Варианти на хода и диагностика на токсични фаза на перитонит - перитонит

Токсичен фаза перитонит
ПОДХОДИ И ОБМЕН НА ДИАГНОЗА
промяната не се случва изведнъж фази в програмата за развитие на перитонит. На фона на предишните фази на симптомите с развитието на патологичния процес има нови симптоми, отразяващи динамиката на продължаващия конфликт с агресивен старт на организма. Преобладаването на този нов симптом бележи началото на следващата фаза.
Главно в клиничната картина на токсични фаза на перитонит нараства интоксикация. По времето, когато започнем да се обадите на токсични фаза, симптоми на интоксикация станали толкова ярки, че излезе на преден план и как да се хвърлят покривало на спецификата на основното заболяване, така че характеристика на симптомите реактивни фаза на перитонит. От този момент, наличието на перитонит нито един от хирурзите не е под съмнение, тъй като ясно и необходимостта от операция от средна лапаротомия. Диагнозата е ясна, и ако причината за перитонит все още се интересуват от хирурга, то е само по отношение на оперативния характер на предимствата и възможностите за бъдещи процедури.
Ние вече заяви, че по-голямата част от пациентите идват в болницата точно в токсичен фаза на заболяването и на няколко пъти е обсъждал причините, поради които това се случва. Нашите медицински звена не са изключение.
Както се вижда от таблица. 12 от 438 пациенти в токсичен фаза записани 251 души. От тежестта на състоянието на тези пациенти каза относително високата смъртност в тази група е 20%. Съставът на тази група пациенти срещу основното заболяване, което причинява перитонит е малко по-различен в сравнение с реактивна фаза. Както се вижда от таблица. 17, се появяват такива заболявания като панкреатит и чревна обструкция, значително по-голямо специфично тегло и придобити холецистит прищипан херния. Въпреки това, най-честата причина, което е причинило перитонит, е повече от половината от всички входящи, тя все още е апендицит.

Таблица 17 Разпределение на пациенти на първично заболяване

Таблица. 17 Освен това следва, че основното състояние не определя смъртност. В тази група пациенти се определя не смъртност основното заболяване, а именно тези заболявания, които са причинени от перитонит. С оглед на тези обстоятелства, метод на клиничен материал, ние сме приели, когато се описват реактивни перитонит фаза, вероятно, би било неуместно. Тя е по-удобно да се помисли за нашите констатации във формата на клиничните варианти на токсичния фаза на перитонит, които се наблюдават независимо от локализацията на деградацията на огнището.
Най-често срещаният вариант е да се разпространи гнойни перитонит, с които са се срещали 160 пъти от 251. Ето няколко примера.
Пациент М., на 50 години, е приет в болница 5 / VIII 1955 г. в тежко състояние, с оплаквания за болки в корема болки около, гадене, повръщане, диария, сухота в устата на. По-рано, като болката е след тежки и мазни храни. Обективно: език суха и покрит с кожа. Подуване на корема. Дифузна болка по време на корема. Положителен симптом на възпаление на перитонеума. Тъпота в наклонен част на корема. Pulse 90 удара в минута, 140/90 mm Hg кръвно налягане. Чл. Телесната температура е 38,4 °. Левкоцитоза 14700.
С диагноза "перитонит" след 3 дни от началото на заболяването и след 30 минути след прием се прави лапаротомия по средната линия. По време на операцията разкри дифузен гноен перитонит. За да се разпределят значително количество гноен течност с миризма. Червата рязко напомпване хиперемичната, покрити с фибрин. Той установява голям конгломерат, състояща се от сляпо, сигмоидна дебелото черво и съседни малки чревни контури. Приложение разтопи, гангренясваща променило. Когато манипулация на хирурга настъпила перфорация на стената на една от тънките черва примки в непосредствена близост да проникне. Произведени зашиване перфорация, апендектомия, илеостомия с развъждане тръба в ляво от средната линия. Вмъкнати дренаж и тампони за дистанционното процес и хижата в малък басейн. Коремната кухина постави един милион единици пеницилин и kolimitsina и 500,000 IU стрептомицин. След операцията пациентът проведено интензивно антибиотично лечение и прилагане интраперитонеално и интрамускулно. Отводняване бе отстранен на 6-тия ден. тръба Ileostomicheskaya се отстранява на 11-ия ден. Следоперативният курса беше трудно, с усложнения. Постепенното възстановяване.
Хистологично заключение: гнойна-язвен апендицит, перитонит.
Пациентът Б., 54 години, е приета в болница 11 / VII 1959 с диагноза "перфорирана язва на стомаха, перитонит." Ill в деня преди: имаше остра болка в областта на корема и често повръщане. Общото състояние е тежко. Pulse 112 удара в минута, 110/60 mm Hg кръвно налягане. Чл. Температура 35,1 °. Левкоцитоза 5000. език суха, козина. Belly прибран. мускулно напрежение Doskoobraznoe в горната част на корема. Изтеклият симптом Shchetkina - Блумберг. Под анестезия с етер, кислорода, произведен от средната лапаротомия. В много коремна мътен гноен ексудат оцветени жлъчката. Всички перитонеума рязко хиперемичната, подуване, покрити с фибрин. Жлъчният мехур е без патологични изменения. Източници, причинени от перитонит, се спазват. Корем внимателно изцедени от съдържанието измива furatsilinom. Дясната и лявата страна канали пресушени. В коремната кухина се въвежда при 1000000 единици пеницилин и стрептомицин.
По време на работа обработват интравенозно 400 мл кръв, 500 мл gidrolizina. В коремната кухина се отцежда и пришити плътно към дренаж и тампоните. Следоперативният курса беше трудно. В дни пациентът продължава да получава интравенозно вливане протеинови разтвори. Антибиотици се прилагат интрамускулно и интраперитонеално. Смъртен случай на 2-ри ден след операцията.
В секцията: дифузен гноен перитонит, жлъчния, дегенерация на паренхимни органи. перитонит Източник не е инсталиран.
Пациент К., на 29 години, е приета в болница в рамките на 13 часа след нож прониква коремни рани. 1 час след приемането в болницата той е направена лапаротомия по средната линия под етер-кислород анестезия. Установена увреждане на черния дроб, мезентериална poperechnoobodochnoy черво и сляпото черво с диаметър част от 1.5 х 0.5 mm. След отстраняване на съдържанието на марля коремната кухина направен зашиване рани на черния дроб и червата. Операцията е завършена чрез въвеждане дренаж в таза за създаване съдържание изтичане от перитонеалната кухина и въвеждането на антибиотици. В коремната стена се зашива плътно дренаж. Пациента по време на операция и постоперативно извършва интравенозна трансфузия gidrolizina, физиологичен разтвор, 1% разтвор на натриев карбонат. Неговото състояние постепенно се влоши: израснал симптоми на интоксикация и дехидратация поради пареза на стомашно-чревния тракт. Пациентът е проведено надбъбречната новокаин блокада на Вишневски. Тръбата на стомаха се добавя за непрекъснато изсмукване на стомашно съдържимо. Подкожно dimekalin, Неостигмин. Интравенозна инфузия 10% разтвор на натриев хлорид. На 4-ия ден след операцията пациентът е починал. В секцията: дифузно фибринозни гнойни перитонит, пареза на стомаха и червата.
Какво може да се научи от тези и подобни примери?
На първо място, фактът, че различните локализацията на основното съдържание на унищожаване, с напълно различна етиология, патогенеза и клинична картина на заболяването на определен етап в процеса на развитие се превръща в един и същи вид на симптомите. Тежестта на заболяването и прогнозата се определя не толкова от оригиналния болестта, като интензивността на интоксикация - основен компонент на този синдром, токсична фаза на перитонит. Това се разкрива особено ясно при сравняване на истории на пациенти със същата унищожаване локализация първична лезия.
Освен това се обръща внимание, че при равни условия при пациенти еднакво на разцвет, докато навън и съща тежест на токсичност, с едни и същи мерки на оперативни ползи и лечение на постоперативна изхода от заболяването е различно: някои се справят с интоксикация доста бързо и да се възстанови, а други умират в периода непосредствено след операцията, на третия процес става много време, в някои случаи с формирането на subphrenic или mezhkishechnogo interintestinal корема essov.
Размисли за съдбата на тези пациенти да ни доведат до чувство за неизбежност на това, което се случва, защото в някои случаи усилията ни не се отразяват на фаталния изход. Когато пациентът се възстанови, ние вярваме, че това се дължи на решение третираме мерки: контрол инфекция (антибиотици), активен детоксикация и елиминиране на метаболитни нарушения (инфузия на физиологичен разтвор, протеини, приложение на витаминни комплекси), борбата срещу червата пареза и др ... когато пациента, тежестта на която държавата първоначално е бил същият като на човек, който се е възстановил, въпреки интервенционална лечение умират по време на интоксикация явления, ние сме болезнено търсят причините за тази смърт и волно или неволно, извършени от бездействие.
През юни 1970 г., нашата болница е била използвана по един млад мъж на 33 години от края на 3 дни от началото на заболяването. Заболяването е нетипичен и е представил много диагностични затруднения, поради факта, че пациентът се появи retrotsekalnoe и ретроперитонеален място на допълнението в ретроперитонеален гнойна инфилтрация. В перитонит, бяха открити коремните следи. Ретроградна и подбор процес доведе до ампутация на отстраняването му в широк lumbotomy последвано от оттичане не само това, но също така и от дясната илиачна региона. След операцията пациентът получи стрептомицин и sigmamitsin, протеин и солеви препарати с витамин комплекс интравенозно. През първите 2 дни от заболяването е сравнително задоволително, но след това започва да расте на явлението пареза на червата, не отговори на всяко въвеждане ganglioblokatorov нито енергични мерки - стомашна промивка, въвеждане на не-хипертонични разтвори и подкожната неостигмин. На 5-ия ден на някакви симптоми на интоксикация при липса на клинични симптоми на перитонит. Това е основата за relaparotomy, и пациентът е бил опериран отново. При отваряне на коремната средната линия лапаротомия намерено pareticheski разширени чревни бримки в тазовата кухина е около 200 мл течност (не е дадено растежа на културите) прозрачни, сламеножълт а. Илеостомия polutorametrovoy насложен върху гумена тръба на SS Yudin модификация I. D. Zhitnyuk, коремната кухина се отделя, напояват с антибиотици и се оттича. След това коремната раната беше зашита, а разрезът lyumbotomichesky Разширената неотдавна и повторно оттича. Въпреки relaparotomy не донесе облекчение на пациента. Въпреки ileostomicheskuyu през тръбата по време на следващия ден се излива върху 1.5 л явление съдържание остава пареза. Ензимът показва левкоцитна формула изместване наляво на всички параметри на а-глицерофосфат шунт не работи. Прогнозата се оказа лошо. Пациентът е починал, след като в продължение на 2 дни в явленията на увеличаване на токсичност. На участъка от перитонит не. Смъртта последвано от ретроперитонеален целулит.
Опитайте се да разберете, че тук е загубен. Пациентът бе опериран в задоволително състояние, без никакви признаци на интоксикация. По отношение на операцията беше направено всичко възможно дясно: унищожаването на огнището изцедени, както и дясната региона илиачната, която е направена още по-profilakticheski- в контрола на инфекциите са прилагани най-ефективните антибиотици еритромицин, - sigmamitsin. Инфузионна терапия заедно с кристалоиден включена плазма и витамини в голяма доза relaparotomy се извършва в съответствие с указания, и то като че ли бе наложено време разтоварване илеостомия на дълга тръба, която е функционирала - накратко, всичко, което е направено, и смъртта на пациента.
Този пример не е единствена. Сред мъртвите беше 20% смъртност в повечето случаи ние не знаем какво можем укор себе си, и обясни безсмислието на действията си с наличието на дифузна перитонит, което, разбира се, дава висока смъртност. Въпреки това, анализът показва, че той не е в дифузни гнойни перитонит.
Отново започнете с един пример.
Четиридесет и пет мъжки болен 11 / IX. 1956 появи всеобхватна коремна болка излъчване на уретрата, рязане болки в корема, гадене, повръщане и обилно единична, често и болезнено уриниране, забавяне стол и газ. Аз уринирал свободно, но не е имало стол. На следващия ден местната лекаря, пациента, не откри тревожни симптоми на коремната кухина и, вярвайки, че той се занимава с бъбречни колики, го запознава с наркотици. Състоянието на пациента в този момент е добре. Pulse 78 удара в минута. Артериално налягане е 150/65 mm Hg. Чл. Температура 37,6 °. Левкоцитна реакция 15400.
Преразглеждане на пациента, тъй като оплакванията са довели до необходимостта на лекар за хоспитализация, и пациентът е бил изпратен на отдел урология 13 / IX 1956 г. сутринта. По това време коремни болки утихна. След сифон клизма е преместен газове и стол. Палпацията на корема става безболезнено. Cystochromoscopy доведе до изключването на диагнозата на бъбречна колика, и според уролози, пациентът не се нуждае от по-нататъшно пребиваване в отдела за урология. Инспекция хирург доведе до успокои рекорд в историята на заболяването по отношение на пациента, който реши да гледа, докато на следващата сутрин.
На следващата сутрин, състоянието на пациента се влоши. Коремът е много подути и болезнени. Когато рентгенови лъчи разкриват подуване на корема клон низходящ дебелото черво в правилната илиачна региона появи напрежението в мускулите и дразнене на перитонеума. Пациентът е бил отведен в операционната зала с диагноза "остър апендицит, перитонит местните." Всъщност, за отваряне на коремната кухина AC наклонен разрез гной и фибринозен наслагването на цекума бяха намерени разрушителен процес се променя. Гной излива на коремната кухина в значително количество и е kolibatsillyarny миризма. Изсушете тоалетна в корема и таза в възпаление, навита в две лявата и дренаж тампон гумена тръба.
След операцията не е имало подобрение. В контраст, въпреки енергично консервативно лечение (протеин инфузионни разтвори, антибиотици, и глюкоза т. Р.), чревна пареза поддържа, интоксикация расте, и пациентът умира 2 дни след операцията. Секционни диагноза: ограничено fibropurulent перитонит дължимите appenditsita- intoksikatsiya- дегенеративни промени в паренхимни органи.
Както се вижда от примера на перитонит при един пациент не е бил, и той умря в същата явления. По същия начин, по време на перитонит, се срещнахме с още 3 пациенти, и няма нищо неочаквано. Всеки хирург работи в областта на спешна операция, може да доведе до подобни примери, както и да правим, да си зададете въпроса: защо ограничените перитонит, не обхваща целия перитонеума, или голямата част от него, води до смъртта на пациента?
Анализът показва, че основният фактор за определяне на тежестта на състоянието на тези пациенти, както и пациенти с дифузен гноен перитонит, перитонеална произход е токсикоза.
С други думи, когато така наречената местна или ограничен заболяването перитонит може да бъде фатално, ако се отличава от коремната огнище става източник на разграждане увеличаване на токсичност.
За разлика от Инцистирани гнойни кухини като абсцес на белия дроб, черния дроб, а понякога и subphrenic абсцес, в които интоксикация често е хроничен и пациентът да работят редовно в нашия случаи покритие интоксикация, от друга страна, тече толкова остър, че при липсата на спешна хирургическа намеса и понякога, за съжаление, въпреки това води до бързо преминаване в крайната фаза, в която тежестта на пациента вече не се определя от наличието на токсини, като последица от тяхното вредно действие и основен органи и системи.
Тук имаме отново и за последен път да се върне към темата за остри инфилтрати, който се развива в резултат на разрушителната процес в коремната кухина.
Над казахме, при представянето на концепцията и обсъждането на реактивната фаза на перитонит, че такова проникване възникне в случаите, когато защитните сили на организма са достатъчни за определяне на границите и локализацията на камерата на унищожение, а по-късно негово разрешение, без операция.
Ние считаме, че този процес като форма на реактивен ток фаза на перитонит, защото перитонит със сигурност има място и симптоми на интоксикация или не се случи, или те са леки. Въпреки това, както е показано от случаите, описани по-горе, като благоприятен курс с унищожаване разграничаване огнище, въпреки че често срещано явление, особено в остър апендицит, то по никакъв начин не правило. Ние вече показа, че дори и с пълно разграничение огнище на унищожаване на органите на коремната кухина и след операцията може да се развие фатално перитонит.
За още по-голяма степен това се отнася за инфилтрация, която на пръв изглежда точна информация за локализация на процеса. По-късно обаче, често е вече в болница е несъстоятелна процес демаркация бяха обобщени и води до развитието на перитонит, което ние обикновено се срещнат в токсичния фаза.
Пациент К., на 65 години, бе приет в болница 4 / II през 1961 г. в катедрата по вътрешни болести с диагноза "хроничен холецистит lyamblioznoy". Ill от 1960 г. Във връзка с влошаване на общото състояние, появата на пристъп на болка в десния горен квадрант и жълтеница пациента 25/02 прехвърлени към хирургично отделение с диагноза "обструктивна жълтеница." В хирургически отделение продължава консервативно лечение с антибиотици: пеницилин, стрептомицин, terramycin, хлорамфеникол. 4 / III 1961 състоянието на пациента внезапно рязко се влошиха, има признаци на перитонит. Pulse 100 удара в минута, кръвно налягане 180/100 Hg mm. Чл. Левкоцитоза 15000 Belly драстично подути, болезнени в десния горен квадрант. Напрежението на коремните мускули и положителен симптом на възпаление на перитонеума. Във връзка с перитонит 28 дни след получаване на пациента в болницата при индуциране на анестезия с азотен оксид интубация под етерна анестезия произведени операция кислород. Ъгъл на рязане Herzen коремната кухина се отваря. Установена phlegmonous модифициран жлъчния мехур и жлъчния присъствие на гноен ексудат в коремната кухина, която заема дясната част на корема. Холецистектомия извършва с дренаж и choledochotomy Т-образна дренаж. В коремната кухина се оттича тампони. За да се подаде на жлъчния мехур и в десния страничен канал администрирани тампони и дренаж. В коремната кухина, въведена с пеницилин и стрептомицин 1000000 U и коремната стена се зашива плътно към канализацията и тампоните. По време на операцията, бяха прелети 500 мл кръв.
Състоянието на пациента след операцията беше трудно. Pulse 120 удара в минута, кръвното налягане 90/70 mm Hg. Чл. Подуване на корема, рязко болезнено. Звуци в червата не са слушали. Жлъчката е освободен от дренаж и добавяне на дренаж. Пациентът интравенозно вливане произведени протеинови разтвори, физиологичен разтвор, 4% каустик разтвор, използван сърдечносъдови лекарства. Интрамускулно и интраперитонеално пеницилин, стрептомицин, terramycin. От 3-ти ден на пациента напредна явления на перитонит. Всички консервативни мерки, насочени към борба детоксикация хипопротеинемия, инфекция, ефектът не е подадена. До вечерта на 3-ти следоперативен ден до смъртта на пациента. Панелът: състояние след холецистектомия, choledochotomy с дренаж на общата жлъчните пътища камъка след екстракция в голям дванадесетопръстника soska- удължаване на общия жлъчен канал с жлъчна изтичане в свободна перитонеалната кухина на разреза направен в стената на общия protoka- разлята fibrinoznozhelchny peritonit- стомашна и чревна пареза , Смъртта е причинена от разлети fibrinopurulent жлъчни перитонит, жълтеница и се присъединява към пневмония.
Този вид за остър холецистит, които наблюдаваме при 24 пациенти, както и всички перитонит стана на фона на относително спокоен ход на болестта, 3-4 дни след отзвучаване на острия атаката.
Резултатите от анализа са ни пазеха като вярата в благоприятното време на остри инфилтрати вкоренен в съзнанието ни. В действителност, това е вярно само за апендицит. По същата холецистит и гинекологични заболявания пробив проникне банална причина за перитонит. Тази констатация развенчава поредната илюзия, че инфилтрацията е надеждна защита на организма от повсеместното жлъчен перитонит. Ако добавите всички холецистит и се изчислява процентът на усложнения, което се дължи на пробив на блокадата, организирана от образуването на остра инфилтрация, цифрата ще е незначително и няма да предизвика аларма. Но ако започнем от перитонит, се оказва, че инфилтрация - много лоша барикада като разрушителен процес я разстройва във всички случаи, когато е налице генерализирана инфекция. Но това последното е основната причина за операцията, която след няколко дни престой в болницата сега става неотложна необходимост.
Това напомня на хирурга тактика в остър апендицит, при масово производство на appendectomies с или без причина намалява смъртността от това заболяване до най-близката десета от процента, и когато се брои от перитонит, смъртността от остър апендицит застрашително половина.
Перитонит, произтичащи в следствие на проникване пробив има една особеност: то значително през злокачествен, отколкото в основните дифузни перитонит. Причината за това се крие в бързината, с която се увеличава токсичността. От 43 пациенти, които работят в токсичен фаза перитонит поради разрушителна холецистит, 24 лица са оперирани точно с обобщение на процеса, неочаквано се наблюдава в присъствието на инфилтрация и 12 от тях умират, докато 19 пациенти, които са оперирани в първичните дифузни перитонит, починали само 4 души, всички в напреднала възраст.
Така че, без значение кой от вариантите на перитонит се случва, когато се срещнахме с него в токсичен фаза, което води неговите компоненти, както вече споменахме, е наличието на бързо увеличаване на токсичност. Това определя и симптоми на токсичен фаза като такива са описани в "перитонит и интоксикация" раздел. В този раздел, ние старателно прегледани и механизми на токсичност в последователните етапи на развитието на перитонит, и така да се избегне повторение тук се ограничава до изброяване на обективни диагностични методи, позволяващи да се разкрие не само присъствието на токсични фаза, но също и от степента на интоксикация. Нека да припомним, че те могат да бъдат разделени в бързи методи и тези, които изискват по-дълъг период на наблюдение.
Сред първите като за идентифициране на присъствието на свободни токсини в кръвта са електрофореза, за създаване на появата на характерните "токсични петна" преди фракция у-глобулин, промяната на структурата на периферни кръвни левкоцити при определяне на неговата ензимна активност и накрая биоанализи с Paramecium и бели мишки. Сред втората, че идентифицира степента на увреждане на метаболизма на протеин и електролит, и следователно въпросът за степента, в която то е причинено от интоксикация включва определяне протеин помощ загуба (mikrokeldal, Conway метод formolovaya проба) и електролит (пламъчна фотометрия).