Тумори на панкреаса - хирургична коремна изпит

Кистозна тумори.

В присъствието на кистозна тумор на панкреаса е необходимо първо да се изясни неговия произход. Тъй gidaticheskaya киста е рядко и лесно разпознаваем, проблемът се редуцира до диагноза между вярно киста (който има своя собствена епителен стена) и псевдокисти (натрупване на течности, ограден панкреаса паренхим и съседните тъкани).
В полза фалшива кисти, но клиничните данни (травма или остър панкреатит история на бързото развитие) показват интимна слят със съседните органи, често наличие на кръв в кухината кисти тясната връзка към нейната повърхност с голям панкреаса паренхим.
В истински кисти гладка, блестяща стена, което е по-малко и по-малко на повърхността в непосредствена близост до близките органи. Понякога тя има крак, който е отличителен белег на истински киста.
Разнообразието е истински кисти могат да се определят само от хистопатологично изследване. Кисти могат да бъдат вродени, фиброкистозна болест, Дермоидните, кистозна Тератомът - и придобит: серозен киста kistoadenoma, kistoadenokartsinoma или кистозна сарком.
Следващата стъпка е да се определи връзката на панкреаса кисти на повърхността, свързването му с virsungianovym канал и околните тъкани. Тази информация може да бъде получена от инспекция и палпация и kistografii или virsungografii.
При определяне на местоположението може да се наложи първо да холангиография или splenoportography.
При избора на хирургични данни подход получени позволи да се определят индикациите за изрязване (истински кисти, киста намира в области на тялото и опашката жлеза) или вътрешен анастомоза (кисти, комуникацията с virsungianovym канал) определяне на сегмент на храносмилателния тракт за източване на съдържанието на киста (дванадесетопръстника, когато киста черепната, стомаха, или илеума кисти, когато се намират в области на тялото и опашката).

Видео: рак на главата на панкреаса

Рак.

В ранния период на развитие на рак на панкреаса, че е много трудно да се признае, така че има грешки в диагностика и лечение. Заради диагнозата по време на операция на биберони тумори, споменати по-горе, тук сме се ограничи нашия анализ на черепната областта на рака, където е локализиран по-често. Най-трудно е диференциалната диагноза на рак с хроничен панкреатит, тъй като промени в жлеза в тези заболявания са много сходни (psevdoopuholevaya форма на хроничен панкреатит). Трудности се усложнява от факта, че тумор - по-ограничен или скрит в центъра може да се определи паренхим поради компресия жлезите с вътрешна вид проксималната застой панкреатит по-ясно (Leger, Малет-Гай), а не мястото на тумора.
Наблюдение на пациента 21 Г. Н., на 46 години, е приет в хирургичното отделение на болницата "Гривица Rosie".
През август 1966 г. бе опериран в друга болница с жълтеница, въз основа на панкреатит ( "holetsistoduodenostomiya"). В продължение на няколко месеца, пациентът се чувства good- тогава имаше болки в епигастриума, устойчиви на аналгетичен и спазмолитично.
На прием в нашата клиника (Юли 1967) болка в епигастриума остър, непрекъснат, разпространява и към горния ляв квадрант и лявата половина на гръдния кош, което отчасти се установяват в характерна поза * мохамеданската молитва * (Leger).
Когато операцията в панкреаса отбелязва: lobulation износени, сиво, закръглена форма, нодули, изпъкнали върху вентралната повърхност, гъста консистенция. Щети обхваща цялата жлеза, но преобладава в областта на тялото. Holetsisto- duodenoanastomoz пропуск. Палпация на зърното през стената на дуоденума не разкрива нищо специално. Панкреатектомия области на тялото - опашката на жлезата. Хистопатологично изследване на изрязаната потвърждава диагнозата на склерозиращ панкреатит. След операцията, болезнен синдром е изчезнал и пациентът бил изписан.
4 месеца по-късно той отново е в болница. Болките са от същото естество, но по-малко интензивен. Клиничните данни и допълнителни клинични проучвания не са открили нищо специално, с изключение на леко хипергликемия, която, след като съответните действия се нормализира. Болката става по-малко остър с аналгетик и спазмолитично. Пациентът се изхвърля.
След 3 месеца (май 1968) за трети път на пациента пристига в болницата със симптоми на дванадесетопръстника стеноза, обструктивна жълтеница и влошаване на общото състояние.
Когато намери за намеса в черепните панкреаса дебели белезникави възелчета посадъчен в дванадесетопръстника, те компресирате и черния дроб цел. Стомахът се увеличава, и разредена с отпуснат стени.
Gastrojejunostomy и панкреаса биопсия на нодула. Хистологично изследване: аденокарцином на панкреаса. Повторение биопсия парче взето през предходната панкреатектомия, носи същите промени - склерозиращ панкреатит.
Понякога е възможно да се съчетаят рак камъни в жлъчката, което често води до погрешното заключение, че ракът се приема като обезпечение панкреатит, с неотложна биопсия не винаги може да се коригира грешна диагноза.
Наблюдение на пациента 22 Т. М., на 60 години, е приет в хирургичното отделение на болницата "Гривица Rosie" с диагноза calculous холецистит. Когато се открие смущения: 1) камъни в жлъчката и periholetsistit- 2) умерена хипертрофия на главата на панкреаса, твърдо вещество, с оточна zonami- 3) лимфедем на панкреаса областта на главата на портата pecheni- хипертрофирани duodeno-панкреаса лимфни възли.
Въпреки че туморът не е намерена, има съмнение за рак на панкреаса. Не успяхме да намерим всички подозрителни обекти на вентралната или дорзалната повърхност на черепната област (duodeno-панкреатична мобилизация) - Страхувам се да вземе биопсия от дълбините, взехме два yuksta- retropankreaticheskih и лимфен възел. Спешна биопсия открива неспецифични щети: Enhanced синусите ретикуларни реакция.
Работна холангиография показва, че общия жлъчен канал и сфинктера на Оди функция е нормално. Холецистектомия.
4 месеца по-късно пациентът отново приета в болница с диагноза "жълтеница". Многократното намеса макроскопски видими повреди на рак на панкреаса zhelezy- глава choledoch силно увеличен черен дроб се увеличава, конгестивна, рак на инфилтрация пилора стомаха. Убеден, че ние говорим за рак, и ако се приеме, че случаят с неоперабилен, което направихме choledochoduodenostomy и gastrojejunostomy. повърхностния частта от краниална тумора се предприемат, за да се потвърди диагнозата и близкия лимфен възел, хипертрофична и здраво. Анатомичен и хистологично
изследвания парче изпраща НС биопсия: мастна съединителна тъкан с възпалителна реакция на гигантски клетки чуждо тяло. същото неспецифично увреждане намерени в лимфен възел (подобрени синуси, ретикуларната реакция).
След 2 месеца, симптоми на перитонеална карциноматоза. Скоро, пациентът умира.
Този случай показва недостатъците на твърде повърхностен биопсия, и че макроскопски вид на хипертрофични лимфни възли могат да бъдат заблуждаващи.
От спешен биопсия не е без риск и че грешките споменати по-горе, е ясно, желанието да се намери в макроскопски промени водещите критерии за диагноза.
На първо място, е необходимо да се подчертае възможността за комбинация на рак на панкреаса с холелитиаза. Съвместното съществуване на камъни в жлъчката не трябва автоматично да се отстрани съмнението за рак на панкреаса, дори наличието на камъни дава задоволително обяснение на клиничните симптоми (жълтеница).
Също така трябва да се помни, че в холелитиаза Свързани панкреатит обикновено локализирана вентралната повърхност на жлезата, но той подозрително щети гръбната повърхност вероятно неопластичен.
На второ място, редица макроскопски признаци, според авторите, които имат голям опит в тази област, се застъпва за рак:

Видео: Замяна на стента в главата на панкреаса тумор

1. virsungianova разширение канал, често усети на вентралната повърхност на провлака (50%);
2. ограничен steatonekroz панкреаса паренхим и капсулата (1/5 от случаите);
3. choledoch разширение от 2.5 cm, choledoch стена тънък синьо;
4. неравномерно свиване терминал част от общата жлъчния канал, често се определя от палпация (87%);
5. кървене при разглеждането на вътрешната кухина крайната част на общия жлъчен канал.

Трябва да се отбележи, че Уорън и Кател duodenopankreatektomii 218 направени въз основа на тези критерии, подкрепено от клинични признаци и погрешна диагноза е само 3%. Тези примери доказват стойността на опит и правилното изследване за диагностициране на рак на панкреаса.

В по-късен етап, когато туморът е очевидно по време на необходимостта от проучване, за да се реши дали неговото отстраняване е възможно. За това е необходимо да се анализират някои от факторите.
Туморът - съмнителен критерий, тъй като те могат да бъдат подвеждащи, например в случаите, често наблюдавани около раков тумор панкреатит.
Метастази в черния дроб, по принцип, е противопоказание за ekzerezu, освен в случаите, посочени в глава "Инспекция на черния дроб."
Подути лимфни възли са абсолютно противопоказание само когато те се отстранява значително от главния възел (аденопатия yuksta- или retropankreaticheskie като аденопатия лигамент порта hepatis може да бъде покрита ekzerezom). Също така, трябва да се вземат под внимание факта, че някои аденопатия може да бъде възпалителен (вж. 22 наблюдение).
тяло скованост, което е показателно за неопластично инвазия, оставяйки след себе си граници, е беден predznamenovaniem- но не може да се счита за абсолютно противопоказание, както някои синтез може да бъде противовъзпалително.
По принцип, най-важният ограничаващ фактор, както по отношение на радикална хирургия, а в смисъл на риск, са гръбната шева от мезентериалните съдове.

Ендокринната тумори.

Значение функционални панкреатични ендокринни тумори се състои в определяне на техните тежки синдроми, в опасност от дегенерация и в диагностични затруднения.
Хипогликемичен островче тумор. Клиничните признаци доста характерни (невропсихиатрични, сърдечно-съдови и стомашно-чревни смущения, напредва поради продължително физическо усилие или posta- подобрения срещащи се в резултат на прилагане на разтвор на глюкоза и други подобни. Г.). А много по-голяма трудност е идентифицирането на повредата на операцията. Първо, защото хипогликемия може да се дължи не-неопластични лезии на панкреаса (хиперплазия на Лангерхансовите острови) или прости функционални разстройства. Второ, тъй като туморът е обикновено с малки размери и могат да бъдат разположени в зони, които са трудни за проверка (в дебелината на паренхим), или дори в ектопична панкреатични островчета.
Обикновено започваме търсенето на тумори в областта на тялото и опашката на жлезата, където те са разположени най-често, следван от всичко на разположение за проверка области на тялото. В резултат на това на различни варианти на изследването:
1. тумора е намерена. Той има формата на възел от няколко сантиметра в диаметър, червеникаво-лилаво (рядко бяло) е по-трудно, отколкото паренхимни тъкан.
За наблюдение на пациента 23 Т. F., 45 години, се премества в хирургичното отделение на болницата, "Bucur", от втория неврологично отделение на болницата с предполагаем диагноза на панкреаса аденом.
Клиничните данни и биологични проби потвърждават диагнозата. При повторно намеса на вентралната повърхност на опашката на панкреаса е намерено яйцевидна кафяво твърдо вещество размера на тумора на орех пречиства. Опашен панкреактомия. Anatomogistologicheskie данни: тръбна аденом-ацинарните панкреас (островни аденом). Възстановяване.
След идентифициране или изтребване на тумора трябва да се провери дали други локализациите на тумори (множество тумори се срещат при 14% от случаите), има отдалечен insuloma - признаци на дегенерация (тип изрязана част от разреза, спешна биопсия).

2. тумора се установи, но панкреаса има и друго увреждане (хроничен панкреатит, киста, litiaz), чиято роля в генезиса на хипогликемия трябва да бъдат взети под внимание.

3. Проверка на панкреаса не разкри никаква вреда. Ако допълнителните данни от клиничните и клинични проучвания са аргументи за цялостна диагностика, препоръчва тяло и опашка жлеза панкреактомия да се намали броят на острови на Лангерханс и изрязан сегмент да се отстранят възможно аденом със симптоми на хипогликемия. Ако това не стане, хистопатологично изследване eksirpirovannogo
панкреаса сегмент може да разкрие намаляване на съотношението между клетките, което предполага възможност insuloma наличието в останалата част на панкреаса. В този случай е показано reoperation.
язвен тумор. Zollinger и Ellisson, който е описал преди 15 години, този синдром, който носи имената им са направили значителен принос към изучаването на физиологията на стомашната секреция и патогенеза на някои повтарящи се язви, устойчиви на класическата лечение. Познаването на този синдром акцентира върху важността на задължителни систематични проучвания на панкреаса по време на операция за язвена болест. Трябва да се обърне специално внимание на някои клинични и допълнителни клинични данни: силно повишена секреция и повишена киселинност през нощта, резистентност към конвенционалното лечение, тенденцията за рецидив, диария и ниско локализация на язви (D2 и D3, йеюнума).
Туморът е обикновено малък размер (2-3 cm), жълто-тухла-червен, малко по-плътен, отколкото останалата част от нормалната паренхима, но запазва същата lobulation. Има случаи, когато тумора са с кистозна вид. Понякога, поради малкия размер на тумора, или поради това, че тя е в рамките на паренхима или извънматочна панкреаса островче, не може да бъде открита от проучването, проведено по време на операцията.
Понякога дори не е за тумора, а просто ендокринна аденоматозна не insulogennom както е посочено в един от нашите дела. В такива случаи, когато са налице признаци, че резултатите от полза Ellissona-синдром Zolliigera и хирургично изследване са отрицателни, това е много трудно да се вземе решение, по-специално по отношение на тотална, без да се налага хистопатологични данни.
Позовавайки като пример случай, когато сме произвеждали ekzerez-биопсия, което позволи да се установи диагнозата.
Наблюдение 24. ММ пациент прехвърлени към хирургична "Funden" клиника болница с диагноза "пептична язва и кахексия." 4 месеца преди това, той стомашно-чревната резекция за кървене язва на дванадесетопръстника са били направени. След 6 седмици, имаше пептична язва с остри болки и диария, които не могат да бъдат спрени чрез цялостен лечение провежда в клиниката на вътрешните болести. Ако не се намери намеса огромен пептична yazva- предишното отстраняване е било направено правилно. Когато панкреасът не Данните от изследването показват нищо особено.
Изработен повтори стомашна резекция с анастомоза и панкреактомия панкреаса тяло и опашка на полето.
Anatomogistologicheskie данни: 1) при хирургическа инцизия панкреас има neinsulogenny дифузен adenomatoz- 2) огромен язва разработен от страна на илеума анастомоза kishki- 3) лигавицата на стомаха с хипертрофия с повишена секреция.
От наличните данни, стигнахме до извода, че увреждането на панкреаса не са премахнати напълно. Доказването на това в един месец, по време на който е имало подобрение, нов пептична язва. Пациентът е опериран за трети път: тотална. Пациентът е в добро състояние в продължение на 4 години.
Въпреки че някои автори са в полза ekzerez биопсия (. Перно и др, 1962), ние вярваме, че решение относно прилагането на този метод не може да се приеме безрезервно, тъй като той е изпълнен с двоен риск: първо, ekzerez опасно само по себе си sebe- втората е, ако туморът се намира в черепната, диагнозата не винаги е възможно да се инсталира. Биопсия на стомашната стена на арката, - които биха могли да разкрият до увеличаване на броя на клетките в жлезите, които произвеждат киселинност, - е, по наше мнение, е безвреден, ако диагнозата е съмнително.
В момента този проблем все още не е решен. Въз основа на нашия скромен опит, ние вярваме, че клиничните и допълнителни клинични данни, както и макроскопски признаци на пептична язва, бързо достига гигантски размери, са достатъчни индикации за тотална, дори и ако се установи увреждане на панкреаса.