Тумори на дебелото черво - хирургически изследване на коремната кухина

Видео: Минимално инвазивни технологии в хирургията на гърдите и корема

Честотата права и дебелите черва се определя основно от честотата на съотношение рак и полип - рак.
В ранния етап там е въпрос на признаване на заболяването и се изясни естеството на злокачествено заболяване. Независимо от теоретичните концепции и разликите са широко дискутирани в литературата (предраково състояние или хронична дистрофия с признаци на злокачествено заболяване) за скрининг на рак и полип се провежда еднакво методично. В крайна сметка, име "полип" определя цялостната макроскопска структура с неизвестен злокачествен potentsialom- полипоидни лезии са по принцип всички тумори на лигавицата на храносмилателния тракт на крака, или без, голяма или малка сума, каквато и хистологичен техния произход.
Трудности изследвания са силно зависими от процеса на локализация: те са минимални в случай на заболявания на дебелото черво (налични сондиране чрез ануса) е по-значително в локализацията в крайната част на сигмоидна kishki- още по-големи трудности при изследването на останалата част от отдел на дебелото черво, когато се ръководят само бариев клизма или цитологични данни, получени от изследването на почистваща вода от дебелото черво.
рак на дебелото черво клинични прояви често отсъстват. От 802 отвори в клиниката Mayo (в тези пациенти не е имало типични симптоми) е намерено в 19% от случаите на внезапно увреждане на дебелото черво: 9,6% - полипи и дивертикули, 0.5% - рак.
Полипите могат да бъдат усетени през стената, а понякога и те случайно се различават поради прозрачността на стените във формата на синкави петна (тук е необходимо да се обърне внимание на факта, че S бърка с фекални камъни, особено ако тя е фиксирана в дивертикулума!). Чрез дебелото стена също може да се определи размера на полипа и наличието на крака. Но трябва да се знае, че често се тества полипи са много трудни, а понякога дори невъзможно. Тези трудности се дължат, от една страна, на морфологичните особености на случая (удебелени стената на дебелото черво, покрити с големи дебели придатъци, тумори имат мека текстура и дълъг крак, което ги прави повече или по-podvizhnost- са малки тумори), а от друга страна, rectoscopy данни относителна точност при определяне на полип разстояние от аналния канал. Нашият опит показва, че rectoscopy намира на полип в съответствие с момента, когато тя влезе в изглед. Тумор на този етап може да бъде няколко сантиметра от ректоскоп върха.
След признаване на полип е необходимо да се определи природата от диагностичен kolotomii. Единственото изключение е случаят, когато става предоперативна биопсията създадена злокачествени лезии и от самото начало има индикации за колектомиите.
Размерът и разположението на kolotomii tenii трябва да тежат внимателно в зависимост от местоположението на полипа, а ако множество полипи, в зависимост от броя и разстоянието, което ги разделя. Определяне е по-трудно, когато полип е дълъг крак, което му дава по-голяма мобилност. В тези случаи, ние смятаме, че е полезно за предложен от Свенсон метод - преместване полипи в проксималния или дисталния посока е на мястото на част прикачен файл крак на полип инвагинация на червата стената.
Полип има формата тумори с различни размери, обикновено кръгли, с или без крака. Полип не се бърка с издатини psevdopolipoznymi лигавица хронични възпаления или хеморагичен rectocolitis. Ако установим, полип, винаги трябва да продължи търсенето, тъй като често се срещат множество полипи. За да направите това, обърнете kolotomicheskuyu рана възможно най-голяма повърхност на лигавицата, нанесете dvupaltsevoe външно и вътрешно разследване, или, ако условията са подходящи, за да направи coloscopy.
Малки множество полипи разделят здрави лигавица, трябва да бъде разграничена от основния аденоматоза (ректално полипоза), където лезиите са разпръснати, въпреки че понякога предимство в rectosigmoid областта. В този случай, по-голямата част на лигавицата са папиларни издатини (малки полипи), което се случва при имплантиране на големи полипи или без крака. Пациентите с подобни наранявания обикновено пострадали през изминалата ентероколит, диария и кървене.
Основната фаза на проучването е да се провери твърденията за раково израждане. Това е относително лесно да се направи, когато един злокачествен полип в природата е очевидно, т.е.. Д. Когато се разязвяване трудно, кървене и е налице едновременното аденопатия. В други случаи, макроскопични характеристики са само индикативни и не осигуряват никаква сигурност.
По принцип се приема, че малките (по-малко от 1 см) и малки полипи на крака с околните лигавица на нормален външен вид, особено при децата, е по-вероятно да чистота. Напротив, множество полипи - без дръжка на широка основа, с голям обем, както и при едновременно аденопатия свидетелства в полза на злокачествено заболяване. В таблицата по-долу, съставени от д-р Лидия Boychesku в лаборатория по патологична анатомия на нашата болница, отразява съотношението на макроскопски и структурните аспекти ekstirpirovanpyh тумори (колектомиите, полипектомия) (Таблица. 3).
таблица 3
Честотата на прераждането полипи в дебелото черво идентифицирани хистологично

Но няма съмнение, че само хистопатологично изследване може да предостави обективни доказателства за злокачествено заболяване. Полип за изучаване трябва да се приема с пълен парче на лигавицата, а не само свободния му край, тъй като той е решил да се направи, тъй като тя излага дегенерацията на същата честота като свободния край и в основата на полип. В тази връзка, оперативната биопсия е по-добър игла биопсия се извършва чрез ректоскоп.
Трябва да се отбележи обаче, че биопсията също не винаги може да се даде точен отговор. Между наранявания очевидно доброкачествена (аденоматозна полипи) или злокачествени промени се експресира само състоянието на "младежки клетка" или "дедиференциация" (големи ядра, базофилна цитоплазма, загуба на секреторния капацитет), които имат стойност на "аларма". Трябва да се подчертае трудността за незабавно биопсия в случай на множество полипи. Ако искате да изберете най-подозрителни към тях за изследване (голяма, без крака, язва), често е изборът пред който сме изправени трудност.
Накрая, ние се припомни, че в случай на полипоза на дебелото черво скрининг рак не трябва да се ограничава до дебелото черво, и покрива цялата коремна стомашно-чревния тракт. По време на изследването, ние трябва да се ръководи предимно хипотеза на множествена полипоза е сравнително често и представлява понякога характерни синдроми: Peytsa заболяване - Jeghers (разпространявана полипоза рак на дебелото черво, стомашно-иеюнума полипоза и пигментация на кожата) - Triad Sena (полипоза на дебелото черво, холелитиаза или язва на дванадесетопръстника, хиатална херния).
В края на операцията етап тумор, за да разпознаят по-лесно чрез rectoscopy или иригография, и преди хирургичната изследване са други задачи. На първо място, ако не разполагаме с биопсия потвърждава предварително оперативни данни, е необходимо да се разграничат от ракови заболявания, възпаление псевдотумор и доброкачествени тумори. Възпалителен псевдотумор намира главно в сигмоидна и сляпо черво, където дивертикули - приложение съответно - са фактори, допринасящи повтарят инфекциозните усложнения в резултат възниква склерозиращ polipomatoznaya хипертрофична отговор симулиране рак. Kiiss болест (констриктивен perirektokolit) понякога е причина за такива грешки. Локализация на болестта на Крон в дебелото черво, още по-рядко, също е погрешно за рак при един пациент, който е бил опериран в нашия отдел.
35. наблюдение на пациента P. К., 52 години, е приета в хирургически отдел на болницата "Гривица Роузи" с тумор в корема. Произвежда операция за рак на сигмоидна kishki- намерено туморния размер на доносени новородени глава в средната част на контура сигмоидния колон съседен на пикочния мехур, който го разделя абсцес, съдържащ около 30 мл зловонна гной. Туморът е твърдо вещество, стената на дебелото черво на сигмоидна значително се сгъсти в основата си, мезентериална сигмоидна дебелото черво и съдържа подути лимфни твърдо вещество хипертрофична uzly- други хипертрофични ретроперитонеални лимфни възли са разположени около аортата. Когато се прави диагностика на рак частично колектомия с палиативно tselyu- останалите два края на дебелото черво са показани на предната коремна стена. Хистопатологично изследване: улцерозен увреждане на лигавицата на дебелото черво сигмоидна с лезии субмукоза и мускулна частично sloya- значителен възпалителен инфилтрат дебелото стена, съставена от плазмени клетки, лимфоцити, хистиоцити и еозинофилни polyblasts. Диагноза: болестта на Крон. След 2 месеца от повтарящи се операции: след ъгъл слезката мобилизация се намалява чревната пропускливост на съединения, получени чрез панта една страна на друга. Пациентът се наблюдава в продължение на три години състояние е много добро. Бариев изпит ретроспективна оценка на данните показва, че правилното тълкуване би позволило на диагностиката на болестта на Крон преди операцията.
Доброкачествените тумори (липома, фибром, миомни) са много редки. Понякога видим с просто око данни е доста убедителен: лимфоцеле намира обикновено в мезентериума на дебелото черво сигмоидното на мазнини, млечни soderzhimoe- endometrioma кисти, подобни на съдържанието, наподобяващ масло локализиран н на yaichnikah- цистоидната Pneumatosis се характеризира с наличието на въздушни мехурчета в мазен огън podseroznom слой на дебелото черво.
Но най-трудно е да се открият въси тумор се смята за предраково zabolevaniem- злокачествен потенциал е по-голяма от тази на полип. Въпреки, че този тумор характерна форма - (. Фигура 39) "на втулката" или "indyusheche огърлица", тя може да проп
Stith палпация, дори ако тя е голяма, защото тя е много мека консистенция. Минимална смущения в този тумор е да се премахне цялата тумора с лигавица слой върху цялата площ имплантиране (ексцизия - биопсия).

Фиг. 39. аденом на дебелото черво сигмоидно, която има вид "храстови" или "пуйка колиета."
* * *
След допълнителна диагностика на злокачествен тумор, и без изключения са много редки тумори, множествена съседни или отдалечени, трябва да се проучи възможността за изрязване.
Метастази във вътрешните органи (особено на черния дроб) и лимфните възли, както и сливане със съседните органи са най-важните моменти от ограничителен (виж гл. V и X).
Ще подчертая, че перитонеална метастатични възли, особено в пространството Дъглас, трябва да се подхожда много внимателно. Дори ако скалпела да заобиколите тези зони, прогнозата се съхраняват, за разпространение, очевидно, много повече. Спомнете си също, че разглеждането на черния дроб само чрез палпация през разреза, които по принцип не го направите видим, понякога не оставя никакво съмнение. Във всеки случай не трябва да се счита за автоматично метастази всяка издатина сонда на повърхността на черния дроб е възможно едновременното малък доброкачествен тумор.
Известно е също така, че далечни метастази в лимфните възли са ограничаващ фактор. Но си спомни, че липсата на аденопатия не трябва да бъде аргумент в полза на ограничен резекция (частично). Особености лимфен дренаж на рак на дебелото черво и анатомични условия ни принуждават да се говори за широк колектомиите (hemicolectomy), независимо от обема и местоположението на тумора или наличието на макроскопски, аденопатия.
Що се отнася до сливането с съседните органи, те трябва да бъдат внимателно разследвани за да се определи дали те са възпалителен, и до каква степен може да сложната продължителен колектомиите. Трябва да обърне особено внимание на шева на тумора на дясната половина на дебелото черво с дванадесетопръстника. Фалшиви мобилността на тези тумори, в действителност, мобилност, "назаем" от всички duodeno-панкреатична блок, а понякога и подвеждаща. Въпреки, че отстраняването на тумора с част от дванадесетопръстника стена е успешно, произведени от пластмаса останалите отвори изолирани линия на илеума, тези случаи са много редки и дългосрочната прогноза - ограничени.
Във финалната фаза на проучването, за да изберете размера на резекция, на най-подходящите условия в този случай. Този проблем се дължи главно на тумори на дебелото черво сигмоидна когато има показания за използване на различни методи за възстановяване на проходимост (резекция, перитонеума-перинеална ампутация преобразуван). Въпреки сложните методи на допълнителен клиничен преглед, за избор на тактика е от първостепенно значение за определяне по време на работа на мястото на увреждане в сравнение с Дъглас пространство (по-точно, отколкото разстоянието от ануса, белязана от палпация на ректума или rectoscopy) и анатомични изпълнение съдове дъги. Теоретично, след лигиране на долната мезентериална артерия, съдовете на продължаващото мезентериална артерия, са достатъчни за осигуряване на захранване на проксималната ръб на дебелото черво ректума. В действителност, местоположението на съдовите дъги повече от дължината на сигмоидна контур, определя границите на възможно мобилизирането. Това споразумение е за предпочитане ако артериите са дълги, с произход от "букет", а кривината и размера на големите дъги.