Въведение - хирургично заболяване на корема под маската на хранително отравяне

самите Създаване задачата да проучи богат клиничен материал от най-големите болници в Москва Botkin на остри хирургични заболявания на коремната кухина, появяващи се под прикритието на хранително отравяне, ние сме анализирали 1000 истории на пациенти, приети с настоящата diagnozom- много от тях в бъдеще са били на операционната маса.
Опитахме се да разберем причините за погрешна диагноза, което доведе до забавяне на работа, а понякога дори сериозни последици. В някои случаи това се наблюдава обратното явление: пациенти, приети с диагноза остър хирургичен заболявания са били болни с хранително отравяне.
Имайки предвид млади лекари от всякакъв вид, особено инфекциозно заболяване, към което пациентите с диагноза остър хранително отравяне дойде на първо място, ние сме фокусирани върху клиничната диагноза, тактически грешки и патогенезата на заболяването. ние не докосвайте терапия.
"От анализа на грешки и гафове хирурзи - той пише Николай Петров - може да бъде поучителен заключения от тях се ражда истината. Грешка често е поучителен успех. Това е един от най-добрите начини за предотвратяване на грешки в бъдеще, за образованието на хирургическа младежта. " "В края на краищата, ние се учим от грешките и да се говори за тях не е особено любов, предпочитайки за човешка слабост, не без удоволствие да споделят своите успехи и постижения", - каза Иван Греков в I All-украински конгрес по хирургия през 1926 г.
Показания за операция, подробно проучване на резултатите от операциите, особено на бедните, пренебрегвани.

Според френския хирург Рене Leriche, това се случва. " поради порочността на обучение. Всички усилия на преподаватели, фокусирани върху техническо обучение, формиране на жест на хирурга: хирургът по-голяма, отколкото rukodeystvuet отразява. ".
Дългосрочно сътрудничество с инфекциозни специалисти заболявания, разгледа хиляди пациенти с остри заболявания на коремната кухина, така че често идва от неоправдано диагнозата остър хранително отравяне известно да даде правото да се привлече вниманието на начинаещите лекари някои наблюдения и заключения, които дават живот. BS Rozanov посочи, че такъв уникален материал на броя на наблюденията не само дава право, но дори длъжна да направи въз основа на неговите обобщения и изводи - да ги правят силно и по-специално, анализ на причините за смъртност, грешка и по-късно разпознаване и идентифициране на това, което не е тя се оценява на диагноза.
Диагнозата на острата хранително отравяне, лекарите често се злоупотребява. С тази диагноза, пациентът е на първо място и преди всичко в инфекциозно клиника на заболяването, при инфекциозни заболявания се изискват и от съзнанието на голяма отговорност пред тази диагноза, критично отношение, бдителността и страх да пропусне под прикритието на остри неговите хирургични заболявания на коремната кухина.
Едно проучване на голям брой случай история показва, че ние не винаги проявява необходимата предпазливост по отношение на приетите пациенти с диагноза остър хранително отравяне. Бързо се прилага в спешно отделение инфекциозни терапевтични мерки под формата на стомашна промивка, почистващи клизми, в повечето случаи, витални, а в някои случаи може да е не само ненужно, но и вредно. Честите неясни случаи, когато пациентът без разглеждане хирург, изпратено до инфекциозно отдел, и то е тук, което започва от омагьосания кръг, в който пациентът получава! Понякога много часове минават, преди пациентът да получава в офиса, където той е трябвало да бъде от момента на приемане.
Не винаги е лесно да разберете причините, които са довели до диагностични грешки, "коварен" Дали заболяването, което ние понякога несъзнателно се опитват да убедят себе си и другите, независимо дали прекомерен оптимизъм, самодоволство, объркване, а понякога и безгрижни.
За да се диагностицира хранително отравяне само след задълбочено проучване и да се избегне възможни остри хирургични заболявания на коремната кухина. Ако остане и след консултация с неопределеността на хирург и съмнението, пациентът трябва да бъде лишаван от динамичното наблюдение на хирурга.
Болница Botkin има силно хирургично звено, включително гинекологични, урологични, неврохирургична отдел и стаята спешни случаи. В същото време в болницата минава през неговия инфекциозен сектор на голям брой пациенти с диагноза хранително отравяне.
Диагнозата на хранително отравяне принадлежи към категорията на много коварен, тъй като под него през цялото време се крие остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, бъбречни колики, инвагинация на червата преплитане на червата S-образна форма на дебелото черво усукване на кисти на яйчниците, извънматочна бременност, перфорирана язва на стомаха, заклещена херния, мезентериална тромбоза, а дори и злокачествени тумори на стомаха и дебелото черво kishechnika- къси, няма остри заболявания на коремната кухина, а понякога тяло лежи извън корема (инфаркт на миокарда, хипер тоник криза, кръвоизлив в мозъка, и така нататък. д.), което не може да се симулира остро хранително отравяне.
Първата дума при вземането на решение за това какво представлява една сложна и често объркващи симптоми на остри заболявания на коремната кухина, хирургът принадлежи. Въпреки това, в някои случаи, хирургът на мито с прекомерна увереност отхвърля хирургически заболяване и от добре известен натиск върху инфекциозни заболявания "дава" пациент му.
Диагностика и тактика медицински при остри коремни заболявания - най-вече на паркинга на хирурга. Въпреки това, ролята на инфекциозни заболявания е значително. Спомням си от предишни години, когато коремен тиф перфорация на язва сравнително често усложнява протичането на заболяването. Навременното диагностициране на инфекциозните болести често го кажем, маркирайте тези нюанси в променящия се състояние на пациента, който не винаги може да закачи на хирурга. В резултат на това на хирурга се съгласява на сделка със значително закъснение.
Ежедневни наблюдения показват, че диагностични грешки, които водят до забавяне на операцията не винаги се дължат на факта, че не са били използвани в пълни или лабораторни и инструментални изследвания, но не и най-вече, защото това е най-основните правила на клиничните изследвания са "доволни "(Иван Греков).
Лош събрана историята, без внимание на "малките неща", които понякога са по-ценни от "Книгата" на симптомите, без да обръща внимание на така задължително в много случаи цифров проверка на ректума, сканирани невнимание pristenochnoe затвора във феморалната канал черво и при възрастните жени, забравяйки факта, че когато pozadibryushinnom или таза приложение намира напразно за типичните симптоми на апендицит от дясната илиачна региона, преоценката на лабораторния анализ - това не е пълен списък на тези, prich в, което може да доведе до погрешна диагноза.
Раздел на интерес за нас повече от всяка друга, изисква отказ на лекар, за да "книга" подход към пациента, от търсенето на класическата картина на заболяването, което е изцяло да се поберат в познатото, предложени в ръчен схемата. Лекар, който се брои, събиране на цялата арсенал от симптоми, характерни за болестта, а диагноза с доверие, може да пострада разочарование. "Книгите дават схеми, животът им се променя до неузнаваемост. Добър семиотик - често бедни и безпомощни диагностика, защото не виждат горските дървета, "- каза Иван Греков (1926). Пренебрегването на най-простите методи на разследване той счита за вредна тенденция умове, така ужасни, че изисква сериозна дискусия. Докладът "On Error коремна хирургия" (1927), II гърци посочи, че в областта на мониторинга на откриване до леглото на болни, прости методи за научни изследвания, докато се получи много повече, отколкото най-пълната прилагането на всички методи за лабораторни изследвания.
Изразено Иван Греков мисли остават в сила и в момента, без значение колко голям огромна помощ, това, което лекар, за да се отличават с модерен сложни устройства, докато електронни машини. Проф П. Solov'ev (1928), работи в болница Botkin, в книгата си изрази тази идея в следните думи: "Лекарят трябва да упражнява по всякакъв начин и да се развие способността на логическото мислене, тази лечебна гимнастика на ума. Лекарят не трябва да се даде възможност да го тихо атрофирали божествени дарове на остро визуална памет, практически наблюдения и фин анализ, опитвайки гордиев възел на сложни защитни ефекти режат с един удар. - някои най-новите техники в лаборатория или рентгенов стая " Важно е да не броят на събраните симптомите, както и тяхното качество. Talent клиницист никога няма да се сравни с откъснати от живота ", учен лекар."
Способността да се спазват, за да видите някои фини нюанси във външния вид на пациента, неговото поведение се постига чрез индивидуалния лекар опита и уменията. Никога медицина не само да се превърне в наука, и да не губят привлекателните черти на изкуството.
Наскоро, докато четете книга адвокат А. Ваксберг, озаглавена "нарушителя ще бъде намерено" (1963) на вниманието ни следната фраза: "Хиляда пъти е прав стар Шерлок Холмс, е горд да обяви, че в своята професия няма нищо по-важно от дреболии". "Малките детайли могат да разкрият цялата картина - F. Bilibin каза - и то не само влиза в равноправен диалог с основните симптоми, но дори и да превишава стойността на последните." Малко вероятно е, че сега е възможно да се намери лекар с опит, "очукан", който по отношение на медицината ще споделя известната максима на Кант: ". Във всяка дисциплина на науката, колкото е в нея математиката" Изцеление не може да бъде овладяна с всеки, дори и най-напредналите формули.

За съжаление, тъй като първите години на медицинска практика не е достатъчно, ние обучаваме вашите правомощия на наблюдение. Надзорният лекар какво да каже за болен от неговите маниери, говор, мобилност, индивидуална реакция към болката и така нататък. Г. млад хирург драг Ефектът на хирургическа действие, често се подценява факта, че това упражнение на наблюдение, той обогатява своя опит и от постепенно предизвиква добър диагностик.
Лекарите, които са работили и учили в хирургът V. Rozanov, които все още помнят как той дойде в къщата, за да видите новопристигналите сериозно болен, дойдоха в дробовете различна, очевидно на пациента и, седнал до него, гледане на болни, на които той е бил редовно призован. Всяко малко нещо е взел предвид всички материали е за творчески интуитивно познание на пациента. Не обогатяване на самия ум не може да замести сръчни клиницист острото си око, му е известно на хората, тяхната индивидуална психология, способността да се разбере вътрешния си свят. В заслужена успеха, който V. Rozanov се използва при пациенти, много зависи не само върху качеството на негово знание или чрез виртуоз на операциите, но и от способността да се знае, субективен свят на пациента.

Преди 150 години MJ разумно да се говори с учениците: "Вярвам също, че изцеление не е член на някоя лечение на заболяването или за лечение на причините за това. Аз ще ви кажа кратко и ясно: изцеление е лечението на пациента. Това ни и цялата тайна на моето изкуство, от какъв вид е всичко. Ето и всичките плодове на 25-годишна работа в леглото ми. "
Много колоритно описва лекцията на известния хирург Н. Соня биограф V. Корнееев ", часът пристигнали лекциите си, но все още студенти, претъпкан от аудиторията на входната врата, която беше затворена. По това време, по стълбите от горния етаж надолу пациенти да бъдат демонстрация на лекцията. Ahead на патерици е момче на шестнадесет с бледо восъчното лице, синкави очи и сини вени на слепоочията му. Зад него широк размахвайки към краката си, с весело лице е капитан Dragoon, размахва ръце и прави шеги за студентите. Зад него се оглежда, налице е силна, красива, здрав вид на жена, която носи лявата си ръка дясната си четка болен и по друг начин я предпазва от страх, че някой от учениците не случайно я избута или се допря до дрехите й.
. По това време, вратата се отваря публика, тълпа, ученици влизат в класните стаи. Като се започне лекцията, NA Velyaminov демонтирани трите пациенти и след това ги освобождава и се диагностицира, адресирано до учениците със следните думи: "Аз умишлено заключена публиката на вратата на тази необичайна позиция да ви покажа тези три пациенти. Всички живота ви ще се помни, че ходи в предната част на един млад мъж със сини очи, бледо лице и вените на слепоочията му болен хип-ставна туберкулоза, вторият Dragoon капитанът - пияница, комарджия, типичен плейбой, който изхвърли краката, тъй като те се хвърлят на състезания Dragoon кон страда сифилитична артропатия мотивирани табес дорзалис. Третият пациент, който страда от силна болка в засегнатия лакътя, gonorrheal артрит въз основа на гонорея, които тя получава от мъжа си. "
Подробен анализ на случай история показва, че лекарят не винаги се обръща дължимото внимание на събирането на историята-изследване на пациента, се ограничава до стереотипни, монотонни думи: "урина, като бира", "горчив вкус в устата", "повръщане", "диария", "болка" не си прави труда да изясняване на последователността, в която всеки повръщане и болки, това, което той означава с думата "диария" и така нататък. г.
Уместно е да припомним думите на проф. MJ Mudrova неуморно подчерта голямото значение кладенеца и внимателно събрана историята. "За да разберете на заболяването в детайли, - каза на учениците - имате нужда от лекар, за да постави под въпрос на пациента, когато заболяването се появява за първи път, изведнъж там е бил нападнат от силен враг, или да дойде като крадец в нощта, която за първи път показа своята насилие, независимо дали в чувствителни кръвта вени в храносмилателния оръжията, които от тогава е имало промени и някои хранителни лекарства, с полза или вреда. "
изследване на пациента! Много лекари проучване изглежда много лесно. Далеч от нея! Това е начина, известен гинеколог VF Snegirev описва проучване пациент GA Zakhar'in: "В хода на 35 години, публиката слушаше, учат и да се насладите на хармонията на този разпит. Този разпит е основният ключ на всички медицински дейности на покойния Zakharyin. Това е гордост и оригиналност терапевтична школа на Московския университет. " И сега, че медицината се е повишила до такава гигантска височина и е обогатен с усъвършенствани методи за лабораторни и инструментални изследвания, както и преди, си остава твърдо, че окото и ръката са перфектни инструменти за изучаване на коремната кухина, ако проблемът изисква спешна резолюция.
Бих искал да се спра на някои от недостатъците на организацията, които се провеждат в болници. Участие в сутрешен конференция на хирурзи, не без тревога да слуша доклада на рецепцията на Дежурният хирург, в което той казва, че толкова много пациенти, приети с диагноза остър апендицит, изпратени у дома, тъй като състоянието им не съответства на такава диагноза. Лекотата, с която пациентът може да бъде предписан това "индулгенция", го прави не по-надежден от индулгенция, която през Средновековието, католическата църква е предоставена опрощение. Всеки от нас би могъл да приведе примери, когато трябваше да съжалявате тъжните последици от такава обща поведение. По време на конференцията All-Москва на лекари през 1954 г., посветена на проблема с остър апендицит, BA Петров, за отвод на един от говорителите, той заяви: "Невъзможно е да се обадите на лекарите, за да се гарантира, че те вече не са освободени от пациентите на рецепцията, когато получите непотвърдена диагноза на остър апендицит. Това ще доведе до сериозни грешки. "
Десетилетия на работа с инфекциозно заболяване ни внушава, че за успешна работа е полезно да консултант хирург бе запознат с някои инфекции, в която главно възможните хирургични усложнения, и в същото време, инфекциозни заболявания биха били напълно наясно с опасностите от хирургически грешки, които са скрити под прикритието на храна отравяне. Това отчасти обяснява съдържанието на уводната част на остра хранително отравяне. Фокусирайки се върху групата на чревните инфекции, които са известни като салмонелоза, ние, от една страна, средната салмонела вездесъщност във всекидневния ни живот, а другият - в размер на хирургични усложнения, които съпътстват тази инфекция.
Интензивна работа по английски салмонела Center (1960), посветен на Ферис необичайни страни на салмонелоза, завършва със следните думи на един от авторите на тази работа, Пол Черно: «Не бъдете прекалено песимистично да се предскаже, че Salmonella ще се извършва дори в продължение на години. Можем само да се надяваме, че на огромния потенциал на салмонела не ще бъде в състояние да се създаде орган, с по-голяма вирулентност преди вида на капацитет за развитие ще бъдат изчерпани. "
Таблица 1

Броят на пациенти със заболявания на ostrohirurgicheskimi коремната кухина получи погрешна диагностика на остра хранително отравяне 1960-1966
От 11 157 пациенти, приети през последните 7 години (от 1/1 1960 г. за 1/1 1967) в болница с диагноза остър Botkin хранително отравяне, в 964 случая (8.6%), диагнозата не е наред (Таблица. 1). В това число са само тези пациенти, които в последствие тези или други остри хирургични заболявания са установени. Междувременно при тази диагноза и терапевтични скрити много пациенти - с инфаркт на миокарда, хипертонична криза, церебрална хеморагия, белодробно възпаление, дисекция аортна аневризма, обостряне на хронични стомашно-чревни заболявания и др ...
Броят на погрешни диагнози, според различни автори изрази тежки фигури. AR Лурия,
(1941) ukazypaet че от 267-те пациенти, приети в болницата с диагноза остър хранително отравяне, 78 диагнозата не е наред. AE Петрова (1949) води до по-малко значителен брой погрешни диагнози, но все още е доста впечатляващ: от 2796 пациенти, приети с тази диагноза при терапевтичното отделение на Института кръстен NV Sklifosovsky 1936-1946, погрешна диагноза се разкриха в 352 пациенти (12.7%). В същото време от 274 пациенти, приети с различни диагнози остри хирургични заболявания (апендицит, холецистит, панкреатит, перфорирана стомашна язва), пациенти с остра хранително доказали 9,9%. FM Karnaeva (1963) изучава 109 съдебномедицински аутопсии на хора, приети в болница с остро отравяне с храна, намерени сред тях 20 души, което изисква спешна операция.
В нашата болница за 5 години (1960-1964) между пациенти, представено с диагноза на остри хирургични заболявания на коремната кухина, в 137 е хранително отравяне.
От тях са били изпратени на диагнозата:

Пациентите, приети с диагноза клишета: "остро хранително отравяне", много. Често диагнозата не е наред, а в някои случаи дори не отговарят на елементарни логика. На този ден, когато тези редове са написани, в нашата болница сред пациенти, приети с диагноза остър хранително отравяне, е пациент с хипертонична криза и субарахноидален кръвоизлив, пациенти със злокачествени тумори на простатата, възрастна жена, страдащи от много години лимфоцитна левкемия, и най-накрая, пациенти с широко инфаркт на миокарда, загинали 2 часа след прием.
Работи, свързани с някаква степен на остри хирургични заболявания, криещи се под прикритието на хранително отравяне, малко (VV Puning и FM Danovnch- MS Rozhkov, GP Kavtunovich, ОА вълни, IL Fisanovich, S. Ratner, В. Khazanov). Като цяло, те се отразяват само на тесните специални диагностични въпроси, не се обръща внимание на проблемите на тактиката медицински, много често играе водеща роля. Под тактика трябва да се разбират в размер на дейности, които са в строго провежда живота си по най-правилния начин за постигане на правилните решения позволяват на проблема. В действителност, един млад, неопитен лекар, да разгледа в консултация с цел по инфекциозни болести отдел със съмнение за остър хирургичен заболяване, може да прощава и непризната диагностика и неоправдано рекорд в историята на заболяването, но да се намери извинение за традиция, в които действията на млад лекар не се контролира задължително старши хирург, който отговаря, че е невъзможно. Съзнанието на непогрешимост по въпросите на диагноза и понякога, характерни за старите, и младият лекар, но въпреки това някои преоценка на възможностите си е по-характерно за младите. Техният успех в rukodeystvii той поставя по-високо от съвършенството на способността за диагностициране на заболяването, забравяйки думи Raug, че "високите постижения в способността да се диагностицира е еднаква за хирурга, ако не и по-важно от хирургическа си техника."
Безспорно е, че в много случаи е трудно да се разпознае болестта, за да се избегнат съмнения и продължителни колебания, засягащи закъсняла диагноза, понякога дори невъзможно. И все пак в някои случаи, ние обвиняваме обективните обстоятелства, без достатъчно основания. Често чуваме, че медицината на бъдещето ще бъдат освободени напълно от лекарски грешки. Това е нереалистично. Твърде разнообразен пластмасовия материал, от който да се създаде човешкото тяло, е твърде голямо вариране на материала под въздействието на широк спектър от фактори, сред които дори и лечебна, чийто номер е неустоимо нараства всяка година. И все пак, тези думи не намаляват значението на обсъжданата в този брой работата, защото в много случаи това е възможно, чрез анализ на медицинската история, за да се определи не само защо е имало медицинска грешка, но също така и начина, по който тя може да бъде предотвратено.
Проблемът на хранителното специалист инфекциозни заболявания и хирург интересуват от два аспекта: първо - симулация на първичен, остри фокусни хирургични заболявания на коремната кухина на снимка на хранително отравяне, а вторият - остър хирургически болести, които възникват и се развиват на фона на сегашната инфекциозен процес, с други думи, на хирургични усложнения от остра храна отравяне. Първата част от предизвикателството за хирурга е основната. На практика това е по-важно от втория, с нея хирург трябва да отговаря на много по-често. Той е тук, че съществува риск от забава за диагностика и хирургия. Втората част от проблема на хирурга е по-малък интерес. въпроси, възникващи пред него не се нуждаят от спешна резолюция. Хирургично симптоматиката на заболяването отлежава сравнително бавно и дава на лекаря възможност да се огледам, да се прибегне до допълнителни изследвания, пациентът да се наблюдава с течение на времето.
С хирургични усложнения, възникнали на фона на сегашната инфекциозно заболяване, хирурзи запознати и по-малко, така че в лицето на тях, са склонни да се отнасяме към тях почти винаги в равнината по-късно признава първична хирургична болест. Хирургични усложнения от остра хранително отравяне сега плащат по-голямо внимание, отколкото преди 15-20 години.
От болестите, които ние наричаме остра хранително отравяне, ние сме се интересуват предимно от група от заболявания, които е дадено името на салмонелоза след д-р сьомга, изолиран за пръв път през 1885 г., причинител на болестта в тази група. Salmonella е отличителен белег на тяхното сходство в много отношения (клинични, биохимични, серологични) с причинители на коремен тиф и паратиф. Броят на тази група е много висока. Тя е много по-висока, отколкото в момента е 1000 и всяка година продължава да расте, тъй като открили нови резервоари на инфекцията. Ако наборът от патогени преди смъртоносни само няколко десетилетия, в момента се ограничава в своите агресивни превантивни и терапевтични мерки, салмонелата толкова добре "въоръжен срещу човешкия прогрес", казва Пол Блек (1960), който запази водеща роля в съвместно съществуване със света на животните и човека. Тяхното окончателно потискане не е възможно в близко бъдеще, тъй като те са повсеместни, всички профилактични имунизации дейности във връзка с тях не е възможно и не е ясно е ефективна и най-накрая, тяхната способност да се адаптират, т.е.. Д. Възможността да "промени лицето", привеждане в съответствие с външни влияния, е безгранична. Според специалисти инфекциозни болести и епидемиолози, салмонела в класическата си форма, и в необичайни прояви, ще се срещне с години.
Един източник на медицински грешки в диференциацията на остри хирургични заболявания на коремната кухина с хранителни заболявания е липсата на хирурзи повишаване на симптоматиката с различни форми на хранително отравяне. При анализа на истории привлича вниманието е категоричното, с който хирургът понякога отхвърля остри хирургични заболявания, придружаваща превода на пациента в инфекциозна отдел на записа: "Инструкции за хирургична патология не е в наличност. Заболяването се поставя (?) В картината на остра хранително отравяне. " В изключителни случаи, дори и устно изрази мнение, че има типично "студент случай на хранително отравяне."
С оглед на изложеното по-горе, ние го намерите в отделна глава на най-доброто от своите знания, на базата на скромен личен опит и повече върху запознаване с литературата, свързани с тези въпроси.