментни запушване по време на местно вътре или ретроперитонеална септичен процес е доста трудно да diagnostiki- особено трудно да се разграничат рефлекс функционален компонент от механични, защото блокирането се смесва основно (органична функционална). В основата на хирургично лечение е премахването на органичния компонент, но без червата резекции в перитонит, които в такива случаи са изключително рисковано.
На второ място, ние бихме искали да подчертаем, че след премахването на пречките и създаването на благоприятни условия за възстановяване на притока на кръв (инфилтрация на новокаин в мезентериума, компреси с топла физиологичен разтвор), панти жизнеспособност не е единственият критерий, който определя избора на лечение (консервативно лечение или резекция ). В допълнение към най-близкия животозастрашаваща риска от некроза, че е необходимо да се вземат под внимание индивидуалните ефекти на малки лезии, по-малко очевидни. Така, че е грешка поради прекомерно консервативност оставя кухина лишени от перитонеалната линия с повърхността кървене, което впоследствие може да бъде фиксиран в правилната позиция, като по този начин отново развитието на чревна обструкция. (Операция Noble е в тези случаи е ефективен метод на лечение.) Сега е също доказано, че ограничен мезентериална тромбоза на артериите (травматичен или емболизация), дори и ако това не води до незабавното развитие на гангрена, което води впоследствие атрофия или чревна стеноза.
Тези малки лезии често се пренебрегват, особено ако блокадата намалява спонтанно в началото на анестезия или при първото разследване манипулация. За да се избегне този пропуск трябва да се стреми да ги разпознае, след елиминиране на илеус: люляк кръг наляво по червата invaginations пръстен или шията линия gryzhi- оток или bryzheyki- кървава физиологични течности (понякога с лоша миризма). Тези качества ни помагат да се идентифицират подозрителни червата сегмент, който ние трябва да се преразгледа.
И накрая, ние си спомняме, че обструктивна илеус трофични разстройства избледняват, така че първо трябва да разберете защо препятствията. Тъй като ние се върнете към възпалителни или неопластични процеси, които постепенно да намаляване на разликата, ние трябва да се справим тук само чужди тела, изведнъж се оклузивна лумена, и като пример, ние представяме препятствие, причинени от камъни в жлъчката.
Ако имаме съответните клинични данни, се препоръчва да се търси камъните на места, където лумена на червата най-малкия размер на (дължина на терминалния илеум). Но ние не трябва да забравяме, че камъкът може да заседне в дебелото черво (което, обаче, един аргумент срещу едно натискане на камък в посока към далечния край). След признаването на камъка трябва внимателно да се разгледа на жлъчния мехур и на целия сегмент на дебелото черво позиционирана близо до нивото на запушване. Тази предпазна мярка е необходима, тъй като е известно, че някои камъни могат да мигрират едновременно или един след друг, и че по време на миграция могат да последователно спира на различните нива на чревната стена.
Наблюдение 33 пациента И., на 64 години, е приет в хирургично клиниката "Colta" болница със симптоми на остра чревна непроходимост, преди следващите 3 дни. Когато смущения се открива размера на камък chereshenku вградени в чревния лумен на разстояние 45 cm от илеоцекалната клапа. Изработен мобилизация и изтребване на камък от enterotomy тогава изкорми рана беше зашита. Общото състояние на пациента е трудно, така че ние се ограничава до папилация учат обема на жлъчен мехур и мобилността, която, за наша изненада, се оказа, че е нормална, камъните не са намерени (изследване е много трудно, защото пациентът е много мазнини). След 10 часа пациентът е починал.
При аутопсия намерено увеличен жлъчния мехур, който съдържа много камъни, един от които е включено в жлъчката-vesico-дуоденална фистула на. Проучването също така разкри, при аутопсия множествена кистозна болест на бъбреците и pecheni- един от кисти, разположени на вентралната повърхност на черния дроб е сгрешил по време на палпация на жлъчния мехур.

регионален ентерит

Този термин се комбинира неспецифично възпаление на остро или хронично, локализиран в тънките черва, главно в илеума сегмент терминал (клема илеит), но които могат да повлияят на йеюнума и бримки или всяка чревен сегмент, едновременно или последователно. Досега не сме намерили спецификата на етиологията (туберкулоза, вирус, алергия?), Или нараняване (гранулом, гигантски клетки?).
Две форми на регионално илеит (Крон, Гинсбург, Опенхаймер, 1932), както и хронична -ostraya л всеки от тях поражда различни проблеми на оперативно проучване.
В острата форма, обикновено се направи операция за съмнение за остър апендицит, както и по време на операцията диагнозата да бъде потвърдена въз основа на следните критерии: допълнението има нормален външен вид, във всеки случай, не обяснява достатъчно клиничната феномен-крайния сегмент илеума има признаци на остро възпаление на мястото на 5 до 40 cm от илеума стена е възпалена, оточна, понякога синкав цвят, филмовото покритие на фибрин, имаше значителен srascheniya- хипертрофия на лимфните възли сочни и мезентериална оток ( "плаче", "пот").
Във връзка с тези наранявания трябва внимателно да проучи цялата тънките черва и дебелото черво, както се случва често множествена локализация (Van речитатив), и, освен това, е необходимо да се изключва поемането на възпалителни ileite последствия, произтичащи от съседна септичен процес. Най-трудно да се разграничат от остър апендицит, особено ако този процес се намира в непосредствена близост до илеума. Според някои автори, апендектомия за остра терминал ileite може да доведе до образуване на фистули. Други автори са оспорили тази гледна точка, която държи на апендектомия.
Преобладаването на лезии в червата или в процес - уникален диференциал критерий, понякога трудно установено в практиката.
В хронична фаза, когато ние се ръководим от клинични и радиологични данни, диагнозата е по-лесно да се инсталира. Терминал сегмент от илеум сгъсти, инфилтриран, твърда ( "гумена тръба"), лумена се свива. Мезентериума и инфилтриран със симптоми retraktilnogo склероза. Диференциацията от язвен колит (дебелото илиачно-форма), и по-специално с туберкулоза е много трудно, в полза на туберкулоза покажи възли на перитонеума и язви в дебелото черво ос).
След като сме убедени, че ние говорим за болестта на Крон, остава да се определят еволюционни усложнения (склонност към фиброза, стеноза, перфорация или фистула), които определят избора на терапевтичен хирургическа експозиция.