Метод на диализа поток - перитонит

Както е показано на метода на програма поток е основната форма на коремната диализа. За разлика от фракционна техника диализа, която е относително проста и достатъчно добре позната (ЕВ Gorbovitsky, 1968- Bergmann, Alpen, 1959- Максуел и сътр., Lampe 1959-, 1968- метод поток изисква специален дизайн. В този случай е налице разтвор две цели :. максимизиране контактна повърхност с перитонеалната диализата и безпрепятствено изтичане на перитонеалната кухина с цел да поддържа баланса на обема на течността тече в и тече само по този начин е възможно да се предотврати нежелано повишаване на налягането в коремната кухина.

Разработване на метод за проточен диализа при хора е поверено на нашия служител RB Gudis, което я доведе до аутопсия стая на 32-те труповете. За да се определи степента на течност контакт с перитонеума P. B. Gudis използва воден индиго sergozina или 10% разтвор, последвано от рентгенографски контрол. След като разгледа редица възможности за разполагане на тръбите и фракционна диализата поток, той стига до заключението, че присъствието на тръба се въвежда в корема от средната линия на корема, дори големи количества течност (4.3 л), качени в фракционна начин не осигурява пълен контакт с перитонеума. Не може в същото време и премахване на цялата течност от коремната кухина - тя застоява в неотводнената страничен канал, задна Дъглас пространство, vesico-ректално ямка. Оптимално контакт с коремна капака на течност е постигната в едно изпълнение, в което един вход тръба трилистник поставя в подлъжичната област, и две отклоняващи - в страничните канали. При жените страничните отводнителни канали, през задната vaginotomy. Въпреки това, дори с такава подредба на тръби акумулиране на въздух в горната част на корема предпазва от проникване на течността в subdiaphragmatic пространство. Пълен оцветяване на предната повърхност на черния дроб, стомаха кардия и диафрагмата на купол се постига само при попълване дъното на коремната кухина, като този въздух постепенно се заменя с детелина.
Тя ще изглежда, е възможно да се спре тази процедура. Но в действителност се оказа, в противен случай - клиничен опит е направила корекции. Установено е, че една тръба, въведена в средната линия невъзможно, тъй като по време на процедурата движението на тръбата дразни раната, което създава опасност от нагнояване. В тази връзка, ние заменя два детелина тръба поставена в коремната кухина на десния и левия горен квадрант. Необходимо е да се променя позицията на долните тръби. Като се има предвид, че най-удобна позиция за пациента fovlerovskoe оказа целесъобразно перфорирани краища еферентните тръби, поставени в таза.
Бяхме принудени да се откажат от пълнене на коремната кухина от дъното: това е така "максимално", което доведе до ограничаване на мобилността на диафрагмата с всички произтичащи от това последици, които в действителност могат да бъдат предвидени.
Следователно практически от началото на клинично приложение коремна диализа, трябва да запълни коремната кухина през горната тръба използва съхранява въздушното мехурче като амортисьор между течността и диафрагмата.
С корекциите, ще се използва техниката за в бъдеще да се проведе и тече, и частично в корема диализа, тъй като няма нужда да казвам, че методът осигурява равномерен поток на корема със сигурност да предостави възможност на изливане и заливане от него големи количества течност.
Преди да се пристъпи към представянето на резултатите от прилагането на пациенти на диализа със коремен перитонит токсичен фаза, за да се сложи край на процедурата на процедурата, даде практически препоръки, направени от нас в бюлетина за Москва хирурзи.
След отстраняване на огнища и премахване на ексудат (средна лапаротомия!) Необходими за анестезиране париеталната перитонеума 250 мл 0,25% разтвор на новокаин и после се третира с разтвор на пяна перитонеума в продължение на 5 минути. Пяна с адсорбира върху него с токсини и фиброзни отлагания разтвор dializiruyushim измиване. След получаване на 4 допълнителни секция (напречна) диаметър гумени тръби, съответно, една в дясната и лявата хипохондрия, в дясната и лявата регион илиачна. След някои участъци прилагат гумена тръба 0,5 см в диаметър, така че да бъдат перфорирани краища, лежащи в коремната кухина имат дължина от 15 см.
Перфорираните краища на тръбите остават в коремната кухина, е продупчен плътно изход през споменатата прорези навън и фиксиран към кожата (за да течове!). Горните краища на тръбите са разположени съответно в дясната и лявата купола на диафрагмата, долните краища на двете страни източване тазовата кухина. При жените, долната тръба може да бъде заменен от един ляв в тазовата кухина и изтеглен навън през задния отвор kolpostomicheskoe. Коремът се зашива в слоя плътно към кожата. Моля, имайте предвид, че извършването на коремна диализа включва присъствието на затворено пространство, във връзка с коремни тампоните не се запазват. Ако хирургът реши да привлече на помощ на отводнителни тампони трябва да се ограничи по този начин и да не прибягват до коремната диализа.
Когато шев коремната кухина на операционната маса под анестезия продължава перитонеалната кухина се промива с диализата (4.3 L). За тази цел двете горни тръби свързани чрез чай напълнена съд. Изтичането се постига чрез отклоняване на долните тръби в отделни съдове. Бутилките за събиране на течащата течност от перитонеалната кухина (диализат) е монтиран в долната стойката. Съд с диализат на височина от 1 м от коремната стена.
Освен това, диализа се провежда съгласно програмата, описана по-горе.
Установена методологията и програмата на коремната диализа обобщаване на опита на не само в експеримента, но това е и в резултат на корекции и промени, направени вече въз основа на клиничен опит.
Първоначално, когато изучаването на различни аспекти на диализа механизъм на действие е все още в процес на разработване и доказателство за неговата ефикасност могат да бъдат получени само в случаите, когато пациентът действително има какво да губи, перитонеална диализа се използва само при пациенти, които са били отведени в крайната фаза на перитонит. Само в последните 2 години, и когато методът и програмата се главно разработени и индикации за диализа окаже достатъчно стане ясно полезността на метода и перитонит фаза токсични.
В този раздел се представя резултатите от коремната диализа в 30 пациенти, които са в токсичен фаза на болестта.
Информация за ефективността на пациенти коремните диализа в крайната фаза на перитонит ще бъдат дадени по-късно.
При оценка на ефективността на лечението, освен изпитванията прилагат при пациенти с токсични перитонит фаза, в която диализа не се извършва, предмет на специално проучване е диализата, който се открие присъствието на токсични вещества и метаболитни отпадъчни продукти.
Състав пациенти, чиито процес на лечение е приложено перитонеална диализа, е показано в таблица. 20.
Сравнението на тази маса с масата. 19, която показва данните за смъртността при лечението на токсичен перитонит фаза без диализа резултат показва значително подобрение при използване на този метод.
Таблица 20
Разпределението на пациентите в токсичен перитонит фаза в зависимост от диагнозата и изхода (перитонеална диализа)

Още по-остро се вижда от анализа на истории, на които ние сега да се върна.
Пациент В., на 20 години, са записани 15 / VII 1969 с диагноза "остър апендицит". Преди пет дни той дойде остър пристъп, които според история на пациента, изглеждаше като началото на остър апендицит разрушителна. Пациентът не потърси лекарска помощ, тъй като няколко часа по-късно болката намалява и се чувстват по-добре. Въпреки това, общо неразположение и субфебрилна температура, която, както на пациента, че е причина за чувство на слабост, но все пак го принуди да отидеш на лекар и с диагноза "остър апендицит", той е в болница.
На допускане състоянието на пациента е сравнително задоволително. С добър ритмичен пулс от 76 удара в минута, кръвно налягане 120/70 mm Hg. Чл., Мокро език се изразява само леко нежност на дясната региона илиачната. Leukocyte отговор 9000, температурата на 37,1 °. Няма съобщения за симптоми, доказателства в полза на разрушителен апендицит, не е бил.
Като се има предвид общата безопасно състояние на пациента, че от момента на остра атака отне 5 дни, както и пълната липса на оплаквания, лекарите решили да изчакаме и да видим тактика. Те бяха толкова уверени в отсъствието на разрушителен огън, който дори не прибягват до определянето на формулата за ензим на левкоцитите, които, разбира се, трябва да се разглежда като грешка.
До 8 часа сутринта на следващия ден (16 / VII) на състоянието на пациента остава спокоен, а за това време, внезапна поява на болка в областта на корема, пациентът се потеше, бледо. Pulse съживи само на 80 попадения, но на корема е напрегната и има разлято симптом Schetkina- Блумберг. Пациентът реши да работи, но по време на подготовката за операция, отне 40 минути, като през това време състоянието му се влоши допълнително: интоксикация, придружени от моторно възбуждане, засилена език е суха, пулса ускорява до 110 удара в минута, кръвното налягане спада до 100 / 60 mm Hg. Чл.
В операция открива дифузно гноен перитонит, излъчвана от разрушително променя процес, заобиколен от насипно инфилтрат. червата бримки paretic и подути, хиперемичната перитонеума. Гноен ексудат е малко, но са открити в изобилие от фибрин наслагване. Scion е била отстранена и пън му зашива с прекъснати шевове. Корем обработени сапун пяна, изплакват. Компанията сега перитонеална диализа. Започната активни антибиотици: пеницилин и стрептомицин диализат monomitsin интрамускулно.
До вечерта, състоянието на пациента остава тежко, но езикът е отново мокри. Импулси 112 удара, дишане на 20 минути, 108/72 mm Hg артериалното налягане. Чл. Повръщане не е, но периодично възникнат регургитация и следователно назално приложената в константа на стомаха сонда. Тест с парамециум диализата рязко положителна.
На първия ден след операцията се прилага интравенозно aminokrovina 1000 мл, 250 мл плазма и 500 мл физиологичен разтвор с глюкоза-витамин комплекс. състояние 17 / VII пациента подобрена: моторно стимулиране изчезна, но остава лека еуфория, бърз сърдечен ритъм (100 удара в минута). Диализата остава леко замъглен в първата част след всяко излагане, но в хода на потока на диализа става бързо ясно. На този ден инфузионна терапия остава същата, с изключение на плазмата. Подобрена пациент проявява предимно в значително отслабване на интоксикация, забавяне на сърдечната честота до 100 удара, дишане - 17 в minutu- артериално налягане 110/75 mm Hg. Чл. Диализата остава леко мътен в първата част след всяко излагане и след прозрачна. 18 / VII сутрин състоянието на пациента вече е доста задоволително. Интоксикация било напразно, шок импулс 84 минути. Тест с отрицателен парамециум. Диализата е изключен. Инфузия терапия този ден се ограничава до въвеждането на 250 мл и 250 мл кръвна плазма.
Това е хронологията на събитията. Каква е била тяхната логика? За да отговорим на този въпрос, на първо място ние и някои резултати от анализа на изследването и данните, които сме използвали. Фиг. 51 показва динамиката на промени на пулс, дишане, кръвно налягане, температура, и резултатите от биоанализа. Таблица. 21 показва ензимните формула левкоцити. Пробите са взети преди операцията, на 2-ри, 3-ти и 6-ти ден след операцията.
Морфологично картина на ензими: предоперативните алкална фосфатаза гранули обагрени светъл, те пълни почти цялата клетка. Фосфолипидите - 25% неутрофили клетки не са оцветени гранули, 41% са по-малко от нормалното, броят на гранули, които са значително увеличен. Сукцинат - лимфоцити в получаването срещнат с периферни местоположение гранули видими неутрофили, изолирани от зърна формазан. На третия ден след операцията показа нормализирана fermentogrammy. Морфологично модел: фосфолипиди 100% от клетките се оцветяват. Suktsinatdegidrogeneza - в неутрофилите клетки не се открива в лимфоцити се наблюдава тенденция за пелети място близо до сърцевината.

Фиг. 51. Динамика на промени в кръвното налягане (ВР), сърдечната честота (/ 7) Температура (/ °) и дишане (D) в пациент Б. токсичен перитонит фаза.

Таблица 21
Fermentogramma пациент Б.

Диализа параметри са както следва. В ден 1 се въвежда 5,5 л на диализата, обаче, количеството на диализата е само 4700 ml- така смучат 800 мл. На ден 2 на по-ниска видове потоци, тази разлика се изразява в 500 мл, 3-и - 200 мл. Първите части на диализата след излагане на съдържанието на протеин е по-голям, отколкото в следното: първата част на диализата е 5 грама% протеин, а след - 2-3 грама% (средно на ден от 2.5%). В ден 1 от диализата и пациентът губи урина 102гр протеин, и получени с инфузионният разтвор шейсет и пет грам (недостиг на 37 гр). През следващите дни дефицит на протеин е 13,5 грама, а на 3-ти ден баланс е положителен (9 гр протеин).
Кръвен обем се определя два пъти: преди операцията и на 2-рия ден след операцията.

От тези материали може да се види, че един внимателен преглед на пациента започва след 16 / VII бедствие сутрин. Клиничната картина те кара да мислиш пробив апендикуларни инфилтрат. Като се има предвид казаното по-горе за хода на перитонит с такива усложнения, както и бързината на растежа на интоксикация, която се е развила една лавина рамките на един час, прогнозата ни се стори много съмнително. Няма съмнение, че пациентът е в състояние на дълбок токсикоза. В допълнение към клиничната картина, то показва ензимна формула на левкоцити и индекси обем данни кръв. В тази ситуация, можем да разчитаме само на перитонеална диализа и с намерението да се пристъпи към операция.
Работна намерите напълно потвърди нашия predpolozheniya- перитонеална диализа е започнала и първата поява на диализата токсичност разкри дълбоката степен на токсичност. Това се наблюдава явлението пареза на червата, че изисква постоянно освобождаване на стомашно-чревния тракт. За токсикоза каза и дефицит на протеин, циркулиращи в кръвта, както и значителна загуба на протеин. Това определя необходимостта да се замени загубите на протеин чрез инфузия терапия.
В бъдеще, като динамиката на клиничната картина и анализите, извършени в хода на лечението, показа правилността на избрания метод на лечение.
Като се започне от втори ден на диализата, заедно с отслабването на симптомите на интоксикация, нормализиране на сърдечния пулс, дишане и кръвно налягане е положителна тенденция във възстановяването на вода, протеин баланс, на третия ден се върна до нормалните обем кръв и ензим формула левкоцити. Цел доказателства за премахване на токсичност и отрицателен тест беше Paramecium.
Динамиката на състоянието на пациента се определя от проследяват параметри, позволява използването на обратна връзка, промяна на хода на лечението на режим на диализа и инфузионна терапия програма.
Приблизително същата хода на заболяването по време на коремна диализа, ние наблюдавахме дори при 16 души с различна локализация на разрушителния процес. Неврологични симптоми са действали за 1-х, понякога част 2 дни на диализа, хемодинамични параметри се нормализират след 2-3 дни, формула ензим левкоцити показва добра прогноза за следващата или трети ден обем кръв остава достатъчно голяма и отношението на неговите компоненти в процеса на лечение се измества от правилните съотношения на златното съотношение, което също се разглежда от нас като благоприятна перспектива. Тест с парамециум стане отрицателно с 2-3-ия ден. загуба на белтък в урината е 100-150 грама на ден, и вече с 2-3-ия ден чрез инфузия терапия, постигнахме положителен азотен баланс.
Но най-отличителната черта на тази група пациенти са имали пълно отсъствие на следи от реакции на токсичност в периода непосредствено след операцията. Като се започне от 3-4th дни след изключване на пациенти на хемодиализа, се чувствам доста добре. Срокът на пребиваване в леглото те възлизат на 25 до 40 дни.
Следващата група пациенти се състои от 12 души, които по време на излизането от токсикоза е по-дълго и по-трудно. Така че, независимо от диализните неврологични симптоми са действали в рамките на 3-4 дни, хемодинамичните параметри се нормализират до 7-8-ия ден, обемът на циркулиращата кръв - до 4-5-ия ден. Тест с парамециум стане отрицателно върху 3-5th деня. Но основната характеристика на потока на перитонит в групата, третирана с коремна диализа е значително по-бавни темпове на възстановяване след отстраняването на диализа. Лечението на тези пациенти се изисква използването, като се започне с 3-4-ия ден след операцията, анаболни хормони (Nerobolum), преливане на кръв дози стимулиране, използването на адаптогените (gomomelis, dibazol и др.). За разлика от първата група, в която възраст на пациентите е главно до 40 години в тази група са предимно хора над 50-годишна възраст. Ден легло на втората група от пациенти е 40-50 дни.
Пациент L., 74 години, е приета в болница 4 / V 1969 с тридневно характеристика на остра разрушителна история апендицит в остър интоксикация с картината на перитонит. апатичен пациента, безразличен, стенейки от болка, хълцане. Pulse 100 удара в минута, средното съдържание, 110/75 mm Hg на кръвното налягане. Чл. Дишането безплатно, шумен с честота от 20 минути. Леко стомаха разширена. Предната коремна стена мека, еластична, но симптом Shchetkina - Блумберг проявява много ясно: изземването на ръцете от стомаха причинява писък пациент и я хвърли в леглото.
Пациентът спешно се оперира при ендотрахеална етер-кислород анестезия използване релаксанти и под покритието на инфузионна терапия. Продуциран от средната лапаротомия. Коремът разкри огромно количество тъмен цвят течност фекална миризма. Перитонеума е тъп, червата вериги, покрити с фиброзни налози. Източникът на перитонит е наистина разтопи гнойни допълнение. Последно отстранява и се зашива пън от усукани конци си. Коремни ексудати освобождават чрез използване на електрически помпи и марля зашити в него и гумената тръба 4 за диализа. Коремната раната се зашива здраво. На масата операционна под упойка продължаващо корема изпрани до пълна прозрачност, преминаващ през долните тръби съдържание, това, което взеха 10 л на диализата.
В Дома на състоянието на пациента сериозно. Pulse 115 удара в минута, средно пълнене, дишане 28 мин, артериално налягане 110/70 mm Hg. Чл. В стомаха през носа рана сонда на пациента и от изпразване на съдържанието на застой. В вена е установено инфузия на плазма и витамин комплекс. Диализата се регулира скоростта на 60 капки в минута поток.
През първите 2 дни от състоянието на пациента остава тежки, леко затъмнени съзнание, импулсни и налягане показанията са стабилни. Тест с парамециум рязко положителна. На третия ден на интоксикация започва да отслабва - съзнанието на разчистения стоновете пациент спря, пулс 90 удара, дишане 26 на минута. На 4-тия ден, започна да се оттегли газове и интоксикация изчезна. Тест с отрицателен парамециум. Общото състояние на пациента се подобри, тя започна да яде и да пие, и поради необходимостта от сондата изчезна и той
Тя е била отстранена. Диализата продължава 5 дни и след това е била оттеглена. Пациентът възстановена. През първите 3 дни сеитба диализат доведе до растеж на Ешерихия коли. След 4-тия ден от засяването растеж диализат на този микроб не е дадено.
Нека да разгледаме някои от показателите.
Динамика на показатели на пулс, дишане и кръвно налягане е показано на фиг. 52.

Фиг. 52. Динамика на промени в кръвното налягане (ВР), сърцето (H), температурата (т °) и дишане (D) при пациент, L. токсичен перитонит фаза.
Таблица. 23 показва параметрите, които характеризират баланса на течности в диализата корема.
Динамика на промени в съдържанието на протеин в плазмата, урината и данните баланс диализа и протеин са показани в таблица. 24.
Фиг. 43 показва измененията в обема на кръвта и нейните компоненти тествани в 1-ви, 3-ти и 5-ти ден от диализа. На графиката се вижда, първоначалното намаление на обема на циркулиращата кръв, повишаване на плазмения обем и намаляване на кълбовидни (олевяване).
Таблица 23
баланса на течностите в пациента по време на коремна L. диализа

Таблица 24 детайли баланса на протеин по време на диализа в L. пациент

 На третия ден, се наблюдава тенденция към нормализиране и на 5-ти ден запазена лека промяна на ляво, но се увеличава кръвния обем. Показателите са върнати на коефициентите на златното съотношение (табл. 25).
левкоцитите ензимната формула в първия ден на активността на алкалната фосфатаза е 90 единици пероксидаза нива надолу до 240 единици, сукцинат дехидрогеназа активност се увеличава до 90 единици на а-глицерофосфат - до 70 единици. На 5-тия ден на снимката вече е съвсем различна: алкална фосфатазна активност се увеличава до 110 единици до 280 пероксидаза, дехидрогенази - до 70 и 50 съответно, т.е. подобряване на ензимната активност на периферни кръвни левкоцити ...
Както се вижда от историята на заболяването, трудности при установяване на диагнозата в този случай не е така. Предоперативно изследване имаше за цел да се определи тежестта на състоянието на пациента към правилния избор на стратегия лечение.
Таблица 25
Динамика на изменения в обема циркулираща кръв и неговите компоненти в пациент L.

Общите клинични картина и ензимен данни формулата левкоцити, както и значителен хиповолемия и намаляват количеството на циркулиращия протеин е доста ни подготвя за експлоатация на находка - откриване на дифузно фекален перитонит, и логичен завършек на операцията е налагането на коремната диализа. Тежестта на заболяването в продължение на 3 постоперативни дни се свързва с дълбоко интоксикация, както е видно от рязко положителен биоанализа, и значими нарушения на протеиновия метаболизъм, по-специално количеството на циркулиращия протеини в кръвта.