Диагностика и лечение на крайната фаза - перитонит

Диагностика, лечение и изхода
Проблемът с крайната фаза на лечение на перитонит е, че терапевтичните мерки са почти същите, както в токсичен фаза, въпреки че състоянието на пациента е несравнимо по-трудно. Те все още се свежда до хирургия в същата степен, както в токсичен фаза, с единствената разлика, че винаги се наслагва тръби за диализа и разтоварване илеостомия, източване на тънките черва навсякъде.
Сред допълнителните терапевтични мерки ние използваме аденозин трифосфат, особено когато морфологията на ензимите показва нарушение на целостта на клетъчната мембрана на лимфоцити. Освен това, във всички случаи крайните членки в перитонит, ние използвахме големи дози (до 500 и 1000 единици) кортикостероиди (преднизон или хидрокортизон), не толкова много, за да се замени стероид надбъбречната функция, но с цел да се използват фармакологичното действие на тези средства като противовъзпалително и тонизиращо съдова система.
Ние вече говорихме за това, че на границата между токсични и крайните фази е достатъчно условие. Въпреки, че се използва методът, ние сме приели синдром и съзвездия по принцип е възможно да се направи диференциална диагноза между тези фази, като на практика това няма смисъл, тъй като събитията, за да се спаси живота на пациента са едни и същи. Въпреки това, до този момент сме достигнали само през последните години, във връзка с който и започва да прави по-широкото използване на перитонеална диализа, простираща свидетелство за него, и за токсични фаза на перитонит.
само Използвани преди контакт перитонеална диализа, когато отидете в леглото, ние и нашите по-малко опитни колеги да разберат, че състоянието на пациента е изключително трудно и почти безнадеждно прогноза. Всички предишен опит ни казва, че там няма да помогне нито антибиотици с широк спектър на действие, или протеинови лекарства, без сол или сода решения в следоперативния период. Това е това, което казахме и общия вид на пациента, адинамични, объркване, дезориентация в околната среда, с хлътнали очи, изостряне чертите на лицето, суха като четка кафяв език, често слаб пулс и ниско кръвно налягане, сърцебиене, въпреки че свободното дишане, явни признаци разработен парализа на червата. Ако адресът на лабораторни тестове, които откриват не присъщо токсични фаза на нисък брой левкоцити отговор при внезапна промяна наляво, значителни загуби на протеин, азотемия, характерни промени в съотношението на калий и натрий в кръвната плазма и накрая изходни зърна формазан за външната обвивка на левкоцити , обосновката за тъжната прогноза се превръща в реална основа.
Тя е в тези 84 пациенти, ни посочен краен стадий на перитонит, ние сме се прилага първоначалната коремна диализата. От тези пациенти, по различно време от началото на лечението, е починал 32 души, включително 12 пациенти - в следващите няколко часа след операцията.
Пациент Т., 77-годишен, болен 11 / X 1967 След обилна порция каша от елда с масло той има остри болки в стомаха, последвана от тежка форма на гадене започна. Половин час по-късно той повърна яде храна. Два пъти е бил редки изпражнения, и пациентът бързо изчерпани. След обилна промивка на стомаха у дома начин той почувства облекчение. Няколко часа по-късно отново имаше повръщане, която продължи с прекъсвания за почти цял ден. След "диария" червата "давност." Пациентът не е ял или пил и трудил болки до 15 / X, когато отчаяно, че той получава по-добре, и се консултирайте с лекар помощ. На същия ден той е в болница.
На изпит в спешното отделение се обърне внимание на екстремни тежестта на състоянието на пациента. Хагард лицето, цианоза. Sick adinamichen. Pulse 120 удара в минута, слаб пълнене. Артериално налягане е 180/100 mm Hg. об., докато последните години, е общ за кръвното налягане 180 / 130-200 / 140 mm Hg. Чл. Език сух като ренде, облицована с кафяво-сив патина. Коремът подут, дифузна перитонеална дразнене, по-вдясно. Реакционната Leukocyte е 18,200.
С диагноза "перитонит апендикуларни произход", пациентът е насочен към операционната зала. Съгласно етер кислород ендотрахеална анестезия с присъединителни релаксанти защитени от преливане на кръв и плазма направи лапаротомия, през който открива дифузно гноен перитонит, излъчвана от 1м некроза поради тромбоза на тънките черва мезентериума съдове. 1.5 m резекция малък край анастомоза на дебелото черво до края. Перитонеума след инфилтрация беше 300 мл 0.25% разтвор на новокаин третира с сапун пяна изпрани диализата. Наложени перитонеална диализа.
Въпреки факта, че в следоперативния период с канал в състояние да се измие коремната кухина, за да изчистите диализата в състоянието на пациента не се подобрява. Напротив, кръвното налягане спада до 160/70 mm Hg. Чл., Пулса е честа (до 140 удара в минута), умът остава объркан. Пациентът е починал след 12 часа работа, произведени.
На част на коремната фибрин не преработка след това, без гной, но перитонеума е неясен, синьо-лилави линии цветове- червата завишени в лумена на много течност. Заключение: смърт настъпили в постоперативния период от интоксикация поради перитонит усложняващи некроза на тънките черва на базата на мезентериална съдова тромбоза в възрастни пациенти с тежка атеросклеротична и koronaroskleroza.
Състоянието на пациента, както на клинични данни, както и от гледна точка на обективната наука по време на операцията беше толкова тежка, че прогнозата е лоша без съмнение. Ензимът има следната формула: алкална активност fosfatazy- 109 единици пероксидаза - 220, фосфолипиди - 74, сукцинат - 31, а-глицерофосфат - 24 единици. Намаляването на активността на сукцинат дехидрогеназа и а-глицерофосфат, показваща, че ензимната активност на клетката е под заплаха. Същото се казва и морфологична картина на сукцинатдехидрогеназа. Формазан гранули бяха големи в част от клетката и се поставят в периферията на по-голямата част. Част лимфоцити унищожени и 70% от клетките, които не са боядисани.
Данните, показани в таблица. 29, показват много лоша прогноза: обем на кръвта рязко намалява (дефицит 2500 мл) и там е драматична промяна наляво от неговото съотношение на компонентите. Протеин дефицит - 103,8.
Също заплашителни фигури изброени и са наблюдавани други лабораторни тестове и в оставащите 11 пациента, съставът на групи убити в рамките на 3-24 часа след операцията, когато ефективността на коремната диализа не са имали време да се появят и сила постепенното тежестта на състоянието. Анализът на истории на 12 пациенти показва, че са стигнали до болницата и претърпя операция, а в необратим състояние, в което не се извънредни мерки за подпомагане, включително и перитонеална диализа, очевидно, не може да помогне.
Следващата група от 8 души, които са загинали, които са починали от причини извън контрола на резултатите от диализа. Причината за смъртта в тази група са текущо тромбоза, мезентериалните съдове (2 пациенти), пневмония (2 пациенти), обща панкреаса (1 пациент), белодробна емболия (2 пациенти), образуването на множество остри язви през тънките черва на базата на продължителна употреба на хормонални препарати (1 пациент).
Таблица 29
Обемът на циркулиращата кръв и нейните компоненти в Т. пациент

разширение

 По очевидни причини, коремната диализата не може да осигури благоприятно протичане на заболяването при тази група пациенти, въпреки че във всички случаи, раздел ние не намерихме обичайния модел на дифузен перитонит, и не са наблюдавани при някои пациенти и временно облекчаване на интоксикация по време на диализа. Тези примери не дават на читателя повече информация, така че ние да ги пропуснете.
И накрая, последната група на броя на смъртните случаи са тези от 12 души, които са на диализа, както и всички други усилия за премахване на пациента от инвалидизиращи заболявания, не са довели до успех. Някои пациенти от тази група налагане коремна диализа довели до подобряване на времето за диализа, но след това последващо влошаване на развитието на гноен инфекция в раната, бавно пълзящи абсцеси, подкожната тъкан, septicopyemia. Особено мрачно впечатление, че сме направили всичко възможно - като се използват всички познати средства за борба с инфекциите, и дори стигна дотам, че в специално отделение за пациенти в следоперативен период, за да се предотврати използването само стерилна легла и бельо. В тези случаи, антибиотиците на широк спектър на действие, независимо от начина на приложение (и не само ги инжектират интрамускулно и интравенозно, но са включени в състава на средата за диализа през диализата) няма нормалните действия и пациенти, както и при около микроби неподвижни нищо не е известно, е починал от гнойна инфекция. Съотношението на агресия и отбрана сили се определя от победа на микроорганизми, такива като Staphylococcus Aureus, Pseudomonas Aeruginosa и Ешерихия коли, които са били преди безпомощност не само да запази силите на тялото, а всички съществуващи арсенал от антимикробни агенти.
Ситуацията е различна в друга част на тази група пациенти, тежестта на състоянието, което се определя главно от рязко отслабване на реактивност на организма. С коремна диализа в състояние да се избегнат ефектите от перитонит, но въпреки това пациентите са починали. Те останаха адинамични, апатични, макар и в пълно съзнание, при нормална телесна температура, с ниско налягане, слаб пулс чест - с други думи, една снимка на смъртта им изглеждаше като изчерпване рана. Така коремни рани имат жълтеникави ръбове без никакви признаци на гранулиране. Анаболни хормони също не разполагат с най-малката ефект.
Един пример за такъв начин на заболяването е историята на заболяването на пациента Г., на 48 години, който бе изваден от терминал статус и не може да се възстанови, въпреки че перитонит като такива се отстранява с помощта на коремната диализа. Тя astenizirovalas, дневна инфузия на протеинови лекарства, електролити, кръв и плазма няма ефект. Тя сега и тогава чревни фистули, които ние с не по-малко здравина е затворен, но слабостта на пластмасови свойства на организма проявяват в това, че фистула отвори другаде. Всичко започна с една малка инфилтрат в следоперативния рана, през която прониза начина, по който съдържанието на червата. Пациентът бавно се стопи, докато умрат.
Точно обратното в 52 от тези случаи, в които, въпреки наличието на терминал състояние, налагането на коремната диализа пациент допринесе за отстраняването на тази фаза на болестта.
Пациент К., на 19 години, е бил приет в болница номер 53 2 / X 1967 г. През януари на съответната година, в една от болниците той апендектомия на разрушителната апендицит е направена. Следоперативният курса беше много трудно, и пациентът е изписан през март. Той започва да работи в спорта. 14 / IX той изведнъж дойде остра болка в областта на корема, причинена collaptoid състояние. Пациентът бил откаран в болница, където е бил опериран по-рано. С диагноза "перитонит" в същия ден, за да работят. Изработен лапаротомия по средната линия. Установена гной течност навлиза в свободната перитонеалната кухина на десния страничен канал. полето илиачна ямка беше проникне в етапа на омекване с множество отвори, през които течността отличават гной. За да проникне сумират тампони и дренаж, получени чрез допълнително разрез в полето илиачна региона. Следоперативно използва широкоспектърни антибиотици: leucomycin интравенозно sigmamitsin, канамицин. Едновременно прилага протеинови разтвори, кръв, солеви разтвори, витамини. Но състоянието на пациента постепенно се влоши. Увеличаването на интоксикация, хипопротеинемия, дехидратация. 23 / IX настъпили червата eventration. Произвежда се чрез зашиване на коремната стена средната линия раната и за отвеждане на тънките черва насложени висящи илеостомия. Всички мерки, които не са довели до подобряване на състоянието на пациента. 2 / X пациента се прехвърля в болницата в критично състояние, крайната фаза на дифузно гноен перитонит, интоксикация, хипопротеинемия, дехидратация, слабост.
Тежестта на заболяването не е разрешено да извършват дейността си веднага. След получаване на пациента чрез въвеждане на цяла кръв, разредена с концентрирана суха плазма комплекс група на витамини В и С, 5% разтвор на глюкоза, АТР, интрамускулно geptomila 3 / X по ендотрахеална анестезия етер кислород произведен средната relaparotomy. Черво примки, за да "плува" в гноен ексудат. Серозна покривка тях беше хиперемичната, инфилтрирана и покрит с пластове от фибрин. Плътни фибрин слоеве бяха между контурите на червата. Самостоятелните конгломерат, състояща се от тънките черва се покрива частично инфилтриран жлеза с некротични зони. Част йеюнален контур, илеостомия е по-горе, беше подута, но основните линии са в спящо състояние. В допълнително одит 4 наблюдава коремна абсцес interintestinal голям, разположен в центъра, в основата на мезентериума на тънкото черво, правото илиачна ямка, в бъбречната областта и mesogaster. Пето абсцес на размера на главата на новороденото е поставен в пространството Дъглас. Всички абсцеси бяха отворени. Гной се отстранява частично електрически помпи, частично мокри кърпички. След се въвежда старата ileostomicheskoe отвор перфорирана тръба каучук, напреднал от 1.5 m води до язва отделя и подгъв на коремната стена. След епруветката се разпределят около 3 литра чревни съдържание. Операцията завърши с налагането на коремната диализа. В коремната кухина се промива с 15 L Petrova разтвор с 1 милион IU monomycin. че не е възможно да се постигне чрез измиване почистване на диализата. Цитологично изследване на последната проба на диализата, показа, че в петна има огромен брой левкоцити, някои от тях в състояние на разпад, предимно coccal микрофлора. Инсталиран потока реактивен режим капка диализа. Състоянието на пациента е изключително сериозен, чертите на лицето му се изостри. Pulse слаб пълнене, 140 на минута. Скоростта на дишането на 40 минути. Два пъти (след 9 и 12 часа след операцията), се наблюдава спадане на кръвното налягане до 70/30 и 90/55 mm Hg. об., което е изрязано и mezatona интравенозно хидрокортизон (125 мг на 500 мл 5% разтвор на глюкоза).
В бъдеще, феномена на съдова болест вече не се случи, но състоянието на пациента, дори и за 2 дни се запазва на високо. Pulse остава в рамките на 120-130 в минута, интоксикация е била тежка и се придружава от многократно повръщане. Всички тези явления продължило въпреки интензивното детоксикация: големи режими на потока, масивна терапия замяна течност, антибиотици (стрептомицин и monomycin) geptamila, АТР, преднизолон. Състоянието на пациента се подобри само в 3-4th ден на диализа, когато започва да функционира илеостомия, спря повръщане и пациентът започва да пие. И подобрява хемодинамичните параметри: сърдечна честота от 110 на минута, кръвното налягане на 120/80 mm Hg. Чл. Дишането 20 минути, безплатно.
Поради факта, че диализата цитология разкрива присъствието на детрит на микробни клетки и левкоцити, диализа режим остава висока (10 литра на ден) и продължава disintoxication терапия. На 4-тия ден от състоянието на пациента продължава да се подобрява, а на 5-ти ден, дали положителен общото състояние на пациента, на нормалните параметри на кръвта, без признаци на перитонит и интоксикация, диализа изключени. Тръбата за каучук не се изтегля и се използва за капково приложение на антибиотици в новокаин разтвор.
след изключване състоянието на пациента се влоши през диализа на следващия ден. Той прекарал нощта неспокойно. Имаше хълцане, езика доста сух. Pulse става все по-често до 126 удара в минута, 110/70 mm Hg кръвно налягане. Чл. Чрез един от diverters правилните тръби заделят малко количество гной. Диализата подновен. АКТ 500 мл 0,25% разтвор на новокаин с експозиция на 30 минути, след което се свързват постоянна диализа на потока. В коремната кухина се промива с 5 L Petrova до бистър разтвор диализата. Диализата е продължена за още един ден, след което той отново е изключена и един ден по-късно, тъй като състоянието на пациента не се е влошило, дренажни тръби, бяха премахнати. Възстановяването е бавно, но без особени събития. Месец по-късно, пациентът е изписан в добро състояние за извънболнична мониторинг.
Преди да се обърнат към обсъждане на историята на заболяването, даде някои обективни данни от изследвания върху които се базират на тази дискусия.
Фиг. 53 показва динамиката на промени в кръвното налягане, пулс, дишане, и температура на пациента.

Фиг. 53. Динамика на промени в кръвното налягане (ВР), сърцето (P), температура, дишане (D) от K на пациент в крайната фаза на перитонит.
Таблица. 30 представя данни за баланса на течности в диализата корема.
Набляга се на два основни точки: големи режими на потока и значителен положителен баланс течност. Причините за големия режим вече obyasneny- цитология, тъй като установените значително количество детрит, белите кръвни клетки и микробни клетки, необходимостта от "активна" дренаж никога не е под съмнение. Що се отнася до положителното салдо течност, от една страна, това се дължи до голяма първоначална дехидратация на пациента, а от друга - е резултат от загуба на вода, истинските измерения на което не изглежда да се разгледа възможността. Значителна загуба на течности чрез потта, особено в нашия пациент, който често буквално изпотяване, не може да бъде взето под внимание. От друга страна, данните могат частично да бъдат обяснени чрез дехидратиране на първоначалния пациента.
Таблица 30
баланса на течностите в пациента по време на коремна К. диализа (в милилитри)

Това кръв обем и неговите компоненти в динамиката на диализата коремна са показани в таблица. 31.
Таблица 31
Динамика на изменения в обема циркулираща кръв и неговите компоненти в пациент К.

разширение

Тъй като данните в таблица. 31, по време на операцията (3/1967 X YG) кръвен обем е
значително намалена. Към коремна диализа и нормализиране на метаболизма обем разстройства кръвта се увеличава постоянно и, въпреки че промяна на коефициентите от ляво на златното съотношение, не е от съществено значение, тъй като обемът на циркулираща кръв увеличава.
Анализ на пациента К. fermentogrammy показва, че към момента на допускане, че е в състояние на тежка токсичност. Това се доказва като индикатори за активност на ензимите, изброени в таблица. 32 (2/3, и X / X) и характерен морфологичен модел. Таблица 32
Fermentogramma пациент К.
Динамика на промените в активността на ензима

 Голям брой лимфоцити в протоплазмата имаше гранули формазан разположен в периферията на клетката, клетката изпълнени с разкъсана риза, формазан гранули бяха извън клетките. През първите дни след операцията бе разкрито тенденция към нормализиране fermentogrammy, но на 5-ия ден след прекъсването на диализа и преди изостряне на симптомите на перитонит изпълнението му се е влошило рязко.
По този начин, данните напред fermentogrammy клинична картина влошаване на пациента. Освен това, индикатори на ензимната активност и морфологична картина ни предупреждават, че въпреки липсата на явни клинични симптоми на тревожност, състоянието на пациента през следващите 2 седмици, продължава да буди тревога. Това ни накара да се извърши интензивна детоксикация и стимулиране на антимикробна терапия (ATP geptamil и адаптогени).
Състоянието на пациента постепенно се подобри, и 27 / X извървя драматично подобрение в активността на ензими и фосфолипиди. Едновременно с това, нормализира и морфологични снимката. Прогнози стана благоприятен.
Епикриза на К. пациент позволява направят някои решения.
Първо, история и общото състояние на пациента, при пристигането си в нашата болница е посочено безнадеждност по-нататъшно лечение с конвенционални средства. Общ изглед на пациента, местната картина, тези ензимни формули левкоцити, показатели за обема на циркулиращата кръв и нейните компоненти характеризират състоянието на пациента като изключително сериозен. Няма съмнение, че благодарение на коремната диализа пациент се отстранява от състоянието на токсичност и евентуално излекувани.
На второ място, наличието на множество interintestinal абсцеси на тежестта на състоянието, в което пациентът, разбира се, изключва възможността за операция, ако не е имало надежда, че след лапаротомия с широко отваряне на абсцеси фатален и неизбежен вълна на токсичност могат да бъдат възстановени с помощта на корема диализа , Благоприятно решение на този опит за нов начин поставя въпроса за лечението на множество interintestinal абсцеси. Една обща тактика е да се намери мястото на абсцеса, отворете го и източване без заразяване на околните коремна отдел. Ако е така, и успява да елиминира един абсцес, това не означава, че в областта на корема няма други непризнати язви, което също води до смъртта на пациента. Следователно, висок процент на смъртност на това усложнение вече перитонит.
Коремен диализа в режим на високо поток позволява на комплекса до драстично интервенция - отваряне на коремната кухина чрез разрез по средната линия изпразване всички язви и елиминира неизбежно обобщение на процеса чрез отстраняване на токсични съдържанието. Ефективността на коремната диализа за отстраняване на токсични съдържанието на корема и детоксикация можем да илюстрират много примери на лечение като дифузен перитонит в терминала на фаза и множество interintestinal абсцеси, също води до крайната фаза на перитонит, но на първо място, ние са ограничени по обем книги, след това и така е вероятно да има изморят читателят изобилие от примери, които считат, че е необходимо да се въвеждат.
Да кажем, че най-важното. При пациенти, подложени на перитонеална диализа, в крайната фаза на перитонит, на секции, за съжаление, все още много често, в повечето случаи не намираме признаци на цъфтеж перитонит - гноен ексудат и фиброзни припокривания. Това означава, че основен източник на токсичност използване коремна диализа не се отстранят. Това определя ефективността на метода в токсичен перитонит фаза, а в някои случаи и в терминала. В същото време, това означава, че смъртта на пациенти, поради които не са споменати токсичност, както и в резултат на вредното им въздействие върху жизненоважните центрове на вегетативната регулация. Това се доказва от постоперативния период при тези пациенти, които са се възстановили. Тяхното възстановяване щеше много бавно. Летаргия, апатия, чувство за физическа слабост, въпреки използването на анаболни хормони режим захранване и използването на адаптогените са наблюдавани по време на месеца и да оставите пациенти с неохота. Мандатът на тежко болни пациенти в катедрата достига 2-3 месеца.
В заключение на представянето на материала за лечение на терминална фаза на перитонит, може по-ясно, отколкото в предишния раздел, да говори в полза на коремната диализа като оптималният метод на детоксикация в постоперативния период. Това се доказва от факта, че много от 84 пациенти с перитонит, състояние, което може да бъде определено като безнадежден, 52 души бяха оперирани, получени от състоянието на токсичност и впоследствие излекувани.
При първоначалното тежестта на тези пациенти говори не само клинична, медицинска история, но също така и критериите, които, когато са цел (обем на кръвта и нейните компоненти, ензимни формули левкоцити, хемодинамичните параметри, и така нататък. Г.) в, не позволи на субективната оценка на ситуацията, и изход прогноза.
Използване на коремната диализа позволява да се запази концентрацията на соли, протеини и вода при желаното ниво, като се има предвид възможността за корекция чрез инфузия терапия. Особено значение е изследване на състава на диализата време на диализа. Използване на данните, получени като средство за обратна връзка, е възможно да се направи програмата гъвкав диализа и по този начин оптимално от гледна точка на корекция на медицински мерки. Оттук и необходимостта от наличието на достатъчно оборудване, оборудване и квалифициран персонал в лаборатория, защото в противен случай перитонеална диализа става сляп, а след това опасността от този метод, който обсъдихме подробно в описване на експерименталните данни да стане ясно.
Те се утежнява от факта, че клиничните симптоми, с които бихме могли да наблюдаваме динамиката на промените в основните типове метаболизъм в процеса на диализа, първоначално отсъства и се появяват, когато е твърде късно да се промени нищо, т. Е. Както е виновен ни действие в отсъствие на подходящи контроли. Например, не е възможно да се създаде прекомерно увеличаване на обема на циркулиращата кръв и нейните компоненти, различни от подходящи лабораторни изследвания, както и симптомите не могат да бъдат идентифицирани чрез увеличаване на циркулираща плазмена маса за сметка на глобуларен обем. В очакване на тези промени може да се прояви в симптоми на белодробен оток, което само по себе си отрича всички усилия за това, насочени към възстановяване на пациента.
Ето защо, ние смятаме, че е необходимо да се повтаря тук какво е многократно заяви, коремната диализата е, така да се каже, още по-опасно оръжие от ножа на хирурга. Но точно както хирургически скалпел водачи в полза на пациента, както и коремна диализа, като се вземат предвид всички опасности го поставя пред себе си, това е единственият начин за премахване на тялото от състояние на остра токсичност и дълбоко в токсични и крайните фази на перитонит.