Beats - нарушение на ритъма и проводимостта на сърцето

5. удара

5.1. Етиологията на аритмия

Beats - най-честата форма на сърдечна аритмия с най-различна етиология. Те също могат да бъдат намерени в здрави хора, но може да бъде единственият първоначалната проява на болест на сърцето (ИБС, кардиомиопатия, и така нататък. Г.). При остър (наблюдение монитор данни) миокарден инфаркт вентрикуларна аритмия се наблюдава при 96,4% от пациентите [N. Bludzhas, Lukshene D., 1982] и суправентрикуларна - 32% от пациентите [Chazov EI, Goldberg NA 1969]. Най-често срещаните причини за преждевременно удара:

Органичният сърдечно заболяване (заболяване на коронарната артерия, инфаркт на заболяване, ендокарда или перикарда);

електролитен дисбаланс, нарушения на алкално-киселинното равновесие;

хипоксия;

травматични ефекти върху сърцето, гърдите, мозъка или гръбначния мозък;

разстройства на вегетативната регулиране на сърдечносъдовата система;

патологичните рефлекси поради заболявания на други органи;

диагностични процедури - ендоскопия, пробиване, каротидна синус масаж, etc.-.
алергия,

фармакодинамично в токсичен ефект medikamentov- алкохол, тютюнопушене, токсични вещества;

физични фактори (електромагнитно поле, ултразвук, излагане на високи температури, и така нататък. г.).

5.2. Класификация и диагностика на аритмия

Екстрасистоли, класифицирани по местоположение, степен на недоносеност, честота, плътност, последователност, doekstrasistolicheskomu интервал компенсаторна пауза, както и от спецификата на тяхната лабилност по време на функционални тестове.

Локализация удара са разделени на синусите (наблюдава много рядко), предсърдно (моно- и мултифокална), АВ връзка и вентрикуларна (моно- и мултифокална). Най-често достъпна вариант - вентрикуларна monofokusnye (доколкото ни е известно, в 56% от случаите).
Синусите удара - е преждевременно импулси синусов ритъм на ЕКГ, който не е придружен от промени в предсърдната и камерната зъби, няма и компенсаторна пауза. С по-голяма надеждност на наличието на синусов ритъм може да се инсталира или екстрасистоли по време на регистрация диференцирано усилват ЕКГ от предложената VA Zhvironayte, предаде АП Sakalas и YY Rugenyusom метод: на 50-кратно повишаване на P вълна при пациенти с синусов ритъм първи две деформация (сраствания а и А2) са отрицателни, а третият (острието Ar) - положително [Kibarskis A. X., 1980]. Синусите аритмия е много рядко - около 0,2% от екстрасистоли аритмията.

Извънматочна генезис на предсърдни екстрасистоли явни на промяната на електрокардиограма форма или полярност P вълна в няколко от стандартната ЕКГ 12. Точно достъпна диагноза на предсърдни преждевременно удара на ЕКГ повърхността е трудно. Регистрация ендокарда потенциали показва, че формата и полярността на зъбите F и продължителността на P-Q интервал зависи не само от местоположението на предсърдно пейсмейкъра, но също така и от характеристиките на пулса по възлови и междупредсърдната специализирани пътеки.

Условно може да се предположи, че колкото по-близо до СУ е мястото на произход на извънматочна импулс, по-малко от вълната P различава от синусите. Когато pravopredserdnyh екстрасистоли и ритми често шипа P положителен във всички води освен Avr, тяхната форма и амплитуда променя няколко (до Р и Р pseudomitrale pseudopulmonale), често интервал P-Q съкратен. Липса предсърдно комплекс характеристика на синусовия ритъм на диференциално амплифицира ЕКГ (A1i А2 сраствания връх насочен надолу, шип Както - до) Изберете модифициран предсърдно комплекс може надеждно да се определи предсърдни екстрасистоли и ритми [Kibarskis A. X., 1981]. За levopredserdnyh екстрасистоли и ритми, характеризиращи се с отрицателен или плоски P вълни води I и AVL, отрицателна в II, III, и AVF V5,6 и положително в Avr и Vi-3- P-Q интервал обикновено равна на или надвишава 0,12 S , Често на терена Vi се записва специална форма на Р вълни ( "купол" и "кула"), преди да срещащи активиране на лявото предсърдие предизвиква появата на "куполи" (или "щит") и по-късно активиране на дясното предсърдие - "кабестан" (или "меч ") [Kuszakowski MS, Zhuravleva NB, 1981- Mirowski Москва, 1966]. признаване Възможност levopredserdnogo критерии ритъм заразяват автори представени по-горе, които могат да имитират "levopredserdny ритъм" от електрическата стимулация на дясното предсърдие [Rutenberg Н., Soloff L., 1970]. Локалното диагноза на предсърдни екстрасистоли и аурикуларна ритъм ЕКГ обикновено трудно се с това, че Na форма P вълна се влияе от характеристиките на импулси и предсърдно internodalnym пътеки [Бакман G., 1941 Brody D. и др., 1967 Джеймс Th., Sherf L., 1972].

В присъствието на началото на предсърдни екстрасистоли, P вълна, която се слива с последния зъб на D, P-Q интервал може да се увеличи, а понякога отсъстват сложни QRS (блокирани предсърдно екстрасистоли). Камерни комплекси не са предсърдни удара обикновено се сменят по-рядко (според нашите данни, 15% от пациентите) на тези комплекси се удължава, отклоняващи се с признаци на непълна или пълна блокада на правото или ляв бедрен блок (фиг. I) или нейните клонове (фиг. 12 ). За диагностика на преждевременно удара може да се използва за регистрация на хранопровода електрокардиограма, viutripredserdnom води, както и диференциална усилване P вълна [Rugenyus Y. Yu и сътр., 1979].

В редки случаи, началото на предсърдни екстрасистоли могат да изчезнат Неговата бедрен блок - отражение на присъствието на интравентрикулен проводимост фаза свръхестествена [Klein II. О. и др., 1982].

Компенсаторни пауза по-често непълна (т.е.. Е. сумата от преди и postextrasystolic интервали по-малко от продължителността на две cardiocycles синусов ритъм).

Beats AV връзки са сравнително редки. Те обикновено се извършва като ретроградна (в атриума) и antegrade (камерите). В зависимост от разликата на скоростта на импулса в споменатите посоки, и евентуално също така в зависимост от степента на поява на екстрасистоли AB съединения в рамките на предсърдно активирането може да предхожда вентрикуларна активиране, съвпадат с нея или късно по отношение на него. Р вълната е "ретрограден" т. Е. Отрицателна в II, III, и AVF води, на терена Avr положителни и отрицателни в левия гърдите води. Освен това, P-Q интервал е обикновено по-малко от 0.12 и, на вентрикуларна комплекс не се променя, и компенсаторно пауза не е пълна.

Фиг. 12. Различни варианти нарушение интравентрикуларен провеждане на предсърдни преждевременно удара в същия пациент.
а - блокиране на десния крак в комбинация с блокада на задната vetvi- б - блокада в задната vetvi- - блокада пред vetvi- г - блокада полето nozhki- г - пълна блокада на предсърдни екстрасистоли.

Възможни реципрочни postextrasystolic импулси. В случай antegrade блокада екстрасистоли само съединение АВ "ретрограден" може да се прояви зъб R. В присъствието на ретроградна и antegrade блокада екстрасистоли е "скрита" и проявява в ЕКГ само забавя AV проводимост синус последващо импулс. Интрасърдечно изследвания установили, че когато такава регистрирани екстрасистоли изолирани потенциал ventriculonector.

В случай на вентрикуларна екстрасистоли случи първо вентрикуларна активиране на закъснение с изразена активиране на втората камера, така че се разширява вентрикуларна комплекс (по-голямо от 0.1) и се наблюдават несходни изместване S-T интервал и Т-вълната полярност промяна синусите P вълна на комплекс екстрасистолична QRS обикновено липсва (изключение - късно PVCs).

Камерни екстрасистоли с тесен QRS комплекс (с по-малко от 0.12) или "екстрасистоли камерна преграда" се появяват в полето бедрен блок или в предната или задната клон на левия крак [Rosenbaum, М. и др., 1970]. В тези случаи, за разлика PVCs с широк QRS комплекс, преди да се записва потенциал Н и Н-V интервал разлика екстрасистоли AB съединения се скъсява - по-малко от 30 MS [Бейс А. и др, 1980]. Има следните варианти "тесни" банкомати: 1) за камерни комплекси, наподобяващ частично блокиране на левия крак (настъпва десен бедрен блок) - 2) от вентрикуларна комплекс, наподобяващ частично блокиране на десния крак и частична блокада на предния клон (възниква в задния клон ) - 3) с камерни комплекси, наподобяващи частично блокиране на десния крак (обикновено възниква багажника на левия крак) - 4) от вентрикуларна комплекс, наподобяващ частично блокиране на задния крак (възниква в пресечната точка на десния крак и предния клон) - 5) от вентрикуларна комплекс, наподобяващ частично блокиране на десния крак и предния клон непълна блокадата [Elizari М. и др, 1980].
"Тесен" бие най-често при по-млади хора, при липса на органично сърдечно заболяване и по-малко вероятно да доведе до оплаквания. Те са по-устойчиви на въздействието на медикаменти.

Анализ образуват комплекси QRS «широки" камерни екстрасистоли в олово I, II, III и Vi и тяхното сравнение с камерни комплекси през интравентрикуларен блокада позволява да се разграничат следните специфични изпълнения екстрасистоли: 1), наподобяващ блокада на полето сноп Gisa- 2) наподобяващи блокадата на полето сноп свистене в комбинация с блокада на предния клон на лявата nozhki- 3) блокадата на полето бедрен блок лъч в комбинация с блокада на задния клон на лявата nozhki- 4) наподобяващи блокада Gisa- наляво пакет 5) блокада на левия крак на цевта в комбинация блокада с предния клон на лявата nozhki- 6) блокадата на левия крак в комбинация с блокада на задните клоновете на левия крак. По всяка вероятност, първото изпълнение удара възникнат в свободна

вентрикуларна стена в зона междинен между регионите разредителни предни и задни клонове на левия крак на лъча Gisa- екстрасистоли второ изпълнение, очевидно възникват в лявата камера в областта на задните клонове на разклонението на левия крак на лъча Gisa- екстрасистоли трето изпълнение - в левия вентрикул в зоната на разклоняване предния клон на лявата бедрен блок, екстрасистоли пети вариант - на дясната страна на задната стена zheludochka- екстрасистоли шести вариант - на предната стена или десен вентрикуларен папиларен мускул на десния предната Vågå камера - Представител изпълнение на аритмии при пациенти без органичен болест на сърцето [Elizari М., 1980].

Анализ на форма QRS комплексите PVCs в прекордиална води дава възможност да се разпределят базалната, междинните и апикални екстрасистоли наляво или надясно камера и освен чисто базални и апикални екстрасистоли (таблица. 2).
Basal екстрасистоли са характерни екстрасистоли група, основни QRS вектори са насочени напред - в прекордиална води преобладават зъбци R. Освен това, за тези екстрасистоли нарастващите характеристика на коляното зъб R, до известна степен, наподобяващ този начин делта volnu-, QRS комплекси води V | _6 подобно на вида синдром CPG, те понякога се нарича екстрасистоли Wolf [Elizari М., 1980]. Те, заедно с екстрасистоли предната папиларен мускул на дясната камера компенсира по-голямата част от екстрасистоли при пациенти без органични сърдечни заболявания.
Таблица 3. Най-важни разлики камерни комплекси и аберантни

Трудно е да се прави разлика PVCs па фон предсърдно мъждене от камерни комплекси аберация. Можете да използвате следните насоки. Съкратено сърдечен цикъл, който завършва анормална комплекс, за разлика doekstrasistolicheskogo слот не се придружава от изравнителната пауза и предхожда удължени R-R- интервал за аберантни комплекси форма характеризиращо се с RSR
абдукция Vi, които в случай на вентрикуларна аритмия рядко се наблюдава (таблица. 2) и maloharakterny форма RS и R. по-подробно електрокардиографски разлики PVCs и аберантни комплекси са представени в таблица. 3.
Най-важната особеност на PVCs от анормални комплекси трябва да се счита за липса на капацитет Н екстрасистолична комплекс [J. руда М., 1977].
Според степента на освобождаване на недоносеността рано и HEPA бие. Ранните камерни екстрасистоли наричат ​​такива, времето на възникване на която съвпада с зъб Т на предишния комплекс (R върху Т). Можете да следите и индекс Lown:

(Qs-Re) (Q-Ts)

където Qi-Re представлява разстоянието от Q-вълна на синусовия екстрасистолична R, а Q-Ts - Q-T интервал на предходната синус импулс. Когато индексът е по-малко от 1 (началото на екстрасистоли) имат повишен риск и по-малко от 0.85 на индекс -Голям заплаха от камерна тахикардия или вентрикуларна фибрилация, особено по време на остър миокарден инфаркт.

По честота удара разделени па редки (1 до 5 минути), средна честота (от 15 ° С до 1 MIP) и чести (повече от 1 на 15 или повече от MIP) -. С увеличаване на честотата нараства екстрасистоли влияят симпатиковата нервна система Na сърдечната честота значително увеличава честотата в покой и след тренировка и намалява амплитудата на дихателните синусова аритмия [Zabsla PV, 1980]. Честота екстрасистоли също бяха оценени в регистрацията QRS комплекси 100 и изразени като процент, с чести екстрасистоли считат такова количество, което е 10% [Crow и сътр., 1981 Минесота код, 8-9].

Автори, които използват дълго проследяване на сърдечната дейност, предлагат да се помисли за редки екстрасистоли, така че честотата не надвишава 30 на час [Lown Б., от Wolf, 1971]. А много често и класифициране PVCs от Lown, предоставяйки следните класове: 1) монофокалните (по-малко от 30 часа) - 2) зрение (над 30 съм в час) - 3) polifokalnye-
4а) сдвоеното (два) - 46) залп - три последователни камерни удара или повече, т.е. кратко пароксизмална вентрикуларна tahikardii- 5) рано (R върху Т) ... С такива стратификация екстрасистоли с увеличаване на степен на риск от внезапна смърт се увеличава значително [Lown W. и др., 1975] и по-специално се увеличава с комбинация от високи градации [Doschitsip Б. JL, В. Захаров, 1983].

Стратификация екстрасистоли по Layny заслужава някои критики: група камерни екстрасистоли и камерни пароксизмална тахикардия могат да посочат по-лоша прогноза (срещу внезапна смърт), отколкото феномен R Na T, както и висока честота на екстрасистоли има лоша прогноза не само когато monofokusnoy, но когато multifocus екстрасистоли [голям J. Th., заваряване FM, 1981]. Очевидно е, че по-информативно в това отношение са комбинация от различни качествени характеристики на камерни екстрасистоли. По-специално, има лоша прогноза, когато се комбинира мултифокална, или сдвоен екстрасистоли залп с гръдна жаба напрежение и сегмента компенсиране изразени S-T по време на изпитванията за велосипеди упражнения [A. Н. Mazur и сътр., 1979].
Чрез плътност (плътност) екстрасистоли могат да бъдат разделени и изолирани па двойка (2) - залп (3 или повече в един ред) екстрасистоли добре наречени пароксизмална тахикардия [NA Mazur, 1980].

Чрез екстрасистоли последователност може да бъде разделена на периодични и nonperiodic. Повтарящи удара - най-често срещаният вариант на т.нар allodromy: bigemia когато всяка секунда намаляване екстрасистоли, когато тригемини - всеки трети, съответно, и kvadrigemipiya, peptageminiya. Когато регистрация rhythmogram allodromy кратък контакт се установява при 27.2% от пациентите и продължително (повече от 30) - 46.6% от пациентите. Allodromy при пациенти с органичен сърдечно заболяване се наблюдава по-често, отколкото при пациенти с невро дистония. В допълнение, 20.5% от случаите allodromy понякога става скрита, която се появява по-често при променлива интервал екстрасистоли и че в тези случаи трябва да се повиши съмнението за наличието на parasystole.

Както ritmografichesky анализ на аритмия и холтер мониториране ни позволи да се идентифицират пароксизмална опция му, в която на фона на пълната им липса на удара проявява под формата на краткосрочни allodromy. Пароксизмална бие ни се открива в 24.4% от пациентите с ikstrasistoliey, и при пациенти с исхемична болест на сърцето се наблюдава по-често, отколкото при пациенти peyrotsirkulyatornoy дистопия (съответно 29,7 и 18,1% р sluchaev-<0,05).
За компенсаторни пауза удара може да се интерполира и не-интерполира. Последният, съгласно PV Забела (1979), наблюдавано в 11.2% obsledovannyh- обикновено са вентрикуларна. Ipogda наблюдава интерполирани предсърдни екстрасистоли произход т.нар третата зона R-R интервал. Възможно е, че поради интерполация на предсърдно преждевременно удара явление повторно влизане в синусовия възел [Paulay К. и др., 1979]. Наличието на синусова брадикардия и ретроградна (предсърдно-камерна) блокада насърчава поява на екстрасистоли интерполация. Bigeminalnye интерполирана удара преслушване може да създаде впечатление на пароксизмална тахикардия.
Doekstrasistolichssky интервал (адхезия индекс) е константа [според нашите данни, в 28,6% sluchaev- Zabiela P. VG 1979] или променлива. В някои случаи, редуващи интервал doekstrasistolicheskogo задълбочен анализ mezhektopicheskih интервали от непрекъснат запис ЕКГ разкрива класически постоянни или разбърква parasystole. Някои автори изолирани и преход между екстра- и parasystole форма [Mazur NA, Zabiela PV 1979- 1979], за които, за разлика от по-характерни колебание parasystole mezhektopicheskih интервали и наличието на чести пристъпи на "излизане блокада."

В зависимост от това как се променя честотата екстрасистоли по време на функционални тестове (ортостатични и физическо натоварване), следните примери за изпълнение са: лабилните екстрасистоли почивка (изчезват по време на ортостатична тест и упражнения), лабилно екстрасистоли напрежение (проявява само по време на тези тестове) и стабилни екстрасистоли (съхранени както в покой и по време на тренировка).
Трябва да се отбележи, че всички по-горе параметри аритмията наблюдава както в присъствие и в отсъствие на органичен болест на сърцето.
Стабилни удара, според нашите данни, наблюдавани при 68,8% от пациентите. Тя е по-характерна за органични сърдечни заболявания.
По едно време се е смятало, че останалата бие поради повишена действие parasimiaticheskogo на нервната система, и бие стрес - най-симпатична. Появата на повтарящи възбуждане па фон редки основния ритъм не е задължително да бъде следствие от увеличаване на влиянието на парасимпатиковата нервна система на сърцето [Witt А. и сътр., 1972].
При сравняване на честотата на стабилни екстрасистоли на различни етапи от rhythmogram за регистрация отбележи определена честота зависимост: 44 пациенти (25%) като ортостатична позиция или след тренировка честотни екстрасистоли, в сравнение с останалата част намалява повече от два пъти и в 74 (42%) - увеличил повече от 2 пъти. В 58 пациенти (33%) от 176 със стабилна екстрасистоли в ортостатична положение и по време на тренировка не се наблюдава честота се променя екстрасистоли над 100%, което се оценява чрез нас като липса на честота зависимостта на аритмия. Ritmografichesky анализ синус, респираторен аритмия и ритъм амплитуда отговор ортостазис идентифицирани при тези пациенти дори по-силно изразено намаляване на влиянието на парасимпатиковата нервна система, и увеличаване на влиянието на симпатиковата система в сърцето.

При изучаване ritmograficheskom аритмия, както и наблюдение Holter, в някои случаи като аритмогенен открити и aptiaritmogennaya база скорост честота, където аритмогенен зона може да бъде доста тесен [Yanushkevichus 3. I. Zabiela PV, 1981- Pickering Th. и сътр., 1979]. По наше мнение, в клинично наблюдавани различни опции лабилност екстрасистоли по време на функционални тестове и PAS честотата зависимост може да се разглежда като отражение на общия модел на удара, а именно, неговата честота в зависимост от Базовата стойност. Последната характеристика на аритмия - явление, по никакъв начин не рядко, и в настоящото етан нашите познания е обяснено по отношение на теорията на повторно влизане, и от гледна точка на хипотезата за автоматизъм спусъка [Gasilin VS и сътр, 1980- Cranefield R. 1977 на. ].

Внимателното сравнение doekstrasistolicheskih интервали в пароксизмална аритмия показа, че в началото и в края на епизода allodromy този интервал е малко по-различен от този по време на целия епизод. По-често в началото на епизода, той е най-великият, след това бързо да се стабилизира Pas-ниско ниво и преди изчезването на екстрасистоли обикновено се увеличава незначително (от 0,05-0,15 сек). Подобно явление се наблюдава при 35 пациенти (50%) с пароксизмална аритмия. Съкращаване doekstrasistolicheskogo интервал непосредствено преди изчезването на екстрасистоли се наблюдава при 5 пациенти (7.1%). По този начин, в повечето случаи преди спонтанно изчезване екстрасистоли doekstrasistolichesky интервал повече от увеличената намалява.
В случай на честота зависимостта на аритмия по време на ортостатична или по време на физическо натоварване, с промяната на честотата на екстрасистоли или изчезването им (външен вид), изразена динамика doekstrasistolicheskogo интервал се наблюдава при 70% от пациентите. По-голямата част от тези пациенти (65%) до спонтанното изчезване или намаляване на броя на преждевременни удара doekstrasistolichesky ipterval увеличава. Следователно, когато честотно зависимата аритмия, както и на пароксизмална аритмия, екстрасистоли преди честота промяна доста често наблюдавани удължаване doekstrasistolicheskogo интервал, което позволява да подозира периоди Vepkebaha па възбуждане връщане път.