Ендоскопска сфинктеротомия - Ръководство за клинична ендоскопия

Ендоскопско сфинктеротомия (ЕРТ), извършено за първи път през 1973 г. в Япония, привлича все повече и повече внимание на клиницистите.
През 1975 г. в Германия тази операция се извършва в пет центрове и техния опит е 130 наблюдения през 1976 г. в десет ендоскопски германските центрове извършва 556 операции, а от 1978 г. броят на операциите е достигнал 1403. В Япония през 1976 г. и 1978 г. Това се извършва съответно 104 и 430 papillosphincterotomy [Klgi ElAl съобщи в неделя М., 1978], и в Белгия през същия период - 76 и 795 операции.
В СССР EPT за първи път приложена през 1976 г. в Института по хирургия на име. AV Vishnevskogo и след това се използва широко в клиниките, водена г. пр.н.е. Савелиев и YM Pantsyrev. EPI е предшествано от опитите за приложение за отстраняване на камъни от общата жлъчния канал и забрана различни начини: прерязване на папила на натиск на играта биопсия форцепс, екстрахиране на проводник вериги чрез фистула holedohoduodenalnuyu и сътр.
Изпълнение на Епс в клиничната практика е обоснована експериментално. Животните произвеждат лапаротомия.
Резултатите от оценката на операцията са извършени в различни периоди (7-28 дни), на базата на визуални данни, набор от планина и морфологични изследвания. Анализът показва, че функционира добре установена стома. От придружаващи промени и усложнения в някои случаи, отбелязани поражението на чернодробните клетки и панкреаса, холестаза и хипербилирубинемия, с временен характер. Тези данни са довели до заключението, за възможността за прилагане на Епс в клиниката без сериозен риск за пациенти с подходящо оборудване и условия.
Инструменти и апаратура (Вж. 2.1.3 и 2.1.4). Необходимо условие е наличието на papillotomy модерна рентгенова техника, източникът на диатермия актуална и достоверна диатермично нож (papillotomy). Рентгеново оборудване към изискванията са особено високи, поради необходимостта да се проучи по време на операцията област топография duodenopankreatobiliarnoy.
Първата операция се извършва с помощта диатермично нож с една или две остриета, които са изтеглени от катетъра от 2 mm и диатермично нож с дължина острие на 7 mm. Понастоящем лезия BAN използва с различни видове papillotomy страничен изход електрод, състояща се от тефлон катетър и тел вътре в нея (фиг. 2,267). В Европа получих разпространение papillotom, в което жицата излиза на катетъра на 3 см от върха и да го влезе отново с няколко милиметра от върха. В момента много модификации на този инструмент. Когато се работи с инструменти, използвайки техниката на "телено" катетър, в която по-далечния край е под формата на лък и се опъва тел electrotomy.
В Япония, първото широко разпространени papillotom Shoma. Тя използва техниката на "тласък тел", при което жицата в края на катетъра определя дъга. "Японски" модел впоследствие претърпя промени и съчетава двата принципа - жицата се изтегля от катетъра чрез огъване на отдалечения край от него под формата на дъга, и изхвърля да се образува дъга.

2.267. Видове диатермично papillotomy.

За добив на камъни от жлъчните пътища след ендоскопска EPT създаден Dormia кошница, която може да бъде твърда и мека.

Показания и противопоказания.

Показания за ЕРТ са: 1) общите жлъчния канал камъни в пациенти с дистанционно холева puzyrem- 2) на общата жлъчните пътища камъни без доказани камъни в жлъчката puzyre- 3) общ жлъчния канал камъни и жълтеница в присъствието на камъни в жлъчката puzyre- 4) доброкачествена папиларен ограничен stenoz- 5) бръчки и свиване choledochoduodenostomy.
2.268. сфинктер система анатомия.

Особено е показано при пациенти с комплекс патология билиарна - choledocholithiasis, стеноза и BAN holashite. EPT може да бъде извършена, както на първия етап и ERPHG билиарна дренажна система, когато туморът обструкция.
Противопоказания за EPI е разделена на локална и обща. Локалното включва продължителни choledocharctia анатомичните особености holedohoduodenalnoy област (удължена, тесен и заострен краен участък на общата жлъчния канал, местоположението на BAN в дивертикул), невъзможността да се установи papillotom в правилната посока и в правилното дълбочината, присъствието на стриктури в проксималната общия жлъчен канал , Общи противопоказания са сериозни нарушения на съсирването свойства на кръв, остър панкреатит, вторичен билиарна цироза, и legochnoserdechnoy коронарна недостатъчност, тежки соматични нарушения: пресен миокарден инфаркт, диабет, затлъстяване, хипертония.
Местните противопоказания трябва да бъдат взети под внимание, тъй като тези Епс невъзможно или е значителен риск. Повечето от болести и състояния, свързани с общите противопоказания, едва ли може да бъде безрезервно разглежда като такава. Наличието на тези заболявания увеличава риска от операция, така че в такива случаи предпочитаното изпълнение на EPPS.

2.269. Анатомия на дванадесетопръстника, крайната част на общия жлъчен канал и канала на панкреаса (схема).
и - от външната страна proektsii- б - в директен канюлиране -до I proektsii-, II - канюлиране papillotomy, III-1-3 след papillotomii- сфинктери обща жлъчни, панкреаса канал и дванадесетопръстника папила ампули kishki- 4, 5 - проекция на общата жлъчните пътища и на панкреаса protokov- б - papillotom- 7.8 - устата на общата жлъчката и панкреаса канали.

Методика.

Същността на ЕРТ операция се състои в това, че след разрязването на DSU един от съществуващите методи камъните отклони спонтанно или се екстрахира като се използва Dormia кошница. Техническо изпълнение и успех на EPT определя от знания по анатомия papilloduodenalnoy област, особено апарат сфинктер, точността на визуални и рентгенови диагностика на промени системи канални БСД и дуоденални язви, възможността за извършване на контрол върху papillotomy място в ДУС и жлъчните пътища (не в главния изходен канал на панкреаса) и др.
ЕРТ може да включва следните стъпки: 1) и Duodenoscopy ERPHG които позволяват изследват anatomotopograficheskie функции papilloduodenalnoy част- 2) въвеждане и правилното позициониране papillotoma- 3) намаляване BSD- 4) завършване на операцията на механично извличане на камъни и извършване на редица медицински интервенции - промиване на общия жлъчен канал антисептици, отводняване на системата на жлъчните и др-5) последващите проучвания за оценяване на резултатите от дейността и на определението за лечение на пациенти.
Анатомия на забраната за сфинктер апарат до този момент напълно непознати. Може да се говори за наличие на три сфинктери (Фигура 2.268.) - горната част, която се намира в място на проходните канали през стената на дванадесетопръстника, средната (или субмукозни) за интрамурални отдел и ниски сфинктер ампули DSU. Анализ на тази схема, може да се каже, че при всяка дължина и нарязани трудно ендоскопски сфинктеротомия хирургически произвеждат общо, като сфинктери обща жлъчни и панкреатични канали частично разположен извън стената на дванадесетопръстника
И по-далечен обект дисекция средните сфинктери, както и горната част. Дължината на този раздел се оценява по различен начин - в диапазона от 6 до 30 мм. Адекватен поток на жлъчката се наблюдава в случая, когато стойността е равна на диаметъра на стома на общия жлъчен канал.
По този начин, по време на EPT трябва да се определи отдел дължина разчленени. Направете го визуално и дори рентгенов контрол не е лесно. Опитът показва, че ако пациентите имат жлъчния стаза терминал общ отдел на жлъчните пътища издатини върху медиалната стена на дванадесетопръстника над ампула ЗАБРАНАТА за 30 mm и може да бъде безопасно нарязани. В този случай, има дълъг интрадуоденално обща жлъчна отдел канал (Фиг. 2,269). Къс участък интрадуоденалното общ жлъчен канал ъгъл на своята сливане с дванадесетопръстника и тъпи издатините подобни в suprapapillyarnom отдел не. За да се избегне перфорация на дебелото черво в holedohoduodenalnom отдел по такъв визуално, а дори и по-рентгенов модел трябва да бъде малък разрез (10-15 мм).
Дисекция на DSU продукция kanyulyatsionnym (фиг. 2.270 и 2.271) и nekanyulyatsionnymi начини. Първият включва papillotomy въведение в устието на папилата на ампула и го е настроен правилно, а другият се прилага в случаи (стеноза на ДУС, счупи камък), когато отворът е невъзможно или неуспешен.
Kanyulyatsionny начин да EPT (фиг. 2.272-2.275) може да се прилага успешно при изпълнение на 85-95% от сделките. Тази висока фигура, имайки предвид, че честотата на успешна канюлиране на ERPHG варират в същите граници. След извършване ERPHG, създаване причини жълтеница и проучване топографията на района, в дупка papilloduodenalnoy OBD прилагат papillotom ампули, предварително напълнени с контрастно средство. Посока на приложение трябва да бъде отдолу нагоре в проекцията на 10-11 часа. За тази зърното трябва да бъдат отстранени в удобна позиция, в която откриването му е добре се вижда от по-долу, както и край papillotomy наведе нагоре. Разтягане жицата показва как покрива е повдигната и папила става поразително интрадуоденално отделя жлъчен канал.

1. Етапи ендоскопски метод papillotomy kanyulyatsionnym съгласно vraschep (схема).

и - канулация ампули дванадесетопръстника папила kishki- б - дърпа конците в papillotoma- -razrez дванадесетопръстника папила kishki- г - сделката е завършена.

1. Етапи papillotomy kanyulyatsionnym ендоскопски метод (схема).

и - ампула канулация дванадесетопръстника папила kishki- б - бутане в struny- - дуоденална папила нарязани kishki- г - операцията е завършена.

1. Duodenoscopy пациент с стеноза на основен дванадесетопръстника папила. Ендоскопски papillotomy: завършен канулация ампули основен дванадесетопръстника папила.
2. Duodenoscopy. Ендоскопска papillotomy в един и същ пациент: започна да дисекция основният дванадесетопръстника папила.
3. Duodenoscopy. Ендоскопска papillotomy в един и същ пациент: напукана напречна гънка. обхващаща по-голямата дуоденална папила.
4. Duodenoscopy в един и същ пациент. Преглед на голяма дванадесетопръстника папила след ендоскопска papillotomy.

1. 6. duodenoscopy пациент с стеноза на основен дванадесетопръстника папила. Dvuhmomentnaya ендоскопска papillotomy: papillotomy позиция пред Канал ампули основен дванадесетопръстника папила.

Видео: Ендоскопска полипектомия

2.277. Duodenoscopy. Първият етап ендоскопски papillotomy от същия пациент: papillotomy прилагане на малка дълбочина.

1. 8. duodenoscopy. Първият етап ендоскопски papillotomy от същия пациент: частично разрязване папили.
2. 9. duodenoscopy. Вторият етап ендоскопски papillotomy от същия пациент: повторно канюлиране и приложение papillotomy терминал в общата жлъчния канал отделя.

Най-удобната позиция за въвеждане на papillotomy отбелязва в позиция на пациента върху стомаха. Пациенти с okolososochkovymi дивертикули и при лица, подложени на операция на червата и жлъчните пътища, най-удобното положение се наблюдава в позиция от дясната страна.
Papillotomy дълбочина вмъкване, както и дължината на рязане се определя индивидуално въз основа на визуални и рентгенови данни. За да се избегнат грешки, трябва да бъде задължително частичното разрязване преди приложение на контрастна материя.
Правилното положение се счита papillotomy когато все още се вижда част от телта и неговото напрежение може визуално наблюдение и посоката на среза. Дисекцията на папила може да бъде моментно ако papillotom незабавно представен на желаната дълбочина и много-ако не веднага papillotom управлява (фиг. 2.276-2.283).
Papillotomy правилното положение, комбинацията от напрежение измерва покрив на папила и променлив "коагулация" и "рязане" ток оптимална мощност даден анатомични промени DSU - че комплексните фактори, които определят успеха на разреза и профилактика на усложнения.
Затягане на покрива не трябва да бъде значителен, тъй като висок ток може да протече при висока дисекция папила възниква цялата дължина papillotomy кървене. Предпочитаме да дозира рязане, то като се има предвид най-безопасните. Включва диатермично ток трябва да бъде кратък (не повече от 2-3 секунди). При липса на възпалителни промени забраната дисекция му е необходимо да се направи малка сила на тока, започнете рязане "рязане" ток и да го довърша комбиниране с "коагулация".
Във връзка с добър приток на кръв към стената на червата в горния десен ъгъл на секцията често се наблюдава кървене (фиг. 2.284).
Ако papillita там трябва да се намали силата на "рязане" ток и да го комбинирате с "коагулация". Когато белези DSU нарязани че е трудно и трябва да се увеличи силата на "рязане" ток. Обикновено при рязане BAN близо до устието (т.е. в началото на среза) ток изисква по-голяма сила, отколкото в други части на дисекция. Това. вероятно се дължи на присъствието на съединителна тъкан тук.

1. Duodenoscopy. Втората фаза на ендоскопско papillotomy в същия пациент. Адекватна нарязани голям дванадесетопръстника папила, спонтанен камък пасаж.
2. Duodenoscopy. Втората фаза на ендоскопско papillotomy: общ изглед на голям дванадесетопръстника папила след първия етап на ЕРТ, кръгъл пъти на дванадесетопръстника не са напукани.
3. Duodenoscopy. Вторият етап ендоскопски papillotomy от същия пациент: papillotom въвежда в терминала на общата жлъчния канал отделя.
4. Duodenoscopy. Втората фаза на ендоскопско papillotomy в същия пациент: разрез кръгови гънки на дванадесетопръстника.
5. Duodenoscopy. Вторият етап ендоскопски papillotomy от същия пациент: кървене от горния ъгъл на профила (endofoto).
6.  Duodenoscopy в един и същ пациент. Общ изглед на основен дванадесетопръстника папила след два етапа ендоскопски papillotomy: горе устата на общата жлъчката, под отвора на панкреаса канал (endofoto).

2.286. Етапи papillotomy nekanyulyatsionnym ендоскопски метод (схема)

и - отстраняване на papillotomy endoskopa- б, В дисекция &bdquo покрив" голям дванадесетопръстника папила нагоре от ustya- г - операция е завършена
По този начин, когато се използва диатермично ток съществува риск, на тъкан папила от една страна бързо рязане и появата на кървене, а другият - прегряване DSU и околните некроза и развитие тъкан. След дисекция BAN видима (фиг. 2,285) лигавица на общата жлъчния канал и устата на панкреаса канал. Това дава възможност за по-нататъшна намеса в тръбната система.
Когато метод nekanyulyatsionnom ЕРТ (фиг. 2,286), които се използват в скални прониквания папила и BAN стеноза, дисекция произведе крайния електрод в посока от устата до папила (фиг. 2.287-2.289). Като правило, по-голямата част на покрива се нарязва, след което камъкът попада в лумена на червата. Освен това действие главно от необходимостта да се увеличи разреза - смесен метод ЕРТ - зависи от резултатите ERPHG (фиг 2.290-2.293.).
Suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy като различни смесен режим ЕРТ (фиг. 2,294) е показан на стеноза и остра папилит забрана. Същността му се състои в това, че електродът игла произвеждат прегаряне "покрив" на папилата. Това отвори ампулата, може да се види от появата на жлъчката и възможността за въвеждане на дефект в papillotomy. Ако "покрив" е била отворена, не трябва непременно да се стреми да направи това, с оглед на големия опасността от разпространение на топлина и коагулация некроза в района на устието на канала на панкреаса със своите последствия.

Това може да стане при изследването за контрол след 1-2 дни, когато зоната на коагулация се освобождава от некротични тъкани и отвор в "покрива" става видима или papillotom лесно преминава през във флакона некротична тъкан (Фиг. 2.295 -2.300).
Когато смесен режим EPT не може просто да се намали "покрива" на папилата, но и разширяване на отварянето на ампулата. ЕРТ завършва в дисекция ДППУС или произвеждат различни терапевтични интервенции.

1. Duodenoscopy пациент с стеноза на основен дванадесетопръстника папила, choledocholithiasis и холангит. Общ изглед на разширения основен дванадесетопръстника папила като издадената през дванадесетопръстника част на общия жлъчен канал.
2. Duodenoscopy. Ендоскопско papillotomy от същия пациент: дисекция големи дванадесетопръстника средства край папила nekanyulyatsionnym електрод (endofoto).
3. Duodenoscopy. Ендоскопска papillotomy в един и същ пациент: &bdquo покрив" ампули основен дванадесетопръстника папила разчленени целия (endofoto).

ЕРТ може да се извърши чрез holedohoduodenoanastomoz и дренаж Кера (фиг. 2.301 и 2.302).
Ефективност на работата се оценява в различни моменти по време на пилотно проучване. Когато choledocholithiasis стеноза и BAN се определя от няколко критерия: дължина нарязани, размер и брой на камъни, анатомичните характеристики на терминала на общия жлъчен канал, дванадесетопръстника наличие на съпътстваща променя BAN и системи за въздуховоди, времето, изминало от операцията да се направи оценка на резултатите.

1. Duodenoscopy пациент с стеноза на основен дванадесетопръстника папила.
2. Duodenoscopy. Ендоскопско papillotomy смесен начин в същия пациент: голям разрез на папила на дванадесетопръстника от устата край ампула електрод (endofoto).
3. Duodenoscopy на 2-ри ден след операция в един и същ пациент. Отворен ампула от основните дванадесетопръстника папила (endofoto).
4. Duodenoscopy. Ендоскопско papillotomy от същия пациент: papillotom въвежда в разреза за адекватно рязане (endofoto).

2.294. Етапи suprapapillyarnoy choledochoduodenostomy
(Схема).
и - изгаряне чрез покривни ампули голям дванадесетопръстника папила механичната elektrodom- 6 - papillotoma- прилагане - повишаване границата на желаната dliny- г - извличане papillotomy

Минималната дължина на рязане се определя индивидуално. Забележителност служи пъти дванадесетопръстника покриващ BAN, където дисекция на дължината на рязане е 15 mm или повече. Необходимостта да се намали сгъвката на дванадесетопръстника, покриващи OBD може да бъде оправдано визуално. За това е необходимо да се изследва и оценява дъното папила е достатъчно или недостатъчно количество отвори, водещи към общия жлъчен канал. Както бе споменато по-горе, когато дълго раздел интрадуоденално обща жлъчния канал дължина разрез може да бъде до 30 мм.
Малки разрези (10 мм или по-малко), при което се увеличава честотата papillotomy неефективни, поради липса на опит на лекаря, опасността от усложнения, и невъзможността да се контролира papillotomy позиция. В последния случай е невъзможно да се определи дали тя е достигнала интрадуоденалното част от общия жлъчен канал или пресича holedohoduodenalnuyu сгънете и перфориран дванадесетопръстника. Ние вярваме, че предпазливия подход е оправдан в този случай, тъй като с неефективността на работата на дължината на секцията може да бъде допълнително увеличен, тъй като може да изпълнява EPI многостепенен (табл. 2.31).

1. Duodenoscopy пациент с стеноза и холангит.

Преглед на голяма дванадесетопръстника папила.

1. Duodenoscopy. Първият етап suprapapillyarnoy choledochoduodenostomy: прогори &bdquo покрив" ампули основен дванадесетопръстника край папила електрод в същия пациент.
2.  Duodenoscopy в един и същ пациент. Общ изглед от основен дванадесетопръстника папила след първия етап.
3.  Duodenoscopy. Вторият етап suprapapillyarnoy холестеричен dohoduodenostomii от същия пациент: papillotom проведено чрез некротична тъкан в &bdquo покрив" ампули основен дванадесетопръстника папила в краен отдел общата жлъчните пътища.
4.  Duodenoscopy в един и същ пациент. Операцията е завършена, изберете гноен жлъчката.

2.300.Duodenoskopiya в същия пациент. В горната част на основен дванадесетопръстника папила след дисекция на сфинктера.

1. Етапи ендоскопска papillotomy чрез holedohoduodenoanastomoz (схема).

и - одит на основен дванадесетопръстника папила и провеждане papillotomy чрез holedohoduoanastomoz- б - преместване на ендоскопа от D1 в q2 B дисекция основен дванадесетопръстника папила под визуален kontrolem- г - извличане papillotomy.

1. Етапи ендоскопска papillotomy чрез дренажна Кера (схема).

и - преглед на по-голямата дуоденална папила, държейки papillotomy на дренаж Kera- б - инсталация papillotomy голям дванадесетопръстника папила в kishki- - дисекция на дванадесетопръстника папила kishki- г - извличане papillotomy