Психофармакология - странични ефекти на лекарства - психиатрия на старостта

Страничните ефекти на лекарствени реакции (НЛР)
честота
Изчислено е, че приблизително 30% от всички хоспитализации свързани със случаи на нежелани странични ефекти на лекарствата. До 16% от приетите в болница пациенти gerontopsychiatric, показват странични ефекти на психотропни медикаменти. С възрастта, техните честота се увеличава (Frisk сътр, 1977). Например, скоростта на лекарствени реакции в случай на хоспитализация при пациенти над 60 години достига 5,6% (Smidt & МакКуин, 1972). Въпреки епидемиологичните данни за токсичността на лекарства се различават значително, което може да бъде подвеждащо, за лекарства с силна антихолинергичен ефект (например, имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, доксепин, мапротилин) Pels честота е 1,2%. За други антидепресанти значително под тази цифра (0.6%, р <0,05). Для нейролептиков с невысоким антипсихотическим потенциалом (например, тиоридазина) вероятность побочных эффектов составляет около 0,8%. При совместном использовании с «антихолинергическими» антидепрессантами риск развития побочных эффектов у пациентов старше 45 лет повышается до 1,5% (Schmidt et al, 1987).
причини
Повишената чувствителност към развитието на възрастните Pels играе ролята на няколко фактора.

1. Хората са по-често срещани в стари свързани с възрастта заболявания, които не само увеличава вероятността от дестинация други потенциално взаимодействащи лекарства, но също могат да предизвикат усложнения във връзка с комплексни и често променящите се режими. Например, нарастващата сложност на режима на лечение води до усложнения в комуникацията с пациента: лекарят може погрешно да се създаде представата, че пациентът спрели приема на предписан преди средства. Има голяма вероятност, че пациентът ще се консултира много лекари, които работят в различни места, и всеки един от тях не разполага с достатъчно точна информация за историята на наркотици на пациента, да не говорим за сътрудничество с не много добре известните лекарства. Съпътстващи заболявания често водят до органна недостатъчност, което от своя страна води до промени в бионаличността и може би промяна в нивото на лекарството в плазмата.
2. Жените не само да вземат повече лекарства, но и живеят по-дълго, което води до "кохорта ефект" в по-късните години от живота.
3. Броят на предписания увеличава линейно с възрастта. По този начин, повече от три четвърти от възрастните хора получават предписаните лекарства. Те са и по-склонни да предписват някои лекарства. В резултат на реакцията на сложността на режима намалява степента на съгласието на пациента с режима на лечение и режим на дозиране. Същите модели се наблюдават по отношение на психотропни лекарства: пациенти, които са хоспитализирани, тези лекарства се предписват по-често в сравнение с пациентите, които имат извънболнична помощ в общността (Zawadski и др, 1978). Според едно проучване, проведено в САЩ сред пациентите, които живеят в общността, здравословни проблеми, които не са били по-психиатрична в природата, 70% от тях са в допълнение към други успокоителни и сънотворни лекарства са назначени (Лех и др, 1975).
4. Промяна на фармакокинетиката на лекарства води до повишаване на нивата на концентрация в организма и по този начин се увеличава вероятността от странични ефекти. Отстраняването на лекарството може да доведе до промени във фармакокинетиката, които могат да се дължат на намалена въздействие върху индуцирането на ензими (например както е в случая с антиепилептични лекарства и барбитурати), намаляване на конкуренцията на бъбречната секреция, и вероятно поради нарушения на бъбречния кръвоток. Нарушаването на стомашна капацитет евакуация може да доведе до повишаване на бионаличността на някои лекарства, такива като L-допа.
5. фармакодинамични промени могат да доведат до увеличаване на ефектите от наркотиците, дори при липса на значими промени във фармакокинетиката.
6. Съществува ясна връзка между хипнотични лекарства приемане с дълъг полуживот анксиолитици, трициклични антидепресанти и антипсихотични лекарства и увеличаване на вероятността за фрактура на бедрената кост в pozhilyh- вероятността на това се увеличава с доза от лекарства (Ray и др, 1987).
7. С възрастта постоянно увеличава вероятността от интоксикация делириум. Например, при хора над 60 години, тази цифра е шест пъти по-висока, отколкото в хора на възраст под 60 години (Schmidt сътр, 1987).

клинично описание
Типичният пациент с висок риск от нежелани реакции е възрастна жена от малък ръст, с индикации за нежелани лекарствени реакции и история алергия, страдащи от различни хронични заболявания, намалена бъбречна функция, както и нивото на психично функциониране. Във всички случаи, лекарят беше достатъчно далновидност да подозира, че промяната се наблюдава в състоянието на пациента, поне отчасти отговорни вземат наркотици. Тъй като не всички нежелани реакции към лекарства се вписват в клишета "обрив и еозинофилия" трябва да се има предвид, че при пациенти с неспецифични прояви на нежелани лекарствени реакции могат да се появят. Вероятността нараства Pels следните детайли по история и клинични прояви: връзката между времената за приложение на лекарството и болестта, и периодът от време, обикновено две или три седмици, пациентите индикации, че "не всичко е наред", от началото на приемането на новия lekarstva- лека треска - vysypaniya- eozinofiliya- нарушения в тестовете за чернодробна функция (DFT) - обикновено повишаване на гама-глутамил трансфераза (GGT) и аланин трансаминаза (ALT). Когато лекарство, са известни странични ефекти, като например трициклични антидепресанти, добре е да се питат за симптоми като ортостатична хипотония, запек, задържане на урина, объркване, както и функции за търсене, съответстващи на тези симптоми. Ако има някакво съмнение, се препоръчва да се анулира всички лекарства, които не са от жизненоважно значение, и да зададете пациент интензивно наблюдение. Ако се счита за необходимо лекарства и те не могат да се намери заместник, оправдават своето преизбиране, ако се наблюдава по-рано сред Pels не беше кардиотоксично. Това повторно задача е вероятно да се получи положителни резултати в рамките на две седмици. всички Pels трябва да бъдат записани, дори и ако те са известни, тъй като това е единственият начин да се получи информация за профили Pels предписани лекарства и да прави промени в тях. задания бележки на пациентите и карти трябва да бъдат маркирани, общопрактикуващ лекар, който е начело на пациента трябва да бъде уведомена и жълти Pels картата трябва да бъдат изпратени на една институция.

Отделни групи лекарства

антипсихотици

Към този клас принадлежи на редица продукти, които се различават значително. Всеки от тях е индивидуално профилирана като резултат, сред практикуващите има тенденция да придобият знания само на отделни представители на групата и да ги използвате, предпочитайки да всички останали. Има следните основни класове и подкласове:

1. фенотиазини:
2. алифатни, като хлорпромазин (largaktil);
3. пиперидини, като тиоридазин (Meller);
4. пиперазини, например trifluperazin (stelazin);
5. бутирофенони:

(А) халоперидол;

1. тиоксантени:

(А) пиперазини, като например тиотиксен;

1. difenilbutilpiperidiny, например пимозид;
2. азепини като клозапин;
3. benzisoksazoly, например рисперидон.

Фармакологични ефекти на фенотиазини са достатъчно широки и определяне на риска от голям брой странични ефекти (таблици. 11.2).
Таблица 11.2. ефекти на фенотиазини

1. Блокиране D1; и D2-рецептори на допамин
2. Блокиране на рецептора и
3. антихолинергична
4. антихистамин
5. Антагонизъм на серотонин
6. антиеметик

Фармакокинетика
Като цяло, фенотиазините се абсорбира добре в голяма степен се метаболизират по време на първото преминаване през черния дроб и е широко разпространени в организма. Те имат висок афинитет към тъканите, изглежда бавно и следователно имат относително голяма продължителност на действие. При тяхното прилагане наблюдава само леко индукция ензим. Обикновено, по-възрастни пациенти, препоръчани (особено с соматични заболявания), поне първоначално предписват доза от една трета до една втора от използвания малкия. Информация за различни терапевтични ефекти и странични ефекти профили фенотиазини позволява на лекаря да направят информиран (съзнание) избор според обстоятелствата (вж. Раздел на соматични заболявания, стр. 220).
странични ефекти
До известна степен всички антипсихотични лекарства имат блокиращи свойства срещу допамин и причина изразени в различна степен екстрапирамидални странични ефекти (Табл. 11.3). Alpha-адренергична блокада, която причини ортостатична хипотония и седация някои.
Таблица 11.3. Профили основните антипсихотици

 Chlorpromazine, е избрано произволно да се оцени силата на антипсихотично действие, както и неговата сила е 100, но сериозно внимание в сравнение с дългодействащи лекарства не е възможно.
Антихолинергична активност може да доведе до по-възрастните сухота в устата, нарушено уриниране, инконтиненция (свързани с препълване на пикочния мехур), запек и рядко - зрителни увреждания в замъглено изображение. Парадоксално е, ефектът на антихолинергично средство може да предотврати прояви на екстрапирамидални странични ефекти (вж. По-долу). Описани в фенотиазини hininopodobny ефект заедно с някои директно инхибиране на миокарда при прилагането на лекарства във високи дози, може да доведе до сърдечна недостатъчност. Промените наблюдавани в ЕКГ (удължаване на QT-интервала, Т вълна инверсия, и U), е възможно, и не опасни, но трябва да се избягват високи дози (особено тиоридазин) пациенти с инфаркт заболявания и нарушения на проводимостта (Ballenger, 1987). При възлагане на често използвани в края на ерата на хора се наблюдава няколко дози от токсични ефекти върху окото (например замъглено роговицата или леща) и ретината, пигментация се случва много рядко. Кожата на възрастните хора изглежда да е по-чувствителни към ефектите на невролептици, което се проявява с повишена честота на пигментация (Hader, 1965). Въпреки това, няма данни бе представена за повишаване на свръхчувствителност или фоточувствителност. Хлопацин могат да причинят сериозни гранулоцитопения или агранулоцитоза.
Екстрапирамидни странични ефекти. Екстрапирамидни странични ефекти очевидно не са свързани с антипсихотична активност. Тиоридазин имат по-малко екстрапирамидни странични ефекти, особено в сравнение с бутирофенони и бутирофенони с алифатна странична верига. За "атипични антипсихотици", като клозапин и рисперидон, съотношението между антипсихотична активност и екстрапирамидални странични ефекти увеличава, което позволява те да се прилагат успешно при малък брой пациенти в напреднала възраст е значителен проблем паркинсонизъм, или тардивна дискинезия.
Psevdobolezn Паркинсон. Обикновено триада включващ брадикинезия, ригидност и (в по-малка степен) тремор. Въпреки префикс "псевдо" е състояние на почти неразличима от идиопатична болест на Паркинсон. Шанс за развитие на разстройството се увеличава с увеличаване и намаляване с намаляване на дози невролептици. Експресията може да се забави и понякога дори години, но в 70% от случаите се развива в рамките на един и 90% - в рамките на три месеца след започване на лечението (Marsden и др, 1975). Най-големият риск от развитие на края на живота се наблюдава при пациенти, жени и тези с органично заболяване на мозъка. Спонтанно подобрение обикновено се случва в рамките на няколко седмици след завършване на лечението, обаче, понякога симптоми продължат с години, а при някои пациенти, той се подновява по-късен етап от живота си. Въпреки това, не трябва да забравяте, че дискинезии се срещат в 1-2% от хората със среден и старост.
Това състояние се третира с холинергични лекарства като орфенадрин, проциклидин т.н. Обезщетения в профилактичната употреба на тези лекарства не е налице, тъй като те причиняват допълнителни антихолинергична странични ефекти и може да увеличи риска от късна дискинезия в бъдеще (Американската психиатрична асоциация, 1980). В случая на това заболяване може да бъде полезно да се намали дозата или заместването му с тиоридазин. Опитвайки се да се прекрати антихолинергична терапия може да бъде предприета след 4-6 месеца. Състоянието може да се подобри с помощта на амантадин. Използването на L-допа за лечение на Паркинсонова psevdobolezni обикновено не са показани, тъй като лекарства с допаминергична активност може да доведе до влошаване на симптомите.

Тардивна дискинезия (TD). Проявите PD се повтарят неволеви движения на езика, устните, устата, торса и крайниците, които са причинени от лекарството. От идиопатична устнолицевия дискинезия, то се различава само в етиологията. Парадоксално е, но е очевидно, не само в пациент, лекуван с антипсихотици, но още по-често след оттеглянето си, а понякога - години след приемането им. PD е свързана с прогресивно намаляване на способността за блокада на допаминовите рецептори в стриатума и вероятно проява на свръхчувствителност. PD се увеличава с възрастта, и това се случва по-често при жените. Повтарящи дъвчене движение на възрастните хора при липсата на други симптоми могат да бъдат признаци на постепенно начало. Препоръчително е да се изключи други възможни причини като стереотипни движения при шизофрения, фокална дистония, болест на Хънтингтън, болест на Уилсън и ревматични хорея. PD за развитие е много по-свързани с продължителността на лечението, отколкото степента на дози. Забележими развият симптомите при приблизително 10-20% от пациентите, приемащи невролептик терапия в продължение на година или повече. Индикатори плазмени концентрации са незначителни. AP трае с години, дори и след премахването на лекарството й причинил. Намерено (Mehta и сътр., 1917), че пациентите 11/13 възрастни с PD симптоми са съществували за повече от пет години. И отново, странно, лечението е леко намаление (с около 10% на седмица), дозата, която предизвиква разстройство, докато не бъде напълно отменена, което, за съжаление, може да навреди на психическото състояние. Намаление на симптомите обикновено се случва в рамките на един до два месеца, но понякога това отнема за период от не повече от две години. Човек може да се опита да определи друг невролептик, например пимозид, или увеличаване на освобождаването на ацетилхолин чрез физостигмин. В такива случаи бяха направени доста сложни опити да се използват клоназепам, литий, както и много други лекарства. Въпреки това, най-добрият философия е, че превенцията е по-добра от лечението. В този контекст е възможно да се даде съвет да се ограничи употребата на антипсихотични лекарства само за очевидни индикация и да се използва минималната ефективна доза. За щастие, това условие е вероятно, не винаги е прогресивно, и този факт може да успокои лекарите, които се занимават с пациенти, нуждаещи се от терапията с антипсихотици. За щастие, пациентите рядко еднакво загрижени за състоянието му, лекари или роднини. В заключение можем да кажем, че с възрастта, като се невролептици риска на тардивна дискинезия нараства и вероятността от възстановяване - се намалява.
акатизия
Както е показано акатизия "загриженост" на ръцете, пръстите на краката, движения, тя може да се сбърка с възбуда, но възбуда, когато пациентът има никакви признаци на възбуда на симпатиковата нервна система или страдание. Незначителен ефект от използването на антихолинергични лекарства и резолюция на симптомите с намаляване невролептичен доза предполагат, че проблемът е свързан с блокадата на постсинаптичните рецептори (евентуално в мезолимбичната областта).
Дискинезия и дистония. Класически окулогирна прояви често се срещат в по-млада и много по-малко - при пациенти в напреднала възраст. Те се развиват най-скоро след началото на терапията и реагира добре на корекция насока.