Чернодробните тумори - хирургична коремна изпит

Имайки предвид, че 30-50% от злокачествени тумори метастази в черния дроб, като ги признаването по време на работа е особено важно.
Наскоро, благодарение на напредъка, постигнат при прилагането насочени хепатектомия на хирургично изследване играе важна роля при определяне на работоспособността, особено в случаи на първични тумори на черния дроб са редки.
Няма съмнение, че най-обективен начин да се потвърди диагнозата остава биопсия. Но това не винаги е лесно да се вземе парче тъкан от областта с характерни лезии, както и данните, е спешно изследвания, дори когато това е възможно, може да се окажат неточни. От това следва, че методичен проучването, проведено по време на работа, ни помага да се вземе незабавно решение по време на операция и да се предпазват от големи диагностични грешки.
а) Туморните диагностика. На първо място е необходимо да се разграничат морфологични аспекти симулират тумор: форма аномалии (фракция Riedel изпъкнала повърхност на черния дроб в резултат на диафрагмата, вродена и други херния), възли образуват при някои неспецифично възпаление (tuberculoma, сифилитичен подут възли) и възли на регенерация при хронична хепатит и цироза. Ние също срещат някои трудни за тълкуване случаи на ехинококоза кисти, които се дължат на склеротични промени прикриват и преправят му паренхим.
Според нашия опит, най-големите трудности възникват в някои специфични форми на регенериране нодули на хроничния хепатит и цироза. Обикновено се твърди, че може лесно да бъде разграничен от метастатични нодули на регенерация възли видим с просто око на черния дроб да означава, че се появяват па тялото очевидно не се промени. На практика, проблемът се усложнява от относително често комбинацията от цироза и рак (аденокарцином и цироза Hanot и Gilbert), което води до много дискусии относно предимство на детерминизъм и всяка от двете лезии.
По този начин, когато поражението sklerogennogo хепатит не са ясни, или когато регенериращи възли са големи и броят им е малък, само спешно биопсия позволява на диагнозата. От друга страна, някои холангиом не посадъчна чернодробна повърхност може да предизвика вторични промени паренхим във всички подобни на холестатично цироза.
б) Произходът на тумора. Някои тумори имат доста характеристика макроскопска вид, който позволява на диагнозата точно. В аденом е кръгла или яйцевидна формация, обикновено добре очертана с цвят нормален черен дроб. Хемангиоми, най-често срещания доброкачествен тумор на черния дроб, е с изглед на червените-лилаво възли, по-рядко в качеството на повърхността на черния дроб и е най-често локализирани в левия лоб. В развитие обратна тумор цвета си става жълто-сив или ръждив. Тъй като хемангиоми - съдов тумор, тя е окървавена, и да внимавате за нея да се направи пункция. Артериалните импулси на тумора изчезна след компресията на чернодробната артерия с пръсти.
Злокачествен тумор (хепатом, холангиом, злокачествени ангиома) също имат характерен вид: бяло-жълтеникав цвят, подобен на продъбената кожа (хепатом) - Често те се намират в черния дроб и последните портите в паренхима заедно жлъчните пътища (холангиом). Но ние трябва да помним, че нетипичен морфологична картина (дори на нивото на хистопатологично изследване) се срещат сравнително често: аденома понякога не е kapsuly- доброкачествен холангиом може да бъде многократно и макроскопски подобен на metastazami- хематом може да бъде под формата на разпространените възли, голям самотен тумор или голям тумор, заобиколени свързани възела.
в) първичен или вторичен тумор. Обикновено диагноза доводи са вторичен тумор множество и откриване на първичния тумор. На практика обаче, има ситуации, при които може да има съмнения и грешки: Множествена първичен тумор на първичния тумор е извън коремната polosti- първичния тумор намира в черния дроб и метастази в вътрешните органи на коремната кухина.
Задвижване за ориентация съгласно Wuketich, макроскопични характеристики на туморите, които се считат средно на външен вид, който може да разкрие първичния тумор. Метастази на рак на стомаха или рак на дебелото черво се намират в малки количества, обикновено са големи, белезникав цвят, стърчат над повърхността, имат назъбени краища. Плътен, бръчки чернодробни възли, без ясни ръбове па сглобяеми сцирозен.бронхиоларен повече характерни за ракови метастази (предимно рак на гърдата). Лимфангитис развитие на рак на черния дроб е характерна форма на рак на стомаха или панкреаса - "хлъзгав восък свещ" под Glisson kapsuloy- интрахепатална разпределение на основната рак на жлъчния канал се характеризира с появата на повърхността на чернодробни широки канали, като го "зърнеста" външен вид. Ще подчертая, че тези данни са само стойност насока, диагнозата на биопсията трябва да се изясни.
г) Определяне на указания за отстраняване на тумора. Класическата индикация за чернодробна резекция е първичен рак.
резекция Изпълнение възможно при следните условия: 1) размера на тумора не трябва да са твърде големи, както и топографията на изпълнението му трябва да позволи хепатоктомия рамките здравата тъкан-2) липсва metastazov- 3) количеството и качеството на оставащата паренхим трябва напълно да компенсира функция изрязана част. По принцип рационално граница на резекция е десняк или ляв хепатоктомия.
Ако условията на съвременните технологии и реанимация хепатоктомия е сравнително малко опасност за живота на пациента, от гледна точка на дългосрочната прогноза на маркировката до голяма степен не може да се счита за насърчаване: от 64-те пациенти, които извършват хепатоктомия за рак, 6 пациенти живеят повече от 1 година, 1 - над 2 години 1 - повече от 3 години и 1 пациент - над 5 години (Thung Това Tong, 1962). Очевидно е, че това се дължи на неспособността да се определи точно границите на разпространението на тумора в чернодробния паренхим и честотата на метастази чрез порталната вена (портал чрез).
По отношение на вторичен рак, той вече не е в момента абсолютно противопоказание за резекция на черен дроб. Самотен и дори някои многократно, но метастазите на групата може да се изрязват с възможност за успех при следните условия: ако първичния тумор може да бъде отстранен, ако няма други метастази и ако на мястото на локализация на вторични тумори в черния дроб позволява да се получат насочени хепатектомия.

Въпреки многобройните противоречиви мнения и резерви, тези заболявания са все още преди 20-30 години се считат за чисто терапевтични, при определени условия, сега те са на операцията. В момента все повече се използват множество интервенции за намаляване на вина огън дори патогенетичен - външно отводняване на жлъчката, черния дроб periarterial симпатектомия, portocaval анастомоза, посредничество несвоен и портални вени, ekstraperitonizatsii.
Следователно, хирургът трябва да бъде запознат с различни макроскопска картина на черния дроб при тези заболявания. Ако черният дроб е хипертрофирано, трябва да бъде в състояние да се разграничи от застой, амилоид, или сифилис с мастна дегенерация и атрофия диференцират по-късен етап на развитие на жълто или червено атрофия.
Хирургът трябва да може да се извърши диференциална диагноза между макроскопски възли sklerogennogo хроничен хепатит и други ограничени лезии (туберкулозен гранулиране, сифилитичен подут възли, аденом, хемангиома, или неопластично метастази).
До степен, че все още е спорна индикациите за операция подлежи на систематизиране, ние анализират най-често срещаните варианти.
Продължителен жълтеница. Преди пациенти с първоначална диагноза "остър хепатит", развитието на които продължава въпреки па коригират терапевтично лечение, е възможно да се поставя въпросът за необходимостта от хирургическа разглеждане на основание, че окончателното решение при диагнозата на лекаря се колебае между механична и паренхимни жълтеница. Грешна диагноза на хепатит, понякога се наблюдава непостоянно развитие на обструктивна жълтеница (ampulomy), относителното значение на някои биологични критерии, смятани за много важно (съотношението между преки и косвени билирубин), анахронизъм неизменност на някои принципи на "тест" терапевтично лечение, преувеличени риска обясни, но не оправдава (!) колебания и забавяния, които понякога са определени индикации за хирургично изследване.
Опитът показва, че хирургическа намеса при пациенти с продължително или повтарящо хепатит В не представлява опасност, както е предложено по-рано. Освен очевидната намаляването на жълтеница, за които първо обърна внимание на Павел (1967), че основната цел на лапаротомия - изключва хипотезата на обструктивна жълтеница.
Също нормална проходимост choledoch, което премахва заподозрян обструкция, в тази стъпка, има няколко макроскопски симптоми, типични за инфекциозен хепатит. Черният дроб е обикновено умерено хипертрофирани, червеникаво-кафяв цвят, с висока плътност, но може да има нормален вид. Ако има и холестатична компонент, зеленикави петна (пъстри чернодробни) се появяват на червен фон. Жлъчния мехур или зачервени и вежди следи лимфангитис, или бледо и ниско в жлъчката. Често има оток на порта черния дроб лигамент и хипертрофия на лимфните възли в областта на възпалителен тип.
Хроничен хепатит и цироза. В тази фаза на макроскопски вид на черния дроб е по-типично. Черният дроб е обикновено хипертрофирано, но може да бъде и нормално: вентралната ръб обикновено okruglen- повишена плътност комбинира с нестабилността на паренхима, която се открива, когато направи конци във връзка с биопсия.
На бледо тухла цвят, или на повърхността на чернодробни регенериране възли обикновено са с различен размер (от няколко милиметра до голяма изпъкнали с тип тумор), разположени дифузно или предимно в левия лоб. В съзнанието им може да се съди за произхода на заболяването: големи възела, разделени от дълбоки жлебове (Kartoffelleber), характерни за postnecrotic хепатит, и множество малки възли - за склеротични toksikoalimentarnogo хепатит.
Според нашия опит, макроскопски вид може да бъде измамен и без потвърждение от биопсия не позволява да се правят заключения. Искаме да подчертаем, че в някои случаи почти нормален изглед на черния дроб може да се крие тежки загуби, разкри в резултат на хистопатологично изследване. Трябва да отбележим също така,

Какви туберозна чернодробна съответства обикновено postnecrotic хроничен хепатит, но според Kalk (1962), също може да се наблюдава хепатит с различен размер разположени неравномерно червеникаво възли. Такава макроскопска картина на хепатит, ние в сравнение с "неравен змиорка".
Като се има предвид трудността на точното очертаване на нозологична картина на хроничен хепатит от цироза, често относително клинични и дори биологични критерии, липсата на постоянен паралелизъм между макроскопски оглед на чернодробния паренхим и на лезии, трябва да се признае, че само хирургическа проучване във връзка с хистологични данни ви позволява да направите правилната диагноза.

След разглеждане на черния дроб е необходимо да се разглежда извън черния дроб жлъчните пътища. Този етап е много важно, когато клинични и лабораторни данни или зелени петна по повърхността на черния дроб предполагат холестаза. На практика обикновено има две възможности:

Видео: Оперативно лечение на тумори на черния дроб

1. клиничните и биологичните симптоми, а също формират обща жлъчния канал са характерни за механични пречки. Изследване Проблеми в този случай ще бъде описано в следващата глава (жлъчните пътища);
2. холестаза, леки, преходни и не проявява клинично, защото тя предполага, биологичен материал. Кога ще се намери пречки (litiaz, рак и др. Г.), Изследването става доста трудно. Някои автори твърдят, че хипертрофични лимфните възли, които обикновено са в черния дроб едематозното крак да усложнят изтичане на жлъчка през gepatoholedoh. Въпреки холангиография многократно извършена по време на работа, никога не показа признаци на компресия на потока, дори когато лимфната стаза в черния дроб портата беше очевидно, или лимфни възли са много големи. В случаите, когато не се намират на машинен или функционална обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища, трябва да се мисли за възможността за чернодробна холестаза описано Кароли и Gui A1bot (1960), който може да потвърди, биопсията.

Макроскопско вид на атрофичен цироза Laennec е добре известно: малка цвят твърдо вещество чернодробна жълта ръжда, покрити с множество еднакви mikrouzlami- асцит, спленомегалия и други симптоми на портална хипертония комбинирани по обичайния начин.
В типичните случаи диагнозата се базира на клиничната и допълнителни клинични data- Остава само да се определят показанията и на риска от хирургически експозиция по време на операция. По-нататъшни изследвания, проведени за идентифициране на местоположението на препятствия в портална хипертония (вж. "Кървенето на горната част на храносмилателния тракт"), обем на черния дроб, черен дроб и инфилтрация аденопатия краката, основните критерии са анатомични вариации на порталната вена. Припомняме ви, че тези фактори могат да лежат в основата на провала или усложнения при опита за наслагване portocaval анастомоза или да изложи на чернодробна канал.
В допълнение към оценката на трудностите и рисковете от намеса, цироза на черния дроб Изследване може да ни даде някаква приблизителна прогнозна информация. Показателен за благоприятно развитие е, по мнението на Кароли, стойността и броя на регенериращи възли. Но тяхната черна цветова влошава прогнозата.
Понякога проучване на условията на по-сложни. Черният дроб може да бъде леко увеличена или дори да има нормален външен вид на фаза astsitogennogo рано tsirroza- един от дяловете, обикновено отляво, често atrofirovana- регенериращи възли не могат да бъдат едни и същи. Понякога на хирурга открива съвсем случайно характерните поражения не са клинично проявена. В крайна сметка биопсия изяснява диагнозата.

Когато черният дроб се увеличава билиарна цироза, той има повишена плътност, маслинено зелено или зеленикави петна, покрити с гладка или леко гранулиран повърхност. Асцит, спленомегалия и умерено и се появяват само след дълъг развитие. Този вид на черния дроб представлява проблем изясняване на произхода и местонахождението на препятствието (или в рамките на черния дроб е в черния дроб), проблем, който ще бъде разгледан в раздела за изследване choledoch.