Лечение на злокачествена меланома - обща онкология

Видео: Mushroom Веселка. Къде и как тя расте. Лечение на рак с Веселка гъбички. гъби яйце Веселка

Терминът "меланом" за първи път в 1833, а след това се изправи в продължение на пигментни кожни тумори. Въпреки това, по-късно през тази концепция са включени всички тумори развиващите от меланоцити, независимо от тяхното местоположение и количеството на пигмента: Намерени амеланотична меланом като малко количество меланин в клетките, което е причина за техния цвят (розово, плът цвят). Той е също така изясни някои от заглавието като тумори - злокачествен меланом, както беше подчертано ювенилен меланома на кожата (невус шпиц), който работи изцяло доброкачествена.
Злокачествен меланом не са сред най-често срещаните човешки тумори, със средно само с 2 - 3% от общия брой. Въпреки това, лечението им е един от най-важните и все още не са напълно решени проблемите на Clinical Oncology. Това се дължи, от една страна, силата на темповете на растеж на тези тумори (на всеки 10 - 14 години, заболеваемост нива на злокачествена меланома в много страни удвои), от друга - високи нива на смъртност (в Австралия, злокачествен меланом е четвъртият водеща причина на бялото население на смърт ).
Медицинско управление на злокачествен меланом на кожата е много дискусии. До сега, има дебат по отношение на границите на изрязване на първичния тумор, на разположение на непроменени регионалните лимфни възли, целесъобразността на адювантна химиотерапия и имунотерапия, необходимостта от предоперативна облъчване на първичния тумор. Тип на обработка и резултатите при пациенти със злокачествен меланом, основно зависи от стадия на заболяването.
Общоприето е, разделяне на злокачествена меланома в клиничната третия етап:
I етап - има само един първичен тумор на всякакъв размер, дебелина, растеж форма.
Регионалните лимфни възли не са се променили. На този етап на заболяването темповете на 5-годишната преживяемост на пациентите след лечение е 80-85%.

Етап II - са първичния тумор и метастази в регионалните лимфни възли. При лечението на пациенти в тази група е преживяемост 5 години е по-малко от 50%.

Етап III - са първичния тумор, метастази в регионалните лимфни възли и далечни метастази. пациенти пр.н.е. умират в рамките на 1 - 2 години.

Въпреки това, естеството на лечението на пациенти със злокачествен меланом и зависи от фактори, характеризиращи първичния тумор. Изследвания гл. Balch и сътр. (1985) се извършва чрез мултивариантен анализ на прогностичен значението на специфичните характеристики на първичния тумор показва, че най-важният прогностична стойност две мерки - дебелината на тумора, както е определено по метода на A. Breslow (1970), и степента на инвазия на тумор тъкан да бъдат W. Кларк (1969). А. Breslow (1975), на базата на съотношението между оцеляване на пациента и тумор отстранява дебелина определени три степени:

1.  Тумор дебелина 0.75 mm - преживяемост 5 години от 100%;
2.  дебелина 0,76-1,50 mm тумор - скорост 5-годишна преживяемост от 70%;
3.  дебелина на тумора повече от 1.50 mm - скорост 5 години оцеляване на по-малко от 50%.

W. Кларк (1969) изследват характеристиките на местно разпространение на злокачествена меланома е отделил пет нива на туморна инвазия на основната тъкан:

1.  - разпределение intraepidermalnoe, наричан също меланом на място, или меланоцит дисплазия. На практика почти не се среща.
2.  - инфилтриране на тумора само папиларни дермата.
3.  - туморни клетки се натрупват в граничните папиларни и ретикуларни слоеве, но не проникват дермата ретикуларната слой.
4.  - туморна инфилтрация на дермата на ретикуларни.
5.  - туморна инфилтрация на подкожна мазнина и други структури.

Според международен център на СЗО за диагностика и лечение на злокачествен меланом на кожата, 10-годишен процент на оцеляване на такива пациенти се понижава от 77.6% на ниво II инвазия до 40% на ниво V заразяване.
И двете от тези важни прогностични критерии са пряко свързани с формата на растежа на злокачествена меланома. През 1967 г. У. Кларк идентифицира три основни форми на растеж меланом:

Видео: Елена Malysheva. лечение на меланома

1.  lantigomelanoma, в размер на 14%, е локализиран на кожни открити площи (лицето, шията) и развиващите се на меланотична лунички (Hutchinson);
2.  повърхностно меланом възниква най-често (54-70%);
3.  нодуларна меланом (12-47%).

. През 1977, J. Арингтън и soavt.- Fiedler Н. и др, (1986) добавя четвърта форма на растеж злокачествен меланом - акрална lantigomelanoma, който се характеризира с развитието на кожни и нокътните пластове на пръстите на ръцете и краката.
Основният метод за лечение на злокачествени меланоми на кожата остава хирургически. Първо ексцизия на меланома ен блок с основната мускулна фасция се провежда в 1858 и в 1908 се произвеждат операция за отстраняване на първичния тумор и регионален лимфен възел [Attie N. и др., 1964]. Въпреки това, независимо от факта, че след първото изрязване на злокачествен меланом са минали 130 години, все още има продължаващ дебат за рационалните границите на ексцизия. През 50-60-те години в света сред онколозите общоприетото мнение за необходимостта от извършване на пациенти с рак е много обширна и superradical операции въз основа на подобряване на дългосрочните резултати от лечението. Границите на резекция на злокачествени меланоми бяха след не по-малко от 5 см от ръба на тумора. Въпреки това, допълнителни изследвания показват, че местните рецидиви възникнат предимно в рамките на 3 cm от краищата [Хачатурян LM, 1967] -
следователно, изрязването е препоръчително да се ограничат тези размери. Последните проучвания [Breslow A. et AL, 1977 г. Balch S. et AL, 1979- Bagley F. et AL, 1981- Braun -. .. Falco О., 1987], въз основа на анализа на преживяемостта на пациенти с малигнен меланом на дебелината на кожата на по-малко от 0.76 mm, оставя се да се заключи, че е напълно възможно изрязване с първични меланоми, се излиза от ръба на тумора по-малко от 2 см.
S. ден и др. (1982) препоръча, че дори в такива случаи е ограничена до 1,5 см. Въпреки това, окончателното решение относно възможността за икономично ексцизия на злокачествен меланом дебелина по-малка от 0.76 mm ще бъде направено след приключване на международната кооперация изследването.
Въпросът за задължението да ексцизия на мускулната фасция чрез отстраняване бъде преработен меланома, тъй като съгласно G. Olsen (1972), дългосрочни резултати както в ексцизия или без същото. Трябва да се отбележи, че в зависимост от мястото на изрязване на злокачествена меланома пластмаса рана дефект се извършва от местните тъкани (на торса, бедрото) или трансплантирани кожата присадка приема с дерматом (долната част на крака, ръка, скалпа).
Най-големият дебат за стратегията за лечение на злокачествени меланоми възникнат във връзка с целесъобразността на едновременното премахване на непроменени регионалните лимфни възли с първичния тумор. Международен център за диагностика и лечение на кожата меланома (Милано) е рандомизирано, проспективно проучване за оценяване на профилактичен лимфаденектомия при пациенти с крайниците злокачествен меланом (най-честата локализацията на тумора) I на клиничното етап. Въз основа на мултивариантен анализ огромни клинични проби (800 случая), Авторите заключават, че едновременното изпълнение ексцизия на първичния тумор и регионално лимфаденектомия профилактично непрактично поради 5- и 10-годишни резултати на лечение са подобни в двете групи, и регионално лимфаденектомия особено ингвинална-илиачна, което често води до увреждане на пациента. Въпреки това, изследвания през последните години [S. Balch и сътр., 1984, 1985, 1986] показват, че този проблем все още има нужда от по-личен подход, както при пациенти със злокачествен меланом клинична фаза I в присъствието на неблагоприятни прогностични фактори на комплекс (нивото на заразяване V от Кларк, тумор Breslow дебелина повече от 1.5 см, повърхност хлътва, мъжки) профилактичен отстраняване на регионалните лимфни възли подобрява резултати в дългосрочен план на лечение, до момента има само 3-годишно проследяване.
Времето на отстраняването на непроменени регионалните лимфни възли на мястото на първичния тумор в кожата на тялото все още не е напълно решен, тъй като международната кооперация изследвания по тази тема все още не е завършена. В тези случаи е препоръчително да се изгради политика за лечение индивидуално, като се вземат предвид прогностични фактори.
Хирургично лечение на пациенти с клинично етап злокачествен меланом II е винаги едновременно отстраняване на първичния тумор и метастази в регионалните лимфни възли промени. Не дискусии по този въпрос не са налични. Лечение на пациенти с малигнен меланом III клинично етап се състои в извършване на моно- или полихимиотерапия. Най-активните цитотоксични лекарства при лечението на дисеминирана меланом е имидазол карбоксамид (DTI С) нитрометилуреа (NMU), в по-малка степен Prospidin.
Много разискване се провежда на осъществимостта на адювант chemoimmunotherapy при пациенти със злокачествен меланом на кожата след операцията. Многобройни схеми са използвани и комбинации himioimmunopreparatov (само BCG, BCG в комбинация с химиотерапия, химиотерапия). Въпреки това, международно сътрудничество изследване на центъра на Милано, надеждно показа неефективността на такова лечение. Следователно, в адювант момент chemoimmunotherapy при лечението на злокачествен меланом е неподходящо. Сега, обаче, го извърши ново проучване на перспективите - оказва се, възможността за допълващо лечение с имуномодулатор Poly A / U. Въпреки това, окончателен отговор на този въпрос все още.
За дълго време са правени опити излагане на радиация до първичния злокачествен меланом на кожата или на неговото повторение и метастази, но те не бяха успешни. Логично е да се каже, че злокачествен меланом е един от тумори, които са устойчиви на лъчева терапия.
През последните години, особено в чужбина, проведено работа на използването на регионално перфузия цитостатик, за предпочитане мелфалан, в комбинация с локална хипертермия при мястото на първичния тумор или негов рецидив в долните крайници [Schraffordt Koops N. и др., 1981 Cavaliere R. и др ., 1980]. Въпреки това, този метод на лечение често е придружено от тежки усложнения, и в нашата страна не се използва широко.
През последните десет години в Съветския съюз за лечение на злокачествен меланом на кожата лицето е широко използвана неодимов лазер. Доказано е, [Moskalik CG 1977], че ефективността на това лечение не е по-малък хирургия и има няколко предимства: лазерна терапия може значително да се отстрани злокачествена меланома в тези места (човек), където подходящо хирургическо отстраняване не е възможно или не експресира козметични дефекти. 1 от аденин и уридин киселина.
В допълнение, положителната страна на това лечение е, че тя може да се използва в условията на извънболничната. Непосредствено преди сесията на лазерна терапия на туморна биопсия се извършва чрез остъргване, пробиване или инцизия, усъвършенства морфологичен диагнозата. В тази връзка следва да се отбележи, че през последните години, свързани с пункция и биопсия разрез в злокачествен меланом на кожата се е променило. Ако преди такива манипулации в меланома се считат за неприемливи поради страх от разпространение на тумора, сега е редица проучвания [Veronesi U. и сътр., 1978- Roses D., 1985J доказали, че дори инцизия биопсия е злокачествен меланом на кожата не уврежда дългосрочните резултатите от лечението ако ексцизия е направена през следващите 4 седмици.
В заключение, бих искал да говоря накратко за лечение на злокачествен меланом редки локализации.
В злокачествена меланома конюнктивата препоръчва широк ексцизия на засегнатата част с конюнктивата околните тъкани. Лечението се извършва в офталмологичната клиника. В злокачествена меланома ириса или хороидеята извършват енуклеация око. Лечението се извършва в офталмологичната клиника.
В случай на злокачествен меланом на влагалището показва изпълнението на радикален vulvektomii- възможността за едновременен двустранен ингвинална лимфаденектомия трябва да се реши индивидуално, като се вземат предвид общото състояние на пациента (тежестта на хирургическа намеса), интересът на лимфните възли.
Злокачествен меланом на пениса показва му ампутация, въпросът за отстраняване на ингвиналните лимфни възли се постига, като във вагиналния меланом.
Много трудно е въпросът за лечение на злокачествен меланом на лигавиците на устата и носа, като в тези случаи често е невъзможно да се получи адекватен обем от изрязване. На дадено място на тумора се препоръчва да се проведат електрохирургична понякога дори и електрожен. Извършване превантивна лимфаденектомия в локализацията на меланома в носната лигавица не е възможно, тъй като разпространението на туморните клетки е много бърз и най-вече от кръвния поток.
С развитието на злокачествена меланома в ректума го прави резекция или хистеректомия, в зависимост от местоположението на тумора. Регионалните лимфни възли са отстранени в този случай, по време на операция, ингвиналните лимфни възли трябва да бъдат премахнати, само ако тяхното поражение.