Загубата на кръв и хиповолемия - интензивни грижи

13 Загубата на кръв и хиповолемия

Съотношението на лекарите при пациенти с загуба на кръв се основава на лоша поносимост от човека загуба на телесно кръв. Наистина, човек може да оцелее, като губи 80% от масата на черния дроб и надбъбречните жлези, бъбреците 75% маса и червените кръвни клетки и повече от един на белия дроб. Въпреки това, остра загуба на 35% от обема на кръвта може да бъде фатално. Подобна опасност за живота на загуба на кръв поради особеностите на функциониране на сърдечно-съдовата система, при който обемът на циркулиращата кръв е доста малък и има "право на сърцето," И там е стръмно изкачване крива Старлинг (по-кръвта вентрикули се разтягат, толкова по-големи намаления). Може би, при тези обстоятелства, че има смисъл да се ограничи работата на сърцето и поддържа доставката на енергия. Сред другите въпроси, които ще бъдат обсъдени тук, и това предположение.

LIQUID тялото и кръвта ЗАГУБА

разпределение на водата в тялото на нормален здрав мъж с тегло 70 кг е показано по-долу. общото телесно вода (ОВО) е приблизително 60% от телесното тегло [I].

плазмения обем е 3.2 литра, съответстваща на кръвен обем от 5.7 литра, ако стойността на хематокрита е 45%. Следователно, обемът на кръвта е около 13% от PSB. Ако приемем, че на остра загуба на 35% от обема на кръвта може да доведе до смърт, ние се отбележи, че въпросът за живота и смъртта, да вземе решение за само 4% от телесни течности. Лекарят трябва да се спре кървенето преди загубата на 4%.

Реакция на организма в загуба на кръв

При здрави възрастни, загубата на 15% от обема на кръвта не изисква инфузия терапия [2]. Това количество кръв загубил е приет като основен модел за изучаване на естествената реакция на организма към загуба на кръв. Оригинално изследвания в този аспект се провежда с участието на доброволци (медицински студент), с реакция на кървене се състои от 3 етапа. [2] Тези фази са показани на Фиг. 13-1 и обсъдени по-долу.

Фаза 1. В рамките на един час от началото на кървене интерстициална течност пробиви в капилярите. Това движение или transcapillary пълнене, продължава 36 до 40 часа и може да достигне обем 1 л [W]. изтегляне на течност от междинното сектор, разбира се, тя създава недостиг.

Фиг. 13-1. Реакция на умерено кървене. Non дъното на реакцията фаза 3 посочи колони. Обяснението в текста.

Фаза 2. Намаляване на кръвния обем активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон, което по-специално се придружава от забавяне на натриев от бъбреците. Тъй като натриев се съдържа предимно в междинното пространство (80% от общия брой), забавянето на електролита води до попълване обема на интерстициална течност.

Фаза 3. В рамките на няколко часа от появата на кървенето костния мозък започва производството на еритроцитите, но възстановяване на загубените еритроцитите - бавен процес. Например, пълно възстановяване на загубените клетки може да 2 месеца [2].

Рано преход transcapillary създава недостиг на течност в междинното пространство, но не и в кръвния поток. Премахването на този дефицит е целта на терапията рано инфузия.

Целта на течност лечение на умерено кървене е пълен с течност, интерстициално пространство, отколкото съдовата леглото. За предпочитане изотоничен разтвор на натриев хлорид за отстраняване на последиците от такова кървене.

Изотоничен разтвор на натриев хлорид се използва за попълване на загуби обема на интерстициална течност, като натрий равномерно разпределени в извънклетъчното пространство, и 80% от пространството извън съда. Колоидните разтвори, не оставяйки съдово легло след интравенозна инфузия (например, албумин разтвори, или цяла кръв), няма да елиминират недостиг на интерстициална течност. Освен това, след тяхното приложение не ще бъде компенсаторно активиране на ренин-ангиотензин-алдостеронната система, следователно, те противодействат на натриев задържане, ще предотврати възстановяване на обема на междинните сектори.

Горният служи като въведение към кристалоидни разтвори приложение предмет (особено електролити) и колоиди за коригиране на тежка хиповолемия. В горния пример, прехвърлянето на един от разтвори на соли са достатъчни. Когато по-масивна загуба на кръв, изискваща бързо пълнене на съдово легло, колоидни разтвори може да бъде избор на лекарството. Дискусията относно използването на красталоидни и колоидни разтвори е представена в глава 17.

клиничната картина

Клиничната картина е силно зависим от количеството кръв загуби, скоростта на изтичането му, както и способността на тялото да включва компенсаторни механизми. Следващите въпроси се нуждаят от подробно разглеждане.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА загуба на кръв по тежест

Американския колеж по хирургия на степен 4 кървене, създаден в зависимост от размера на загуба на кръв и клинични симптоми [4], които са показани в таблица. 13-1.

Клас I. Загубата на 15% от обема на циркулиращата кръв или по-малко. Когато такъв кръвоизлив или клинични симптоми могат да отсъстват, или има само тахикардия в покой, особено в стоящо положение. Такова открива ортостатична тахикардия (ускорена сърдечна дейност не по-малко от 20 ррт) в прехода от хоризонтално във вертикално положение.

Клас II. Загуба от 20 до 25% от обема на циркулиращата кръв. Основната клинични признаци на това състояние - ортостатична хипотония (систолично кръвно налягане спад на не по-малко от 15 mm Hg). В легнало положение BP обикновено не се променя, но може да бъде до известна степен намалява. Уриниране в тази стъпка се запазва.

Клас III. Загуба на 30 до 40% от обема на циркулиращата кръв причинява хипотония в легнало и олигурия (урината на по-малко от 400 мл / ден).

Клас IV. Загуба на повече от 40% от обема на циркулиращата кръв е потенциално животозастрашаващо състояние, което води до разпадането на (изключително ниско кръвно налягане) и нарушено съзнание (до неговата загуба).

Таблица 13-1

класификация на кървене

(От: .. Комисия по травматология, Американски колеж по хирургия Рано грижи за ранени пациента, 3 изд Филаделфия: W. В. Сондърс, 1982 г.)

При провеждането на ортостатична проба от пациент се прехвърля от хоризонтално във вертикално положение или в седнало положение на леглото с намалиха краката. Когато седнал на леглото, но не и с увиснали крака изследвания стойност намалява.

Степента на намаляване на кръвното налягане се определя при хиповолемия кървене интензивност и тежестта на компенсаторни реакции. Рано компенсаторно отговор на тахикардия и вазоконстрикция може да се забави в зависимост от индивида и състоянието му, включително възраст, пол, диабет, бъбречна недостатъчност, употребата на бета-блокери или вазодилататори и други. В тези случаи, има един ранен хипотония и по-слабо изразен тахикардия (или липсата на такава).

Централна налягане венозна

Попълване налягане на дясното и лявото сърдечни камери (CVP и PCWP) често се използва за определяне на вътресъдова кръвния обем и принципите на рационалното терапия. Въпреки това, тези стойности могат да бъдат ненадеждни за оценка на циркулиращия обем кръв при възрастни пациенти в критични условия [5]. Така че, когато хиповолемия два проблема. Първо - централен венозен налягане обикновено ниска и може да се променя само в малки граници, когато хиповолемия развива. секунда - процедурата на много изследвания е в състояние да влияе върху еластичността на вените и камерите, които могат да бъдат намалени с хиповолемия поради активиране на симпатиковата нервна система.

Следните препоръки могат да подобрят точността на измерване пълнене налягане. На първо място, тълкуването на промяната на налягането трябва да отнеме повече време, отколкото единичен интерпретация на измервания [5]. На второ място, налягането трябва да се измерва както в хоризонтално и вертикално (ако е приложимо) на позицията на пациента. Намаляване CVP 4-5 мм живачен стълб на последна позиция може да бъде открита хиповолемия [6]. Този метод е на стойност, когато стойността на пълнене налягане е в нормални граници, но предполагат хиповолемия.

хематокрит

Остра загуба на кръв не се отразява непосредствено върху стойността на хематокрита, като изтекъл кръвта остават непроменени съотношение на червените кръвни клетки и плазма. брой Gematok хидратация лента може бързо да се промени само в резултат на инфузионна терапия. Ефект на заместване инфузията преливане терапия при стойност на хематокрита е показано на фиг. 13-2. Всяка колона на фигурата е графично представяне на относителния принос на плазма и еритроцити в хематокрита. Лявата колона показва, че рязкото намаляване на циркулиращия кръвен обем е 2 л не променя хематокрита. Колоните на правото отбелязани като интравенозна инфузия izotonicheskigo разтвор на натриев хлорид и цяла кръв хематокрит влияе на размера.

Фиг. 13-2. Ефект на остра загуба на кръв и заместителна терапия за хематокрита (Ht). Обяснението в текста.

Интравенозна инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид, селективно увеличава обема на плазмата, по този начин намаляване на хематокрита, като преливане на кръв и увеличава обема на плазмата и еритроцити в съотношение, без да се променя стойността на хематокрита. Този пример показва важността на избора на заместителна терапия, която определя промените в посока на хематокрита индекс при лечение на остро кървене.

При остра загуба на кръв отразява стойността на хематокрита инфузионна терапия, но не е показател за наличието и тежестта на кървене.

Rapid стойност намаление на хематокрита показва увеличение на обема на плазмата и не е сигнал за продължаващото кървенето. Намаляване на хематокрита може да бъде индикатор за адекватно снабдяване плазмения обем, например, чрез подходящо инфузионна терапия.

ПРИНЦИПИ инфузионна терапия

Смъртността на остро кървене е най-висок по време на първите няколко часа [7], следователно, първоначална терапия инфузия да бъде изключително ефективен. Разпоредбите на този раздел ще ви помогне да се определи местоположението на вена пункция перкутанна катетеризация за нея да изберете катетър и решения за всяка конкретна клинична ситуация.

ПОЗИЦИЯ катетър

Катетеризация на голям централен вените е почти универсален подход в случаите, когато лечението с инфузия за хиповолемия. Основната причина за тази практика за всички пациенти, може би отчасти се дължи на погрешно схващане, че големите централни вени ще ускорят интравенозна инфузия.

Максималната скорост на интравенозни инфузионни разтвори се определя от размерите на катетъра, а не калибър вена избран за катетеризация.

Диаметърът на катетъра е винаги по-малък от диаметъра на вената, катетърът следователно само ще определи съпротивлението на потока на течността се инжектира. От това следва, че катетеризация голяма централна Виена не гарантира по-висока скорост на инфузията. В действителност, както може да се види в следващия раздел, дълго катетър, който се използва за централен венозен катетър, ще бъде много по-силна блокира потока на течност от кратко катетъра се намира в периферна вена.

РАЗМЕРИ катетър

Ефект на размери катетър от скоростта на течен инфузионен се определя на базата на уравнението на Hagen-Поазьой [8]:

Уравнение установява скорост на пряка зависимост инфузия (Q) на градиента на налягане по дължината на тръбата (AR) катетър и радиусът (R) на 4-то силата, и обратно пропорционален на дължината на катетъра (L) и вискозитет на разтвор (п). Това означава, че силата на звука се инжектират (венозно) течността ще бъде по-малък от един дълъг и тесен катетър, който отговаря на въпроса защо един централен венозен катетър с нисък капацитет за разлика от късите периферни венозни катетри.

Таблица 13-2

размер скорост на инфузия вода Ефект катетър

* Подаването на вода от гравитацията. (От: Mateer JR, и др Rapid реанимация течност с централни венозни катетри Ann Emerg Med 1983 12:. .. 149-152)

Това експериментално изследване на зависимостта на скоростта на инфузията течност от размери на катетъра са показани в таблица. 13-2. Таблицата е съставена въз основа на изследване, в което течността е вода, а налягането се поддържа постоянна инфузия запазване неговата специфична ниво над катетрите [9]. Измерено флуидния поток чрез катетри. "- 16 и дължина скорост от 5 до 30 см инфузия на вода през къса (5 cm) периферен катетър беше почти четири пъти по-висока от дълго (30 см), централен венозен катетър. Дължина на централен венозен множествена лумена на катетъра е почти 44 cm, а стандартната дължината на периферната венозна катетъра -. Само 5 cm дадени в таблица величина на вода дебити демонстрират значителни разлики в "изпълнение" на TTS периферните и централни катетри трябва да се забравя, преди катетеризация периферна и централни вени.

Водещ тел (8,5 F) със страничен отвор за въвеждане на течност.

Таблица 13-3

Скоростта на инфузия на различни течности

* Течна храна чрез гравитация през катетър в "- дълги 16 5 cm.

РЪКОВОДСТВА катетър

Нежеланите реакции, свързани с дължина на катетър въведена в централна вена, могат да бъдат избегнати чрез използване на голям диаметър катетър (като така наречените черупки проводници), подобна на тази, показана на Фиг. 13-3. Те имат следните размери:

8,6 френски (F - за френски shkale- вътрешен диаметър 2.7 mm) и 9,0 F (вътрешен диаметър 3.0 mm) - обикновено се използват като проводници за приложение mnogoprosvet-ЛИЗАЦИЯ катетър или артерия катетеризация белодробната. Въпреки това, ако е необходимо да принуди инфузионна терапия, те могат да бъдат използвани като прости катетри. Повечето проводници имат страничен отвор за спешни инжекции, но лумен е малък, който ограничава скоростта на инфузия. Страничен отвор трябва да бъде затворен по време на бързото прилагане на течности.

Стойността на скоростта на инфузия през катетър проводник 9 F е дадена в таблица. 13-2. Капацитетът му е почти 3 пъти по-висока, отколкото в катетъра "- 16 (от една и съща дължина, равна на 13.75 cm). Скоростта на инфузия вода през канюла, е по-ниска от проводник през катетъра (вж. Таблица. 13-2), но вероятно се дължи на по-голямата дължина на канюлата. Въпреки, че вътрешният диаметър на канюлата повече проводници могат да бъдат адаптирани за скоростта на потока течност по-висока от 300 мл / мин [10], и тази възможност в канюлата ще бъдат ограничени.

Вискозитет на течности

За истински течност се характеризира с паралелно движение на нейните цилиндрични слоеве плъзгане една спрямо друга и да си взаимодействат един с друг със сили допирателна към влакната. Това явление се нарича вискозитет. Вискозитет също може да бъде представен като устойчивост на флуиден поток, причинени от нейните цилиндрични слоеве от триене | 8 |. В медицината обикновено се използва терминът "относителен вискозитет течности", който представлява съотношението на вискозитета на течността, вискозитета на вода при същата температура. Относителният вискозитет на плазмата е равно на 1,8, и цялата кръв - 3-4 [8].

Ефектът на вискозитет върху скоростта на флуидния поток се определя преди понижено уравнението на Hagen-Поазьой. Тези изследвания в експериментални зависимост от скоростта на кръв и вливане на течности безкръвен им вискозитет са показани в таблица. 3,13 [11]. За да се изследва избран периферен венозен катетър "- 16, дължина 5 см, чрез което течните потоци, под действието на гравитацията. Таблица. 13-3 показва, че скоростта на инфузия вода и съща 5% разтвор на албумин. Това опровергава измислиците на по-бавна колоиди поток в сравнение с кристалоиден. Това показва, че най-бавно преминава през червените клетки катетър, например по отношение на споменатия безкръвен скорост течности е 5 пъти по-ниска. Следователно, безкръвен течност ще бъде по-ефективен от цялата кръв или нейните клетъчни компоненти, за бързо обем попълване на циркулиращата кръв. Скоростта на въвеждане на червените кръвни клетки може да увеличи затопляне или разреждане с равен обем от 0.9% разтвор на натриев хлорид. техника кръвопреливане описано по-подробно в глава 18.

МЕТОДИ, повишава венозно връщане

Тези техники са предназначени да се движат кръв от долните крайници и увеличаване венозна връщането, като по този начин допринася за увеличаване на сърдечния дебит. Те се използват като временна мярка в областта на транспорта стъпка пациент или в началото на реанимация период. За съжаление, тези методи не дават желания ефект и дори може да влоши състоянието на пациента. Обикновено се използва или методи гравитационни или пневматични костюми.

МЕТОДИ НА GRAVITY

Има два метода, които използват силата на гравитацията, за да се подобри венозно връщане [12-15].

Повишаване на долните крайници. Асистенции асансьори крака на пациента под ъгъл от 10 до 45V ° спрямо хоризонталната ниво. Това създава илюзията за "отлив" на кръв от долните крайници на централната вена.

Наклонено положение легло с повдигнат край на крак. Тялото на пациента, прикрепена към наклонете главата си надолу. Ъгълът на наклона е 10-15V ° с хоризонталната равнина. Тя Trendelenburg позиция (PT), предложени в ХIХ век за удобство на извършване подстомашна cystostomy и по време на Първата световна война, се приема като позиция "анти-шок".

Клиничният ефект. Нито един от тези методи не се постига увеличение на кръвния обем в централните вени на [12, 13] или устойчиво нарастване на сърдечния дебит при пациенти с хиповолемия normo- или [14]. Ефектът на кръвен поток в сънната артерия FET общ ​​се изследва само при животни, но в тези изследвания беше отбелязано, че Fr намалява притока на кръв в споменатата артерия [15].

погрешни схващания. Неефективността на гравитационни методи не е изненадващо в светлината на биофизични характеристики на венозната система. Предположението, че премахването на долните крайници може да създаде градиент на налягане между вените на долните крайници и централни вени няма причина. Виена - капацитивен система, която е предназначена предимно за амортизация налягане, а не да го изпратите. С други думи, налягането допира до единия край на вената, ще се амортизира или уреден, тъй като венозната система може временно да се увеличи обема си, в качеството на резервоар. Това предотвратява създаването на градиент на налягане по вена дотогава, докато контейнерът се пълни с венозен резервоар (състояние срещу хиповолемия). Повишаването на долните крайници ще бъде по-ефективно, при условие, че твърдостта на стените на вените не би малка от тази на стените на артериите.

Даване на пациента PT има за цел да подобри притока на кръв в каротидните артерии, но тя не се взема под внимание влиянието на вътречерепен венозно налягане на кръвоснабдяването на мозъка. Церебрална градиент налягане кръвен поток се образува между сънните артерии и вени интрацеребрални. Ниската положението на главата води до увеличаване на вътречерепното налягане на венозни синуси, освен ако венозно налягане се увеличава повече от кръвта, на притока на кръв в каротидните артерии ще намалее. От това следва, че в РТ може да повиши вътречерепното налягане, което трябва да се има предвид при пациенти с мозъчни травми и при условията, при които има увеличение на вътречерепното налягане могат да бъдат опасни.

препоръка. Въз основа на резултатите от научните изследвания, представени по-горе, следва да се подчертае, че РТ и издигане на долните крайници, с цел увеличаване на сърдечния дебит neeffektivny- освен това, PT опасен. Ето защо, не трябва да се препоръчва на тези методи.

ВЪЗДУШНИ кОСТЮМИ

Пневматични костюми са предназначени за покриване на долните крайници и допълненията към него противоналягане, изстискване само фини вени, оставяйки непокътнати артерии [16]. Целта е да се увеличи налягането в малките вени на долните крайници, и по този начин да се увеличи венозната кръв обратно. Озаглавена "Армията антишокова костюм" (APSHK) дрехите първоначално използвани за транспортиране на ранените на бойното поле.

Клиничният ефект. Резултати APSHK обезкуражи използване в клинични условия. Повечето изследвания не са наблюдавани намаляване на смъртността [17]. Други разочароващи резултати са били свързани с механизма на високо кръвно налягане при пациенти с използване на налягане костюми. Трябва да се отбележи, че сърдечния дебит е намалена, и увеличаването на средното артериално налягане е следствие от увеличаване на общото периферно съдово съпротивление [17]. Последният, както изглежда, може да бъде обяснено чрез стесняване на артериите, причинени от APSHK. На положителните свойства на костюми под налягане трябва да включва определяне на долната половина на тялото в фрактури и спиране на кървенето. Повишена системното кръвно налягане може също така да подобри коронарна и мозъчен кръвоток [16].

Препоръка. В момента няма причина да се поддържа модел на използване на пневматични антишокова костюм като средство за запазване на живота.

Основни принципи на лечение

Целта на всички усилия на реанимация - за да се поддържа нивото (както е подходящо, колкото е възможно) консумацията на кислород (VO₂) Тъкани за поддържане на обмяната на веществата в тях.

индекс VO₂ Това бе обсъдено в глава 2. Това е функция на сърдечния дебит (CO), концентрация на хемоглобин (Hb) и разликата между насищане на хемоглобина на артериална и венозна кръв смесен кислород (Сао₂ - SVO₂).

VO₂ = CB х Hb х (Сао₂ -SVO₂)

където звездичката маркирани параметри, чиито стойности се понижават в загуба на кръв. Първото нещо, което лекарят е изправен лечение на остра кръвозагуба - е хиповолемия и нисък сърдечен дебит, а вторият - анемия. Принципите на корекция на посочените разстройства са представени по-долу и обсъдени отделно.

ПОДДРЪЖКА сърдечния дебит

Избор на инфузията преливане среда за първоначално лечение на хеморагичен шок, се основава на способността му да повишава сърдечния дебит. Сравнителна оценка на способността на брой кръвни и колоидните разтвори, които предназначени възрастни пациенти със сепсис, са показани на Фиг. 13-4. Всички трансфузия средства и колоидни разтвори се прилагат интравенозно в продължение на 1 час в обем от 500 мл, сърдечния дебит се измерва чрез терморазреждане на 30-я и 60-тата минута след началото на инфузията. Въведение колоиден разтвор (декстран-40) се превърна в най-голямото увеличение на сърдечния дебит, а преливане на червени кръвни клетки не са имали успех в това отношение. Анализ на резултатите показва връзката между обратен способността на инфузията преливане среда подобри сърдечния дебит и гъстотата на клетките в нея. "Клетъчни без" течни (колоидни разтвори и плазма) са по-ефективни за увеличаване на кръвния поток, и трансфузия на червени кръвни клетки е най-малко успешни. Тъй като вискозитетът на флуида е директна функция на клетъчната плътност в това, способността на плазмените колоиди и увеличаване на сърдечния дебит (вж. Фиг. 13-4) е допълнително потвърждение на значението на практика теоретичната стойност на уравнението на Hagen-Поазьой.

Колоидни разтвори в сравнение с кръв. Колоидните разтвори необходимите кръвни продукти в увеличаване на сърдечния дебит, както е показано на Фиг. 13-4. В някои случаи, трансфузия на червени кръвни клетки, придружено от намаляване на сърдечния дебит [19]. Вискозитетът на кръв може да се увеличи при ниска кръвен поток [8] Следователно, ефектът от трансфузия на червени кръвни клетки в циркулиращия вискозитета на кръвта ще бъде особено изразено при пациенти с ниска сърдечния дебит. По този начин, може да се заключи, че в момента са колоиди на избор заместителна терапия за спешна поддръжка на сърдечния дебит в остра загуба на кръв.

Това може да се счита за благоприятен фактор, тъй като изборът на подходящо кръв за ранените в необходимото количество винаги е необходим определен период от време.

Фиг. 13-4. Ефект на инфузията преливане терапия на сърдечния индекс (CI). В колоиден разтвор е декстран-40. (От: Шумейкър WC интензивно лечение Med 1987-13 :. 230-243.)

Колоидни разтвори срещу красталоидни решения. Резултатите от няколко проучвания показват, че увеличаването на сърдечния дебит с 1/3 обем изисква използване на колоиден разтвор, който е необходим за интравенозно инфузионни разтвори увеличение кристалоид сърдечния дебит [20]. По този начин, колоиди признати Предпочитаните за бързото нарастване на обема vnut-risosudistoy течност. Красталоидни решения са в състояние да предоставят подобен ефект при прилагане на много по-голяма степен, но те са за предпочитане, ако загубата на кръв не е опасно за живота. Дискусия избор среда инфузия е завършена в глава 17.

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА хемоглобин в кръвта

След възстановяването на сърдечния дебит е необходимо, за да компенсира изгубеното хемоглобин. Традиционният подход за увеличаване на искания преливане на хемоглобин в кръвта на пациента до 100 г / л или повече [21]. Въпреки това, настоящата ситуация изглежда по-догма, отколкото научно обосновани действителност [23]. По-приемлив подход за преливане се основава на определяне на необходимостта от трансфузия на кръв използване VO за наблюдение₂ като индикатор на тъканите с кислород при всеки пациент. VO Нормална стойност₂ То може да бъде показателно за адекватна оксигенация тъкан (с изключение на случаите с повишен метаболизъм).

Способността на кръвопреливане за подобряване на тъканите с кислород е показано на фиг. 13-5. Тази графика е взета от клиничните проучвания за ефекта и увеличаване трансфузия Сърдечна консумацията на кислород при хеморагичен шок [22]. Установено е, че VO₂ се увеличава в резултат на увеличение на сърдечния дебит, но не се увеличи, ако се увеличава хематокрит стойност в резултат на кръвопреливане. Няма увеличение в VO₂, въпреки нарастването на концентрацията на хемоглобин в кръвта, може да се обясни с две причини. Първо, нивото на VO₂ може да съответства на плоската част на консумацията на крива доставка / кислород (вж. фиг. 2-2). Второ, преливане на кръв може да намали сърдечния дебит и по този начин неутрализира благоприятен ефект се дължи на увеличаване на количеството на хемоглобина в кръвта.

Следващият аспект на кръвопреливане е необходимо да се обърне специално внимание.

Фиг. 13-5. Зависимостта на консумацията на кислород (VO₂) На сърдечния индекс (CI) и хематокрита (Ht) в хеморагичен шок. (От: McCormik М, и др J Surg Res 1988 44 :. 499-505).

Нормално обем кръв (CBV)

Мъжки: Ск = 70 мл / кг (или 3,2 л / м²)

Жени: БКК = 60 мл / кг (или 2,9 л / м²)

Клиничните симптоми на загуба на кръв

дефицит ск

Недостигът Ск = обем на загуба на кръв (%) х Ск OK

Правила за премахване на дефицита BCC

Всички дефицит кръв = 1.0 х Ск

Колоидните разтвори = 1.0 х дефицит Ск

Решения кристалоид = 3.0 х дефицит Ск

Преливане на кръв за коригиране на анемията не гарантира подобрена тъканите с кислород, обаче хемоглобин в кръвта може да бъде подвеждащо като критерий за възлагане на преливане.

Консенсус конференция за кръвопреливане при операция (1988), сключено на необходимостта от разработване на критерии за оптимална преливането [23]. По наше мнение, скоростта на консумацията на кислород ще се осигури по-рационално личен подход към назначаването на преливане от концентрацията на хемоглобин в кръвния серум.

ИЗИСКВАНИЯ ЗА физическата среда инфузията преливане

Следният подход може да се използва за бързо оцени течност обем, необходим за всеки пациент с остра хиповолемия. Това е полезно за обучение, защото има тенденция да подценяват изчисляването на обема на инфузия трансфузионна среда, необходима за тези пациенти. Етапите на този подход са представени на фиг. 13-6.

1. нормален кръвен обем за възрастни: 70 мл / кг за мъжете и 60 мл / кг за жени [24]. При пациенти с повишена телесна маса за изчисляване като 90% от неговата маса.

2 Оценка на обема на загуба на кръв, като процент въз основа на класификацията, дадена в таблицата. 13-1. Трябва да се помни, че при определени съпътстващи заболявания (например диабет), там hyperergic отговор на хиповолемия, което би могло да доведе до завишаване количество кръв губи.

3. Изчисляване на дефицити на циркулиращия обем кръв, получени чрез умножаване на стойността на БКК към нормален обем от загуба на кръв, изразени като процент. Такава количествена оценка на обема на течността се инжектира трябва да се извършва за всеки отделен случай.

4. Прилагане на правилата за елиминиране на дефицита на обема на циркулиращата кръв.

1. Когато количеството на загуба на кръв е 20% или по-малко, не е необходимо за преливане на кръв, освен ако не е специфичен причина, като ангина пекторис.
2. Ако се използват красталоидни решения, за да се определи обемът им се умножава по изчисления дефицит Ск 3.

Това се потвърждава от откритието, че само 20-30% от въведената обема на кристалоидни разтвори се задържа в кръвта [20, 24].

ОЦЕНКА НА ЛЕЧЕНИЕ

Следните индикатори могат да се използват за оценка на ефективността на инфузията преливане терапия.

CVP и PCWP

Налягането в камерата за пълнене не винаги е на надеждни критерии за оценка на обема на циркулиращата кръв при пациенти, които са в критични условия [5]. Въпреки това, тези стойности на налягането могат да се предлагат като ръководство за началната фаза на интравенозно вливане на течности,

Незабавно цел: HPC = 15 мм живачен стълб [25];

PCWP = от 10 до 12 мм живачен стълб [26].

Пациенти с хипертония и лява вентрикуларна недостатъчност PCWP може да се увеличи до 18-20 mm Hg или до стойност, близка до стойността на колоидно-осмотичното налягане на плазма (виж гл. 14).

VO₂ И лактат серум

Индикаторът за позицията на адекватността на VO₂ като крайната цел на терапията е формулиран да замени изгубения етап хемоглобин. Припомняме ви, че корекция хиповолемия не гарантира нивелачните ефекти на исхемия на различни органи, както е описано в глава 12. Въпреки това, постоянен мониторинг на тъканите с кислород, използвайки VO индекс₂ според случая, както и проследяване на серумния лактат концентрация на брой пациенти.

VO₂ Тя ще бъде намалена в хеморагичен шок. Например, при опити с животни попадат VO₂ Той достигна 40% [27]. Целта на флуидна терапия е да се увеличи VO₂ до нормални стойности и дори по-висока, ако е необходимо. Не трябва да забравяме, че нормалната стойност на VO₂ Това не доказва адекватността на тъканите с кислород, защото шока често е съпроводено с увеличаване на метаболизма. Когато стойността на VO₂ в нормални граници, е препоръчително да се извърши монитор наблюдение в кръвния серум на съдържанието на лактат, за да се открие възможно най-рано исхемия тъкан.

Недостигът на бази могат да бъдат използвани като индиректен индикатор на нивото на серумния лактат и като ръководство по време на инфузия терапия с жертви травма [28]. База дефицит не се намалява по време на инфузия терапия, това показва нарастващото тъкан исхемия и необходимостта да се продължи енергичен лечение. База дефицит лесно изчислява при определяне състава газ на артериалното кръвоснабдяване използвайки номограми Siggaarda-Andersena- допълнение, множество от най-новите газови анализатори го изчисли автоматично (нормални вибрации от 2 до -2 ммол / л, с положителни стойности показват излишък от база, отрицателно - техния дефицит). Стойността на този метод изисква по-нататъшно проучване, но включването му в книгата като предмета се основава на лекотата на получаване на резултати.

СПРАВКА

Физиологични аспекти

1. Edelman Е, Leibman J. Anatomy телесно вода и електролити. Am J Med 1959- 27: 256-263.
2. Мур FD. Ефектите на кръвоизлив на телесния състав, N Engi J Med 1965- 273: 567-577.
3. Haljamar Н, интерстициална течност реагиране. В: графства GT, изд. Шок и свързаните с тях проблеми. Клинична хирургия международен. Vol. 9. Ню Йорк: Churchill Livingstone, 1984.

клиничната картина

4. Американската Coilege на хирурзи, Комисия по травматология. Рано грижи за ранени пациента, 3 изд. Филаделфия: W. В. Сондърс, 1982: 24-26.
5. Shippy CR, Appel PL, Shoemaker тоалетна. Надеждност на клинично наблюдение, за да се оцени обема на кръвта в критично болни пациенти. Crit Care Med 1984- 12: 107-112.
6. Amoroso P, Greenwood RN. Позата и централната измерване венозно налягане в изчерпването на кръвообращението обем. Lancet 1989 1: 258-260.
7. Белами RF. Причините за смъртта на конвенционален сухопътната война: последици за изследвания борба жертва грижи. Военни Med 1984- 149: 55-62.

ПРИНЦИПИ инфузионна терапия

8. Chien S, Usami S, Skaiak R. Кръвният поток в малки епруветки. В: Ренкин EM, Мишел CC ред. Наръчник на физиология. Раздел 2: сърдечно-съдовата система. Vol. IV. Микроциркулацията, Bethesda: American Физиологични общество, 1984.
9. Mateer JR, Томпсън BM, Aprahamian С, Дарин JC. Бърза реанимация течност с централни венозни катетри. Ан Emerg Med 12: 149-152, 1983.
10. Dailey RH. Голям обем обемно заместване. Уест J Med 1985- 142: 386-387.
11. Дула DJ, Мюлер А, Донован JW. скорост на често използваните техники IV поток. J травма 1981- 21: 480-482.

ОЦЕНКА НА ЛЕЧЕНИЕ

12. Bivms HG, Knopp R, дос Santos PAL. Кръв обем distnbution в позицията Trendelenburg. Ан Emerg Med 1985- 24: 641-643.
13. Гафни ФА, Бастиан слънце, Thal ER, и др. Пасивно повишаване крак не произвежда значително автохемотрансфузия ефект. J травма 1982 22: 190-193.
14. Sibbald WJ, Paterson NA, Holiday RL, и др. Позицията на Тренделенбург: хемодинамичните ефекти в хипотензивни и нормално кръвно налягане пациенти. Crit Care Med 1979- 7: 218-224.
15. Guneroth РГ, Абел Флорида, Мълинс GL. Ефектът на позиция Trendelenburg`s върху кръвното налягане и каротидната поток. Surg Gynecol Obstet 1964- 127: 345-348.
16. McSwain СИ, Jr. Пневматичен анти-шок дреха: Най-съвременен 1988 г. Ан Emerg Med 1988 27: 506-525.
17. Rere PE, Bass RR, Mattox KL. Клинични изпитвания на пневматичен антишокова дрехата в градската доболнична помощ на. Ан Emerg Med 1986 15: 1407-1410.
18. Шумейкър тоалетна. Връзка на кислород транспортни модели за патофизиологията и лечение на шокови състояния. Интензивно лечение Med 1987- 213: 230-243.
19. Shah DM, Gottlieb ME, Rahm RL и др. Липса на червени кръвни клетки да се увеличи кислород транспорт и смесена венозна зало- в увредените пациенти. J травма 1982 22: 741-746.
20. Rackow ЕО, Falk JL, Fein IA, и др. Fluid реанимация в циркулаторен шок: Сравнение на кардиореспираторни ефекти на албумин, хета нишесте и солеви разтвори при пациенти с хиповолемичен и септичен шок. Crit Care Med 1983 31: 839-850.
21. Месмер KF. Приемливи нива на хематокрита при оперирани пациенти. World J Surg 1987 г. Придобита 1: 41-46.
22. McCormick М, Feustel PJ, Newell JC, и др. Ефект на сърдечния индекс и хематокрит промени на консумация на кислород в съживени пациенти. J Surg Res 1988 44: 499-505.
23. Консенсус конференция за Периоперативна кръвопреливания. JAMA 1988- 260: 2700-2703.
24. Arturson G, Thoren L. Fluid терапия при удар. World J Surg 1983 7: 573-580.
25. Шумейкър WC, Флеминг AW. Реанимация на пациента травма: Възстановяване на хемодинамични функции, използващи клинични алгоритми. Ан Emerg Med 1986 12: 1437-1444.
26. Wackman MI, Rackow ЕО. Оптимално лявата налягане сърцето пълнене по време на течност реанимация на пациенти с хиповолемичен и септичен шок. Crit Care Med 1983 11: 165-169.
27. Weil МЗ, Afifi АА. Експериментални и клинични изследвания на лактат и пируват като индикатори на тежестта на остра циркулаторна недостатъчност (шок). Circulation 1970- 51: 989-1001.
28. Дейвис JW, Shackford SR, Mackersie RC, Хойт DB. База дефицит като ръководство за обем реанимация. J травма 1988 28: 1464-1467.

съдържание

Видео: VL RU Работа бригади интензивно лечение (Man след гуляй)