Диагностични ендоскопия заболявания hepatopancreatobiliary системи - Пътеводител за клинична ендоскопия

При извършване на duodenoscopy може да идентифицира редица преки и косвени ендоскопски характеристики, които отразяват функционални и морфологични статут на дванадесетопръстника и могат да диагностицират (или предполагаеми) BAN заболявания, черния дроб, панкреаса и терминалът на общия жлъчен канал.
Особено внимание следва да се обърне на инспекция duodenoscopy DSU, която е лесно да се намери от вътрешната страна на стените на червата, когато се гледа отгоре. Подробно одит на папилата, е трудно в тежка перисталтиката и свиване на отдела, причинени от рак на главата на панкреаса, на първичен рак на дванадесетопръстника, повишена панкреаса в хроничен панкреатит.
надлъжна гънка дванадесетопръстника Необходимата за разграничаване (фиг 2.138.): 1) орално изпъкналостите, които пресичат кръглите гънките дванадесетопръстника kishki- 2) BAN зона, съдържаща папила и прикрива си skladku- 3) юзда свързан с основата на папила пистата.

2.138. Структурата на надлъжна гънка на дванадесетопръстника (на схемата).
и - проксимален издатина, съответстваща интрадуоденално отдел обща жлъчния канал с кръгло плисета черва (1) - б - област на дванадесетопръстника папила kishki- 2 - покриващ пъти 3 - отвор 4 - короната 5 - osnovanie- в - юзда.

Тя заслужава специално внимание анатомия на ОУС. Познаването на това е необходимо не само за правилното тълкуване на патологични промени, но също така да се направи оценка на стандартите на опции. Папила има основа, корона и отвор с клапан издуване. Формата, или тип BAN прикачвате голямо значение във връзка с точното тълкуване трудностите нормалното му състояние и болести, както и във връзка с техническите възможности да изпълнява своята тръба за ERPHG ампули. I. 01 (1970) определя полусферична, овална и плоска форма, Klhi М. (1979) - конична, полусферична и плоска.
Общите ендоскопски признаци на заболявания на duodeno- система pancreatobiliary включват промени на разширяване подкова дванадесетопръстника лигавица облекчение и цвят, деформацията на стените, стесняване на чревния лумен, язва, и т.н.
Намаляването или увеличаването на ъглите на завои, гънки и сплескване на разширяването кухина между тях, "мъртва" сиво тон лигавица и местно намаляване на подвижността предполага, че дванадесетопръстника стената се притиска навън (фиг. 2,142). Тези промени са по-характерни за рак на панкреаса, но не са единствените признаци на болестта. Те могат също да се наблюдава при заболявания на други органи, съседни на дванадесетопръстника (жлъчния мехур, напречна дебелото черво, черен дроб). Повечето ендоскопска въз основа на тези характеристики трябва да се диференцират карцином на панкреаса главата и хроничен панкреатит. За панкреатит несвойствени промени на лигавицата цвят и наличие на язвички.
Деформация и стесняване (фиг. 2.143 и 2.144), лумена на дванадесетопръстника заедно с язви или без първи открива чрез duodenoscopy, тъй като те правят трудно или невъзможно да се проведе проучване. Причината за възникването им може да бъде дуоденална язва в остра фаза и в етапа на образуване на белези, хроничен панкреатит, панкреаса, дванадесетопръстника, и забраната терминал на общия жлъчен канал. черво Ревизия в присъствието на ограничения - не е лесна задача, при изпълнението на нея съществува риск от кървене и перфорация, както е посочено в промените мехурчестия манипулират ендоскопа (неговото поведение от страна на шията) правят "на тъмно", която изисква дори от опитен голямо внимание.

1. Duodenoscopy. Майор дванадесетопръстника папила.
2. Duodenoscopy. Мала дванадесетопръстника папила.
3. Duodenoscopy. Голям и малък дванадесетопръстника папила. намира. наблизо.

Трудно е да се прави разлика доброкачествена язва локализиран в postbulbarnyh раздели на дванадесетопръстника и придружени от деформация на стената и стесняване на лумена на ракови язви. Идентичността на ендоскопски признаци на трудността на тяхното разкриване във връзка с увреждания на ориентация и манипулиране, и невъзможността да се потвърди резултатите от данни на хистологични и цитологични изследвания обясни липсата на ефикасност при рак duodenoscopy okolososochkovoy зона.
При откриване на типичен модел на инфилтрационна и улцерозен рак форма BAN (фиг. 2.145 и 2.146) е лесно да се определи причината за стесняване и запушване на чревния лумен. Въпреки това, в това заболяване тълкуването на данните, получени по време на ендоскопия, може да бъде трудно, ако структурата на папила е значително разрушен от дезинтегриращи тумор-инфилтрационна и улцерозен процес е разпространил в околните тъкани. Причината за стесняване на лумена на дванадесетопръстника може да бъде пръстеновидни панкреаса, но за диагностициране на тази аномалия на визуален данни е много трудно.
Оценяване на диагностичната стойност на деформация и свиване на дванадесетопръстника стената, трябва да се обърне специално внимание на състоянието на нейната надлъжна пъти. Изпъкнала му орално карта (фиг. 2,147) може да се дължи на разширяване и повишаване на налягането в общия жлъчен канал, причинени от камъни в папила на нарушение и стеноза, холангит и holedohitom, тумор-крайната част на общия жлъчен канал.

1. Duodenoscopy. Сплеснатост стена облекчение дванадесетопръстника за рак на главата на панкреаса.
2. Duodenoscopy. Компресиране на дванадесетопръстника тумор на главата на панкреаса.
3. Duodenoscopy. Тумор на панкреаса, дванадесетопръстника покълване стена.

Най-важната стъпка при диагностицирането на болести hepatopancreatobiliary система е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография извършва след визуален преглед на дванадесетопръстника. диагностичен успех на различни заболявания на жлъчката и тръбите на панкреаса се определя не само от критериите, които дават възможност да се произвеждат успешно с високо качество на научните изследвания и да получите holangio- и pankreatogrammy (вж. раздел 2.1.4), но, разбира се, по-добро познаване на нормалния радиационен анатомията на жлъчните система и тръбите на панкреаса. Без тази е невъзможно да се най-напред изберете желаната позиция на пациента по време на холангиопанкреатография, диференцирани варианти на нормата и патологични промени, спазват принципите на предоставяне на качествени и безопасни провеждането на проучването.

1. Duodenoscopy. Полипоидни образуват основната рак на дванадесетопръстника папила.
2. Duodenoscopy. Язви образуват основната рак на дванадесетопръстника папила.
3. Duodenoscopy. Изпъкнала надлъжна дванадесетопръстника се сгъва, когато камък нарушение основен дванадесетопръстника папила.

Радиационния анатомия жлъчните пътища. Когато се прилага контрастен агент попълнено последователно отдолу нагоре интрадуоденален, вътрепанкреатичния, ретро- и supraduodenal отдели obscheyu на жлъчните пътища, общ дроб, чернодробна наляво и надясно, а собственият капитал interlobular канали. Особено внимание следва да се обърне на състоянието на крайната част на общия жлъчен канал. За да се направи оценка на морфологични и функционални промени в този отдел, както и диагнозата на choledocholithiasis, панкреатит и рак трябва внимателно да проучи визуални данни и производство на рентгенови снимки в различни проекции, които са избрани в рамките на флуороскопско напътствие.
На вътрепанкреатичния част от общата жлъчния канал равномерно конично стесняваща се, при което преди да влезе в жлеза е извита надясно. Ъгъл сливане общата жлъчните пътища на дванадесетопръстника е 49,8 ° (31 ° -73), ако cholangiogram работи в посока Антеропостериорните. Оразмеряване жлъчните пътища - един от симптомите на заболявания проверени.

Диаметърът на общия жлъчен канал достига 7,25h1,82 mm, обща чернодробна канал - 6.30 + 1.61 mm, дясната чернодробните - 4.00 ± 1.1 mm, и ляво - 4.74 ± 1.29 mm. Те отбелязват, че на калибър protovozraste 60-69 8,25+ съответно 1.48 mm, 7.36 + 1.21 mm, 4.30 mm и 1.44 + 5.06 + 1.18 mm.

Обикновено диаметърът на общия жлъчен канал и вътре в чернодробните е съответно 8.3 mm и 0.2 + 4.0 + 0.2 mm и с choledocholithiasis нараства и достига съответно 15.1 + 0.7 mm и 4,8+ 0.2 мм.

1. ERPHG, общ канал за по-голямата дуоденална папила.
2. ERPHG един отвор голям дванадесетопръстника папила без общ канал.

За правилното тълкуване на рентгенови данни важно да се знае трите изпълнения на откриването на жлъчката и панкреаса канали в дванадесетопръстника: 1) един отвор за образуване на общ канал (Фиг 2,148) 2) един отвор без общ канал (Фиг 2,149) - 3), разделени от два отвора .. (Фиг. 2,150). Опитът показва, че във връзка с възможността да извърши добро контрастен на жлъчната система ERPHG разкрива анатомични изменения и аномалии на жлъчните пътища, цистообразуващи на общата жлъчния канал, дълбоки бифуркация жлъчните пътища, агенезия на жлъчния мехур и жлъчния мехур на крака - един канал и се разделя холева балон - 2 случая (0.4%).
ERPHG оставя да се оцени функционални нарушения на жлъчката система. Критериите за това са показатели като евакуацията на контрастна материя и промени забраната за ( "игра сфинктерите"). P .. Kayupov и сътр. (1978) установи, че евакуацията на общия жлъчен канал по време на отстраняване на жлъчния мехур не трябва да надвишава 45 минути.

1. ERPHG две дупки от основен дванадесетопръстника папила.

В присъствието на рентгенов контрол и прилагането на мулти-изстрел, можете да се запознаете с "играта" ДППУС и диференцират нормални, функционални и морфологични изменения на апарата за сфинктер на папилата.
При оценката на модифицирания cholangiogram диагностика на различни заболявания представляват въз основа на радиологичните признаци (фиг. 2,151) като дуктален пълнене дефект, неравномерно контур, намалявайки, стеноза, и разширяване на блока канали на различни нива на жлъчната система. Особено внимателно е необходимо да се оцени състоянието на крайната част на общия жлъчен канал и ДППУС.

С въвеждането на контрастна среда постепенно се пълни и постановено цялата система дуктален (фиг 2.152.): Основна и допълнителна панкреатични канали, interlobular и intralobular канали и acini. Когато последното изображение, получено от контрастиращи по целия контур на простатата - parenhimogramma.
Изображение канали в различни части на жлеза неравно добре напълнени и топени канали главата и опашката, лошо - каналите на тялото жлеза. В изследване на 117 pankreatogramm непроменено изображение на основната панкреаса канал се получава в 23% от случаите на interlobular канали - в 37,6%, intralobular канали на 18,8% и parenhimogrammy - в 20.5% от случаите.
В зависимост от местоположението на панкреаса и неговата структура посоката на главния панкреаса канал по отношение на гръбначния стълб може да бъде различен. възходящ тип, като ги маркира в 49,6% от случаите, хоризонталната - в 35,8%, сигмоидно - 10,3% и низходяща - с 4.3%. Промяната на посоката на главния канал на панкреаса (смесване в различни равнини) - важен симптом, което показва присъствието на патологичен процес.
Ъгъл на повдигане на основната панкреаса канал варира в различните части на панкреаса и е в главата 74 °, 19 ° и тялото на опашката 21 °. Основният изходен канал на панкреаса обикновено започва от дясно на гръбначния стълб на нивото на панкреаса.

1. Рентгенографски признаци на патология на екстрахепаталните жлъчни пътища с ERPHG (схема).

а - б holetsistolitiaz- - стеноза дванадесетопръстника папила в kishki- - хронична pankreatit- г - рак на дванадесетопръстника папила kishki- г - рак обща жлъчна protoka- д -rak главата на панкреаса zhelezy- w - рак на жлъчния мехур.

1. панкреаса система канал (схема).

1 - основната панкреаса protok- 2 - удължаване на панкреаса protok- 3 - mezhdolkovy protok- 4 - intralobular protoki- 5 - atsinus- 6 - общ жлъчна protok- Болшой 7 и 8 - малък дванадесетопръстника папила.

Непроменен основната панкреаса канал има гладки контури и гладки стени. Диаметърът му се намалява постепенно към опашката. Важно е да се определят физиологични точка стеснения намира на мястото на произход на допълнително панкреаса канал в областта на главата на прехода в тялото на жлеза, в средната третина на тялото и на нивото на мезентериалните съдове. Разширяването на потока - това е признак на заболяване.
При оценката на pankreatogramm важно да знаете възможностите за структурата на крайната част на главния канала на панкреаса. М. KL211 (1979) определя четири тиня: постепенно заострени (честота достига 67.5%) бързо заострена (12.8%), торбовидни местно разширение (11.2%) и nevizualiziruyuschiysya (8.5%). Размер (диаметър и дължина) на главния изходен канал на панкреаса са от голямо значение за правилното тълкуване pankreatogramm. Данните, представени в таблица. 2.9, показват променливостта на тези параметри.
Диаметърът на основната панкреаса канал на 3.5 -5 mm, в тялото - 2,5-3,0 mm, в опашката на 1.0-2.0 мм. Дължината на главната панкреаса средния канал достига 14,5-20,1 cm (диапазон 9,5-24,4 cm). При идентифицирането на кратко главния изходен канал на панкреаса е необходимо да се търсят дефекти в изследователски техники, както и за да се изключи малформации (разделяне на потока) и заболявания (рак на опашката на панкреаса).
С възрастта, размера и контурите на главния изходен канал на панкреаса могат да бъдат променяни. Диаметърът му в възрастните хора се увеличава и достига или дори 10 mm в областта на главата [Kreel, 1975], или намалява до запушване на големи и малки канали [Becker, 1973]. Пролиферативни епителни промени водят до промени в контури и скорост на потока, които трябва да се разглеждат в диференциалната диагноза на свързани с възрастта промени и хроничен панкреатит.

Време евакуация на контрастно средство от главното панкреаса канал е един от критериите за оценка на функционални заболявания на панкреаса. Средно на панкреаса канал има много параметри, които са необходими за правилното тълкуване на нормалното му състояние и патологични промени (фиг. 2.153 и 2.154). Според Ktsh М. (1979), допълнително панкреаса диаметър канал на 1.5 ± 0.6 mm, дължина - 2.5 ± 0.6 cm.
Терминал отдел канал има различна форма. При анализа на 49 наблюдения на автора установено, че постепенното стесняване наблюдава при 10,2% от торбовидни дилатация - 40.8%, разделението на няколко клона - в 10,2% от случаите. Много често (38,8%) Front разширение терминал на панкреаса канал не се визуализира.

Таблица 2.10. Аномални PANKREATOGRAMM ХАРАКТЕРИСТИКИ И КРИТЕРИИ ЗА ОБЯВЯВАНЕ НА ИА ОТ ТЯХ диагнози (М. MAKALMA)
необичайни признаци
главния канал на панкреаса
канал

Критериите за диагностика на pankreatogrammam

1. варианти на нормата

Наблюдения, в който най pankreatogrammah не патологични признаци се наблюдават и максимална величина на основната панкреаса канал в главата, тялото и опашката са не повече от 4;

1 и 2 mm, съответно.

2. Възможности за патология:

1. Максималната величина на основната панкреаса канал най-малко 6 mm;
2. Максималната величина на основната панкреаса канал най-малко 5 mm и не повече от 6 мм, и тези, отбелязани или други необичайни симптоми, свързани с PL. 9-17;
3. маркирани ясно необичайни симптоми, свързани с площада. 2-17.

3. Наблюденията не са свързани с претенции. Аз и 2.

При анализа pankreatogramm трябва да оцени естеството на пълнене канали контрастно средство, промяна на дължината (намаление), а диаметърът на основната панкреаса канал (разширяване, свиване, пълно запушване) вериги очертания (права, назъбени), посока на потока (това изстискване и компенсира в различни равнини) запълване на присъствието на дефекти в лумена на канала и по тяхната контур (против зъбен камък), панкреас структура (структура хетерогенност, по посока на по-малки канали, тяхното стеноза, разширение и образуване кистозна и т.н. с инструкцията interlobular канали от extravasates контрастен агент), скорост на екскреция на контрастно средство, и др. В нашия изглед, интересен и удобен за практически симптомите платки оценка приложение и радиационна диагностика, предложени от М. Kakalta (таблица. 2.10).