Ендоскопия в диференциалната диагноза - камъни в жлъчката - Ръководство за клинична ендоскопия

Диагностика на множество морфологични прояви на холелитиаза (камъни, стесняване, стеноза) е сложен проблем. Това се дължи на структурата на системата канал, различен локализацията на камъни, различни канали промени, методи дефекти изследвания. Лесен за пациенти планирано проучване измамно и ефективността на методи за непряко оцветяване на жлъчните пътища с холелитиаза недостатъчно. Това се доказва от минимум случаите на пациенти, които са претърпели холецистектомия.
Опитът от последните години [Y. Василиев, 1972- Malkerova NN, 1976 г. Pantsirev YM и сътр., 1977] показва, че най-ефективният метод за диагностициране на заболяване екстрахепаталните жлъчни пътища, особено холелитиаза е ERPHG.
В сравнителна оценка на резултатите от прилагането на ERPHG и интравенозно cholegraphy с холелитиаза показа значително предимство на първия метод. Когато holetsistolitiazs правилната диагноза според ERPHG е инсталирана в 93% от пациентите с choledocholithiasis - 95%
интравенозно cholegraphy. които не се използват в жълтеница, е ефективен при всеки случай само в 45, 43 и 27% от пациентите. В момента, диагностичната стойност се оценява ERPHG по-висока от други техники контраст, като холангиография свързан с визуална проверка дуоденална биопсия и получаване на изображения на панкреаса канали.
При тълкуването cholangiogram възникнат затруднения: 1) в диференциалната диагноза на камъни и въздушно мехурче 2) в превенцията на погрешни заключения, дължащи се на "прикритие" камъните контрастират veschestvom- 3) избор на тактиката на лечение на пациенти, които са получили контраст в цялата жлъчна система преди всички на жлъчния мехур.
Въздушни мехурчета се появяват cholangiogram като пълнеж дефекти на напълно кръгла форма в малък пакет, или удължена овална форма. Размери променливи мехурчета, те могат да се разделят на по-малки мехурчета.
Характеристиките на такива "пълнене дефекти" са тяхната мобилност и способност да се смесят, когато положението на пациента и приложената контрастно средство. В стремежа си от тръбите и изчезват "пълнене дефекти".
Всички по-горе ни дава възможност да се прави разлика въздушните мехурчета и конкреции. При тълкуването радиологичната симптом "попълване дефект" минимален брой грешки само с внимателен контрол на телевизора. В случай на спор, за да се улесни диагноза може да се приложи ERPHG.
Когато възникнат трудности, извършващи ERPHG в диагнозата и избора на лечение в случай, когато не контрастира на жлъчния мехур. Липса на информация за състоянието на жлъчния мехур при остра и особено в планова операция може да бъде причина за създаването на непълна и неточна диагноза, както и тактически грешки. Липса на оцветяване на жлъчния мехур ERPHG може да се дължи на различни заболявания, кистозна канал (камъни, белег стриктури, прегъвания когато множество камъни и голям жлъчния мехур), жлъчния мехур (общо рак лезия или място на тумора в гърлото на жлъчния мехур на блокадата на кистозна канал, множествена cholecystolithiasis "набръчкана" и "изключен" жлъчния мехур, концентрира жлъчката) и тръбата обща жлъчката (choledocholithiasis, холангит, доброкачествени и злокачествени обструкция и).
Евентуалното наличие на рак на жлъчния мехур, лоши резултати от хирургично лечение се дължи на по-късните операции са добре известни, и риска от развитие на септични усложнения на доброкачествена простатна оклузия на кистозна канала са отговорни за активното лечението на пациенти с nekontrastiruyuschimsya в ERPHG жлъчния мехур. Това е или лапароскопска holetsistografii или да извърши операцията. Решението на този сложен и противоречив диагностичен проблем, можете да използвате RPHS, която позволява да се визуализира не само gepatoholedoh, но също и на кистозна канал и жлъчен мехур.
Въведение в клиничната практика ERPHG възможно да се реши проблема с диагностика не само холелитиаза, но и един от сериозните си усложнения - (. Виж 2.2.3.3) терминал стеноза на общия жлъчен канал и ДППУС. Поради трудности при тълкуването на рентгенови данни и самоличността на рентгенова често се наблюдава симптомите на доброкачествена стеноза, рак, общата жлъчните пътища и на панкреаса в случай на съмнение трябва да се прилага RPHS. Визуална проверка на стените на стриктура на канал позволява да се установи естеството и локализацията на първичния злокачествено заболяване.
Duodenoscopy и ERPHG не само решава проблема за диагностика на жлъчно-каменна болест и нейните усложнения, но и да разшири разбирането ни за това заболяване, по-специално възможността за спонтанна камък пасаж, начини на тяхната миграция и т.н.
Atoigu К. и N. Barker (1966) показват, че жлъчните фистула сред по-често (69%) се срещат holetsistoduodenalnys фистула, рядко holetsistoobodochpye (14%). holetsistozheludochnye (5.7%) и holetsistoduodenaliye (4.3%). От особено значение duodenoscopy и ERPHG има в фистули на диагноза holedohoduodenalnyh. С duodenoscopy ERPHG и можете да получите нова информация за възможностите за незабавни радио камъни в жлъчката чрез ДУС. Камъни (дори до 7 mm в диаметър) могат да преминават през нея, без да причинява подчертано клинични симптоми. Въпреки това, (. Фиг 2,191) след преминаване камък папила е доста отличителен форма се увеличава по обем, otech дупка ампули шлиц или разкъсани, зееща. Тези промени се извършват бързо (в рамките на 2-3 седмици).
Една нова и обещаваща насока е да се изследва връзката на холелитиаза панкреатит използване ERPHG. Тези способности duodenoscopy и ERPHG все още изискват изясняване.
2.191. Duodenoscopy. Майор дванадесетопръстника папила след като премине през камъка.

Няма съмнение, че подробно проучване на системите за елементи и диагностика на техните промени ще позволят да се определи обемът на хирургични интервенции.
Във връзка с възможността за ранна диагностика на избора на тактиката на лечение на пациенти с холелитиаза се осъществява чрез ERPHG. Най-рационалното е необходимо да се признае, активен подход в хирургията при липса на пациенти с противопоказания за операция. Неговата употреба на разнообразието от морфологични изменения, които настъпват в жлъчна система, миграцията на камъни (камъни нарушение в DSU, травмата и стеноза на крайната част на жлъчните пътища и да се забрани) и да доведе до сериозни усложнения (жълтеница, холангит, панкреатит).
На необходимостта от ранно холецистектомия показва страхотни неща клинични наблюдения (1980). При анализа на хирургичното лечение на 11,808 пациенти, те са установили, че смъртността при холецистектомия е само 0,5%, поради операция разширяване на choledochotomy увеличава смъртността до 3.5%, и при корекция стриктури на различни нива, се увеличава до 8.4%.
В клиничната практика, не е ясен сигнал за началото на експлоатацията и малък по обем, придружено от по-малко усложнения и ниска смъртност. Очевидно е, че тази тактика е най-рационалното.
Разработването и въвеждането на високо ефективна и сравнително прост ендоскопска хирургия
papillosphincterotomy (EPT) - при условие, нови тактики за решаване на въпроса за лечението на пациенти с холелитиаза. Това се дължи на факта, че условията за свободен миграция на камъни след отстраняване на стеноза и отстраняване на затварящия механизъм непроменен сфинктер Устройство ДППУС (фиг. 2,192) на.
Смята се, че тъй като EPT камъните спонтанно тръгват не само от общия жлъчен канал, но и от жлъчния мехур. Този факт се отбелязва от няколко автори, наблюдавани от нас и го прави по-резервирани отношение към операцията на холецистектомия.
По наше мнение, тактиката на лечение на пациенти cholecystolithiasis и хроничен холецистит след EPT трябва да се определят не само от степента на операционния риск, но и от други фактори: нежелано извършването на планова операция в момента (като например бременност), размера и броя на камъни в жлъчния мехур, диаметър на кистозна канал. Особено значение трябва да бъде прикрепен към съотношението на размера на камъни в жлъчния мехур и кистозна диаметър канал, който определя възможността за миграция на жлъчни камъни в жлъчните пътища.
Опит за наблюдение в продължение на 3 години за 30-те пациенти, които не са претърпели холецистектомия след EPT направи, ни позволи да направим следните предварителните заключения. Ако камъкът не надвишава диаметъра на кистозна канал, пациентите с висока степен на оперативния риск от операцията може да се въздържат и интензивно лечение на жлъчни средства. В последващ преглед при 22 пациенти от тази група записва отличен терапевтичен ефект: те не са имали никакви клинични симптоми, без конкременти в жлъчния мехур и не се наблюдава явлението хронично възпаление.
Ако диаметърът е по-малък от диаметъра на конкременти кистозна канал, пациентът е холецистектомия.
В противен случай, те могат да срещнат типичните клинични прояви на жлъчни колики. Въпреки това, нито един от 5-те пациенти от тази група, за да ни е известно, няма жълтеница, тъй като камъните не може да бъде нарушена в ДУС след EPT дупка, която може да бъде равен на диаметъра на общия жлъчен канал, а дори и да не я надвишава. Ако диаметърът на жлъчния мехур камъни по-големи от диаметъра на кистозна канал и тяхната миграция през него, а оттам и болезнени жлъчни колики са изключени, а след това на въпроса за тактиката на лечение се определя индивидуално, като се вземат предвид риска от операцията.
Няма съмнение, че решението на проблема за диагностика на камъни в жлъчката заболяване и неговите усложнения, използвайки ERPHG доведе до подобрени резултати на хирургично лечение.
2.192. ERHG. Холелитиазата: камъните преместени спонтанно след ендоскопска papillotomy.

Това заключение се основава, от една страна, на факта, че ERPHG позволява да диагностицирате пълно унищожаване на жлъчните система (holetsistoholedoholitiaz, стриктури на жлъчните пътища и стенози BAN), планират необходимата обем на операцията и да се предотврати тактически грешки, поради което в жлъчните пътища камъни не се елиминират papillostenoz. Необходимостта от хирургични интервенции на жлъчните пътища и да се забрани във връзка с различни заболявания придружени от тяхното запушване се случва в 25% от случаите, 32 [Tashkinov NI, 1980 Петровски BV и сътр., 1980]. Тези данни потвърждават необходимостта от по-широки пациенти клинично приложение ERPHG с предоперативна изпит.
На второ място, за да се подобри резултатите от оперативно лечение на камъни в жлъчката, във връзка с предотвратяването ERPHG обясни технически грешки по време на операция.
2.193. ERHG. Ниска сливане на кистозна и общи жлъчните канали.

Знанието rentgenoarhitektoniki системи канал преди операция предотвратява погрешни действия на хирурга, което води до увреждане на главния жлъчния канал. Непосредствените причини за грешки, които могат лесно да бъдат идентифицирани при ERPHG са вродени аномалии, променливост на релеф, придобити в резултат на промени в белег-възпалителни процеси (фиг. 2,193).
В съвременната хирургия холелитиаза трябва да се направи по-голямо използване на обширна диагностична информация, която се получава, когато duodenoscopy и ERPHG Например, тя трябва да се вземе под внимание при планирането на обема на избираеми хирургически операции намери okolososochkovye дивертикули, щам BAN и други патологии. Няма съмнение, че това значително ще се намали броят на пациентите с т.нар postcholecystectomic синдром.
Duodenoscopy, ERPHG RPHS и ефективни методи за изследване на пациенти, подложени на холецистектомия. и различни възстановителна и реконструктивна хирургия. Те ви позволяват да се установят причините за болестни състояния, възникващи от хирургически агенции възстановителни duodenopankreatobiliarnoy зона дефекти оперативни техники и функционални разстройства.
Особено ценни са проучвания при пациенти с biliodigestive анастомози, по-специално след holedohoduodenoanastomoza на налагане. След операцията, пациентите не механизми обтуратор и ендоскопски техники са може би само проучвания видове за диференциране заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, панкреаса и жлъчните пътища при тези пациенти.
Дванадесетопръстника кипене, която е резултат от високата позиция holedohoduodenoanastomoza хипотония и дванадесетопръстника, което води до тежки морфологични промени в стомаха и персистиращи симптоми, които е трудно да се лекарствена терапия.
Получаване на голям "сляп" торба терминал част от общата жлъчния канал (Фиг. 2,194), които се натрупват хранителни остатъци, води до развитието на панкреатит и холангит със съответните тежка клинична картина. Тя е в тази категория пациенти често са в състояние да елиминира хроничен панкреатит като основната причина за заболяването (фиг. 2.195) и за да се предотврати използването на неправилна стратегия лечение.

1. ERHG чрез holedohoduodenoanastomoz. Blind обща жлъчния канал торбичка (стрелка).

1. ERHG единствено речно устие на големия дванадесетопръстника папила в един и същ пациент, както е на фиг. 2.194. Каналът на панкреаса не се променя.

Detection (фиг. 2,196) при пациентите, оперирани лигатури, anastomositis, холангит и други болести, които не са проблем за модерно ендоскопия. Производството cholangiogram позволява да се установи при пациенти причинява патологични промени локализирани на екстрахепатални жлъчните пътища: (. Фигура 2,197) choledocholithiasis, дълго пън на кистозна канал, често с камъни, стеноза на крайната част на тръбата обща жлъчката (Фигура 2.198.) (Фигура 2.199). стриктури на жлъчните пътища на различни нива (фиг. 2.200 и 2.201).
Според нашите данни, пациентите, на които се произвеждат различни интервенции на жлъчните пътища възлиза на 15,5% от 330 пациенти с жълтеница. В тяхното разглеждане диагностициран choledocholithiasis, стеноза и стриктура BAN общ жлъчен канал, нерешен при първата операция и еволюира в резултат на смущения. Това е най-доброто доказателство за липсата на ефективност на методи за предоперативна и интраоперативна диагностика на жлъчно-каменна болест и нейните усложнения.
Определяне на причините за болестни състояния, при пациенти оперирани ви позволява да изберете тактиката на лечение на пациенти правилно: Fork план за възстановяване и операции за възстановяване, избират средствата за лекарствена терапия, и да се определят индикациите за ендоскопски процедури (Епс, премахване на лигатури).

1. Duodenoscopy. Лигатура holedohoduodenoanastomoza.
2. ERHG. Choledocholithiasis камък. формирана на превръзката.
3. ERHG. Long пън на кистозна канал след холецистектомия.

Разработване и въвеждане в клиничната практика на Епс трябва да доведе до подобряване на здравните резултати за жлъчнокаменна болест и нейните усложнения чрез предотвратяване на нови минни операции в "забравени" Камъните на стенозата общ жлъчен канал нерешен ДППУС, с жлъчни фистули. ЕРТ може да се извърши okolososochkovyh дивертикули (фиг. 2,202), стеноза на ДППУС и други заболявания, в които, според някои автори, тази операция се счита за противопоказано. Това значително ще подобри практическото прилагане на EPT и да го използвате не само преди, но и след операцията.