Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография - Ръководство за клинична ендоскопия

През 70-те години на широко разпространеното клиничната практика има нов метод за изучаване на жлъчката и панкреаса канали - ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERPHG).
Неработно virsungografiya пръв извършва Nehhe К. (1959). Когато cholecystocholangiography те причиняват спазъм на сфинктера на Оди (сфинктер хепато-панкреаса ампула) и контрастната запълва панкреаса канал ретроградна.

Оборудване. За да бъде успешно завършена ERPHG и да получат висококачествени рентгенови снимки, с изключение на ендоскопи и катетри, определени необходима рентгенова телевизионна инсталация и рентгеноконтрастни средства.
В повечето случаи ERPH действат чрез ендоскопи странично разположение на оптиката, пациенти, които са преминали през стомаха резекция за метод Billroth, и провеждане необходими и ERPHG polzovat ендоскопи с техните скосени крайни оптика.
с рентгенови лъчи технически изисквания са доста високи. Тя трябва да осигури визуална против роля за напредъка на разследването, за да се получи високо качество pankreatoholangiogramm на различни етапи, проучвания на репродуктивността с диагностични и учебни цели използвате видеорекордер на разрешената експозиция на пациента по време на проучването. За използване разлики ERPHG) rentgenokontrasnye разтворими лекарства: verografin, урография, ангиография и други Hypaque.

Показания и противопоказания.

ERPHG - най-информационен метод за диагностициране на морфологични промени на панкреаса и на жлъчните канали. Това ни, както и много клиницисти позволява широко определи указания за планирано и аварийно изследвания и произвеждат се подозира ERPHG, пациентите имат заболявания на панкреаса и жлъчните пътища и техните усложнения [Blagovidov DF и др., 1976 г. A. Shalimov А. и др., 1976 г. Pantsirev YM и др., AS Balalykin 1978-, 1981-]. ERPHG отваря възможността да произвежда предоперативно диагноза на панкреасни тумори и хроничен панкреатит. Това е най-ефективният метод за определяне на причините за жълтеница, условията на пациенти след операция на екстрахепатални жлъчните пътища и панкреаса, и при рядко срещащи патология както вътрешния панкреатични фистули и първичен склерозиращ холангит, ERPHG е методът на избор.
В техники за развитие ERPHG и въвеждане в клиничната практика трябва да определят строг набор от указания за неговите извършващи: 1) непоносимост контрастни средства чрез интравенозно прилагани 2) отрицателни или съмнителни резултати от други изследвания (особено рентгенова) - 3) наличието на устойчив на терапия стомашно -kishechnogo diskomforta- 4) наличието на клинични и лабораторни признаци на заболявания на панкреаса и жлъчката protokov- 5) изясняване на предизвиква жълтеница. Съществува мнение, според която период увличане ERPHG е преминал, и несигурност на метода го прави необходимо да се определят строги индикации за неговото използване.
Въпросът противопоказания за ERPHG спорен и вижданията на различни автори са изключително противоречиви. Анализ на литературата показва следните противопоказания: 1) заболявания, при които опасно за извършване на ендоскопско изследване е 2) остра pankreatit- 3) панкреасни псевдокисти zhelezy- 4) инфекциозен gepatit- 5) възпалително заболяване на жлъчните пътища на септични усложнения. Както противопоказания изолирани лезии на дванадесетопръстника и ДППУС, възпрепятства ERPHG.

Помислете за противопоказанията споменати по-горе трябва да бъде само в планираните проучвания във връзка с несигурността на метода. В спешна операция само ERPHG може да помогне при диагностицирането на много критични заболявания и изборът на рационални тактика на лечение на пациенти. В подкрепа на тази гледна точка е фактът, че по време на повече от 2000 спешни изследвания нямахме никаква причина да откаже да изпълни ERPHG. Разбира се, изборът на пациентите за планираните проучвания трябва да се извършва стриктно, дори и ако професионално обслужване, защото, когато ERPHG възможните странични ефекти и усложнения.
Получаване на пациенти, седация и анестезия (вж. 1.2.5). Ключът към успеха на изследването е една добра почивка на дванадесетопръстника. Ако тя не е в състояние да достигне и запазен перисталтика, че не е необходимо да се започне канюлизиране ДППУС. В този случай е необходимо да се въведат допълнителни лекарства, които потискат функцията на двигателя на червата (Buscopan, benzogeksony).

Методика.

2.24. Видове дупки голям дванадесетопръстника папила (на схемата).
и - влакнеста типа б - в zernistyy- - rvanyy- R - г schelevidnyy- - строго определена. Стрелката показва мястото на канюла.

Панкреато в тези случаи, по-безопасни и по-вероятно да успее, защото ако не успее разлика между голям папила може да се направи чрез малък.
В началото на изследването, произведени одит на дванадесетопръстника и ДУС в позицията на пациента от лявата страна. Въпреки това, в тази позиция, ДУС се вижда по-често в поглед отстрани, а не само канюла, но задълбочена проверка, че е трудно, особено при пациенти, които са претърпели операция показва, отварянето на ампулата. В това положение посоката на общия жлъчен канал е отдолу нагоре под ъгъл от 90 °, и панкреаса отдолу нагоре и напред под ъгъл 45. стъпки изследователи и ефикасността на селективен канюлиране на синтез определя от естеството и дълбочината на канал системи приложение канюла.

1. Duodenoscopy. Отделянето на по-голямата дуоденална папила в удобна позиция за канюлиране: папила е ниска и е трудно да се въведе катетър в чашата си.
2. Duodenoscopy. Удобна позиция за панкреато.
3. Dyudenoskopiya. Неприятно положение за канюлиране на основен дванадесетопръстника папила: катетъра отива в дясно.

1. Duodenoscopy. Удобна позиция за холангиография.

Катетърът е предварително напълнена с контрастно средство, за да се избегне диагностични грешки, той трябва да се прилага бавно, точно определяне на отварянето на ампулата на характеристика си вид и изтичането на жлъчката. Прибързани Канал може да бъде неуспешен поради увреждането на папилата и сфинктер спазъм.
Когато отделни местоположение дупки жлъчката и панкреаса дуктален системи папила (фиг 2.32-2.33.) За контрастен първият от които катетър се въвежда в горния ъгъл на слот като откриване и за пълнене на вторият - в долния ъгъл, като посочените по-горе посока на катетъра.

1. Duodenoscopy. Неприятно положение за канюлиране на основен дванадесетопръстника папила: катетърът се върти на ляво.
2. Duodenoscopy. Удобна позиция за канюлиране на основен дванадесетопръстника папила.
3. Duodenoscopy. Самостоятелните подреждане на устата на жлъчните пътища и на панкреаса канал.

1. Duodenoscopy. Изработен канулация ампули основен дванадесетопръстника папила.

Когато BAN ampullar изпълнение да се постигне необходимото устата жлъчния канал чрез огъване на дисталния край на ендоскопа и движението на асансьора катетър нагоре. Той ще се плъзне по вътрешната повърхност на "покрива на ДУС" и леко го повдигнете, че се виждаше, особено при сливането на жлъчните пътища и дуоденални язви под остър ъгъл, и там е дълъг вътрестенен част от общия жлъчен канал. За да се постигне устата на панкреаса канал катетър вмъква в отвора на флакона се придвижва чрез въвеждане преди това контрастно средство. Използването на тези техники, или може да бъде селективно или едновременно контраст жлъчката и панкреаса канали.

При пациенти, които са подложени на операция (особено choledochoduodenostomy), често имат селективни контрастни канали не само през устата OBD, но също и през отвора на анастомоза (фиг. 2.34-2.36). Само такъв комплекс изследвания позволява да се установи причината за болестни състояния.
Рентгенов контрол на положението на катетъра може да 0,5-1 мл когато се прилагат контрастно средство. При недостатъчна дълбочина канюлиране (по-малко от 5 mm) и ниска (близо до касетата) дуктален система блок камък или тумор холангиография може да се окаже неуспешен. При местоположението на канюлата в забраната за ампула да контрастира както дуктален система, и с дълбоко (10-20 mm), въвеждане на това - един.

1. Перкутанна трансхепатална холангиография (ERPHG). Пълнене контрастно средство жлъчните пътища и на панкреаса канали.
2. Cholangiogram екзекутиран чрез holedohoduodenoanastomoz.

Ако само контрастира на панкреаса канал, тя трябва да се опита да се получи образ на жлъчните пътища, инжектиране на контрастно средство, при отстраняване на катетъра и повторно канюлиране плитки (3-5 mm), ампули забрана водещи катетър нагоре и наляво. Ако канюлата се подава при 10-20 mm, и контрастно средство не се вижда в каналите, това означава, че тя се опира на стената на тръбата.
Честота успешен канулация ампули BAN, според различни автори, варира и се колебае в широки граници (65-93%). Данните от проучването 222 професионалисти, показват, че от 10,434 опитите да се направи успешен канулация едва 7304, т.е. 70%. Валиден мнение на няколко автори [Y. Rikitov К. ел др., 1974-], честотата на успешни канюлиране увеличава с натрупването на опит и може да се повиши до 94-98%. Според нашите данни, той се надигна от 77,4% през 1978 г. до 96,6% през 1980 г.
Contrast канални системи и рентгенови лъчи. За контраст основната панкреаса канал (GLP) и нейните клонове изисква 5-10 мл контрастно средство се подават под строг контрол точка. Повишена обем (5-10 мл) на контрастно средство, води до получаване на пълнене и parenhimogramm acini на. Показва контрастен агент на GLP за 20-60 ите, както и на неговите клонове - за няколко секунди, и следователно необходимостта от бързо производство рентгенови лъчи, понякога дори неудобни прогнози. За предотвратяване на нежелани реакции на панкреаса тръбите са въведени в е желателно да се аспирира контрастното средство.

1. ERPHG. камъни на жлъчния тракт, не се виждат поради високата концентрация на контрастно вещество.
2. ERHG. Choledocholithiasis.

Количеството на контраст материал, необходимо за извършване холангиография е различна и зависи от размера на жлъчните пътища, природата на патологията, кабинети и така нататък. Е. Обикновено достатъчно, за да се въведе 20-40 мл контрастно средство. Показан го бавно и това ви позволява да направите рентгенови лъчи в най-удобните прогнозите, които лекарят избира визуално. Концентрацията на първите части на ERPHG прилага контрастно средство не трябва да превишава 25-30%. Така се избягват грешки при диагностициране на choledocholithiasis поради "запушване" на камъни силно концентрирани контрастни средства (фиг. 2.37-2.38).

1. Ендоскопска ретроградна холангиография (ERHG). Самостоятелните подреждане на устата на жлъчните пътища и на панкреаса канал в горната част на основната дванадесетопръстника папила.
2. Ендоскопска ретроградна панкреатография (ERPG). Самостоятелните подреждане на устата на жлъчните пътища и на панкреаса канал в горната част на основната дванадесетопръстника папила. Стрелките показват канала на панкреаса и нейното устие.

При извършване на ERPHG не винаги е възможно да се предскаже, че ще съпоставят две канални системи едновременно, или само един от тях. Диагностичната ефективността на метода е по-висока, ако двете контрастира система или такава, при която процесът на локализирано заболяване. Липсата на данни описва състоянието на последния, рязко намалява или отрича диагностичен ефективността на метода.
Литература данни за честотата на оцветяване на жлъчката и панкреаса канали (Таблица 2.1.) Не са еднакви. Честота оцветяване на жлъчните пътища варира между 52 и 86%, на панкреаса канал - от 67,9 до 98%, и двете системи канал - от 20 до 46,8%.
Много важен въпрос за честотата на успешна пълнене на контрастно средство, съответстващо на около настоящата система с локализация в патологичния процес. Osohov К. и др. (1973) показват, че при пациенти със съмнение за патология на панкреаса панкреаса канал опацификация отбелязано в 98%, и в случай на съмнение патология жлъчната система - 86%. Monip А. и сътр. (1979) въз основа на изследване на 18 италиански ендоскопски центрове са получили информация за успешното 7681 проучването и отбележи, че показанията на жлъчните пътища е възможно разлика от 84%, и на панкреаса - в 89% от пациентите.
Според нашите данни, при заболявания cholangiogram билиарна получен в 94.1% и pankreatogrammy с панкреатични заболявания - в 78.7% от случаите.

Повреди и усложнения.

Таблица 2.1. РЕЗУЛТАТИ контрастиращи дуктален система, когато ERPHG

Таблица 2.2. Причини и степен на неизпълнение KASHOLYATSIYAH АМПУЛИ забрана през 220 пациенти с обструктивна жълтеница

За да се увеличи броят на успешните научни изследвания и увеличаване на размера на селективно оцветяване на канални системи са също така е важно изучаването на правилното прилагане на канюла и натрупване на опит.
Липсата на оцветяване канални системи за успешно канулация е трудно да се обясни. Може би този факт се дължи на особеностите на topografoanatomicheskimi и органични промени ДППУС и устия канални системи.

При извършване на ERPHG там са основно три вида на нежелани реакции и усложнения: възпаление на панкреаса, инфекция или нараняване на тръбни системи инструменти.
Интензитетът на клинични прояви усложнения могат да бъдат различни - от преходна болка и температура subfebrile до тежки нарушения, произтичащи въпреки лечението, фатално. Това се потвърждава резюме: 7304 на 270 ERPHG отбележи усложнения (3.7%), от които 15 (0.2%) са довели до фатален изход (Таблица 2.3.).
Най-голям брой усложнения при от панкреаса. Предизвиква функционални и морфологични промени в панкреаса след ERPHG може да бъде: 1) висока концентрация на рентгеноконтрастен preparatov- 2) въвеждане на прекомерен kolichestva- 3) инжектиране лекарства под високо davleniem- 4) липса на стерилност на контраста preparatov- 5) нараняване и дуктален панкреаса паренхим. Появата на повечето усложнения, по наше мнение, поради несъвършенството на методите ERPHG, нарушение на изследвания прилагане на технологии, недостатъчна медицинска експертиза.
Пълнене малък изходящ канал и панкреаса acini (parenhimografiya, Фиг. 2.39), хиперосмоларна ефект на контрастни средства на епитела на панкреаса и активирането на панкреатични ензими така се появи след механизъм развитие ERPHG панкреатит. Както можете да видите, основната причина маркирани промени на панкреаса и развитието на разрушителните форми на остър панкреатит е прекалено дълбоко проникване на агента разлика в малките й канали. Въпреки факта, че учените са наясно с това, не всеки е в състояние да се избегнат подобни усложнения. От една страна, това обстоятелство се дължи на липсата на решение на рентгеново оборудване, и изследователят не вижда най-малкото пълнене protokov-, от друга страна, постигането контраст жлъчните пътища, след като получи pankreatogrammy, той въвежда твърде много контрастно вещество, което го прави по-лошо. За да се избегне оцветяване на панкреаса паренхим, е необходимо да се аспирира на контрастно средство от нейните канали, когато достига опашката на жлезата и непрозрачност в жлъчните пътища не дойде.
Едва след като стремеж да започнем да многократно инжектиране на контрастно вещество.
По време ERPHG системи възможно въздуховоди инфекция и развитието на септични усложнения.
Клинични наблюдения показват, че там може да бъде маркиран като преходно бактериемия и тежки септични усложнения, включително сепсис. Инфекция на жлъчни и панкреатични канали може да се дължи на недостатъчно прилагане на стерилни инструменти и контрастни средства, удари инфекция.

2.39. ERPG. Опацификация на паренхима на главата на панкреаса в некротизиращ панкреатит.

Вероятно инфекцията е вече присъства в тръбите и ERPHG не е причината, но провокира фактор.
Гнойни усложнения възникват, обикновено в присъствието на обструкция на жлъчните пътища и нарушение на изтичане. Този факт трябва да се вземат предвид при определяне на времето на операцията след ERPHG.
Травматични наранявания, когато ERPHG могат да бъдат животозастрашаващи (перфорация на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника) и светлина (интра кръвоизливи, контузии).
При извършване на ERPHG от време на време се наблюдава и други общи и местни усложнения, които не са специфични и могат да се появят при нормална ендоскопска: различни реакции към лекарства в подготовката и провеждането на проучвания аспирационна пневмония, остра заушка, конюнктивит и др ..
По този начин, е много ефективен диагностичен метод ERPHG, обаче, носи риск от усложнения. Общата честота на тях варира от 0.63 до 3.6%, а процентът на смъртност е 0,1-0,2%.
За предотвратяване на усложнения ERPHG необходимо да се извършват сложни действия: 1) стерилизира Tools- 2) внимателно се наблюдава методологични принципи изучаване: ниски концентрации на употреба (30%) разтвори на контрастни средства, за да изпълнява своето приложение на дозата, аспират контрастни вещества след проучване преустанови проучване, когато пациентът дискомфорт в епигастриума, използвайте комбинираното прилагане на контрастни средства с antifermentami- 3) строго определят показанията и т.н. противопоказания за планирания issledovaniyam- 4) след ERPHG прилагат медикаменти, за да се улесни отстраняването BAN сфинктер спазъм и подобряване на отводняването от дуктален системна 5) се стреми да намали времето между провеждане и ERPHG операция за обструкция на канала системи и забавяне евакуация контрастно вещество.
Поредица от терапевтични и превантивни мерки за предотвратяване на усложнения, дори и когато е целесъобразно parsnhimografii панкреаса. Н. Koch и др. (1975) се използва метод на дозираното прилагане на контрастно средство и кацане тетрациклин (1.5 г / ден в продължение на 2 дни преди ERPHG и в рамките на 2 дни след изпълнение). Авторите са намалили броя на усложнения от 7.38 до 1.3%. Според тях, използването на парентерално grasilola и глюкагон преди и след изследването не се подобри резултатите.
Vgapo и сътр. (1977) намери ефективна превантивна мярка холангит и скорост панкреатит гентамицин прилагане на 20 мг на 10 мл контрастно средство. Употребата му намалява честотата на усложнения с 1,36% (200 проучвания) до нула (350 проучвания).
Също толкова важно за предотвратяване на усложнения ERPHG обучение има проблем, тъй като натрупването на опит намалява усложнения и увеличава броя на изследванията висок клас. От интерес в това отношение, информация Vgapo М. и др. (1976). Квалифицирани специалисти, които са извършили повече от 200 ERPHG. недостатъчност се наблюдава при 15%, усложнения на стомашно duodenoskoiii - 3%, и усложнения ERPHG - в 3,5% от случаите. В неопитни лекари, завършили не повече от 25 ERPHG, тези проценти са много по-лоши: лошо изследвания отчитат 62%, 7% gastroduodenoscopy усложнения, усложнения ERPHG - 15%.
Трябва да се подчертае, че, заедно с възможността за усложнения ERPHG има недостатъка на облъчване на пациента и на следователя. За да се проведе изследването изисква скъпо оборудване. Рок и чрез убождане (1977) показват, например, че ендоскопското оборудване, използвано за ERPHG бързо се износва и се провали. Според авторите, оптични и механични система ендоскоп да издържат максимум 100-150 изследвания.
Въпреки тези недостатъци, не е възможно да не се признае, че в момента ERPHG е най-информативен метод за изследване на жлъчна система и панкреаса. Той заслужава вниманието на специалисти и може да се препоръчва за широко използване в клиничната практика.