Уретрата пластмасови свободни присадки - хипоспадия и третирането

Възстановяване на уретрата използване на трансплантиран свободно природни тръбни структури или тръби, образувани по време на операцията на кожата или лигавиците, хирургично лечение история хипоспадия представлява един от най-важните страници. Разнообразие от методи, предложени за лечение на хипоспадия, отразява трудностите от хирурзите поради липсата на пластмасов материал. Може да се твърди, че последната дума не е казал, най-новите методи на търсене продължава в областта на хирургията. В същото време, пластмасови без присадки, което носи допълнителен пластмасов материал от външната страна, като че ли просто и радикално решаване на този проблем, той прави ненужно много методи и са допринесли за обединяването на оперативното лечение на хипоспадия.
През времето, което е изминало от предложения метод (1898), съотношението на свободната пластмасата е променила много пъти. В момента, литературата е натрупал достатъчно клинични и експериментални материали, за да се даде обективна оценка на този метод.
Нове Zhosseron (Нове Iosserand) препоръчва използването като свободна присадка дермо-епидермален присадка, взета от вътрешната повърхност на кожата на бедрото. Тогава принцип безплатно присадка се използват различни материали, използвани Шмид, Балканската лига NA Bogoras Cantas, Tanton, AM Goffenberg, LeXeR, Shtreysler, Krogh, Kraatz, Revuar, VG Karpuhin, Бърк, Розенщайн, Rose , Plengl, Sapeshko (Cantas, Tanton, Lexer, Streissler, Kroh, Kraatz, Rivoir, Biirque, Rose, Plingle и др.). В зависимост от материала, който се приема за операцията пластмаса без допълнително разделени в следните групи: 1) geteroplastika (уретрата и кръвоносните съдове, получени от животни) - 2) homoplasty (трупен уретрата, уретер, лигавиците, амнион, допълнението) - 3 ) автотрансплантация (кожа, уретер, лигавицата на пикочния мехур, кръвоносните съдове) - 4) alloplastica - създаване на уретрата протеза за органични материали.
Съвременната операция за създаване на уретрата позволява използването на авто-, хомо- и alloplastic материали. Опитите да се използва хетерогенна, получени от животни, на уретрата и уретрата артерия Пласти на трима пациенти хипоспадия (Plengl) не. Един пациент е починал от възходящ инфекция на бъбреците, двете впоследствие развита пълен белези възстановен уретрални лумен, въпреки че първоначално присадката е взел корен. Очевидно е, че истинската изцеление не идва, присадката е решен и на нейно място развита съединителна тъкан, която изпълва лумена на уретрата.
Figoro (Figuoroa) в експеримент на кучета, проучване на състоянието на хетерогенна тъкан използва за пластмаси уретрата (пресни и консервирани човешки кръвоносните съдове), установи, че в повечето случаи настъпва поглъщането на присадката. Понякога трансплантацията ражда като, но в бъдеще има пълно заличаване на лумена.
Най-голямото практическо значение може да има homoplasty консерви труп и материали, получени по време на операциите, тъй като те са сравнително лесно да се подготви. Успехът на съхраняването тъкани, използвайки лиофилизация на студено, сушене в парафин, и така нататък. D. позволи да разшири възможностите на homoplasty метода. Напоследък този метод отново се превръща в предмет на подробно изследване на клиничната и експериментална.
Както gomoplasticheskogo материал за създаване на уретрата и вагинални мукозните устни (Tanton, Gohmeyer, Rose, Heine), околоплодна мембрана се използва (Kraatz), уретера (Schmid, Shtreysler), приложението (АМ Goffenberg, Pokotilo, Shtreysler, Weitz , Lexer), и накрая трупни на уретрата (Burke, VG Karpuhin). От практическа гледна точка, може да е от интерес само за образуване на тръбен.
AM Goffenberg, Shtreysler, Weitz, LeXeR използва по време на дистанционно управление катарален модифициран допълнение, предварително старателно промиване лумена с разтвор на водороден пероксид и риванол. Серозна мембрана се отстранява, което според Shtreyslera, повишава шансовете за присаждане. С използването на приложение 12 във всички оперирани случаи. Благоприятна резултат потвърждава uretroskopicheskim проучване, получил само един пациент (AM Goffenberg). Nonhealing стриктури и фистули са тук pravilom- три пациенти с присадка некроза настъпили последващо запор. Shtreysler препоръчва да се прилага за уретрата пластмаса непроменен червей придатък на пациента, но този метод не е намерено последователи. Експериментални изследвания Aksgauzena (Axhausen) прекратяване на използването на приложение към пластмасата уретрата. Той доказа, че допълнение, на трансплантирани тъкани, претърпяват големи промени, дори ако присаждане. лигавица епител умира и се заменя със съединителна тъкан, в повечето случаи, на лумена zapustevaet.
Големи надежди забодени върху органите по природа, предназначени за използване като материал, който позволява на уретрата, за да създадете пригодена за урина. В действителност, уретера, получени от свежи труп или отстраняване на бъбреците над неинфектирани хидронефроза и запазена една от съществуващите методи, изглежда, трябва да отговарят на всички изисквания за материали, предназначени за създаване на уретрата - е гъвкав, разтегателен, има епителен покриване и тръбна форма, адаптирана към постоянен контакт с урината. уретера клиниката отстранява над неинфектирани бъбречни хидронефроза, се използва за пластмаси и уретрата Shmidenom Shtreyslerom. Въпреки това, надежди за успех не са били реализирани. От 5-те пациенти в некроза две присадката, при пациенти в 3 присадката е пуснала корени, но фистула, лумена има постоянна тенденция да се успокоят, и поиска систематичен bougienage че дори поставят под съмнение истинската същност на присаждане.
В експерименти Asher (посочено в Shtreysleru) уретера се потапя в различни тъкани и след това учи хистологични промени всички слоеве. Установено е, че дори и в случаите, когато поглъщането не настъпва веднага, и в бъдеще, или присадка претърпява резорбция или съединителна tkanyu- епитела напада убити, съединителна тъкан расте на мястото си. Авторът смята, че всичко това - признаци на фалшив prizhivleniya- трансплантирани уретер е скелет, който покълнат съединителна тъкан.
Shmidenu експеримент успя да предотврати трансплантирания под кожата на лумена на уретера систематичен измиване това стерилни масла са под значителен натиск. И все пак от хистологично изследване беше установено "атрофия на епитела, както и всички останали слоеве."
През 1951 г. Библията е публикувана доклад за възстановяването на уретрата при 3 пациента с перинеална хипоспадия, чрез безплатно трансплантация на уретера отстранен в здрав бъбрек същата пациента. Двама пациенти са имали фистули, но се наблюдава набръчкване за трансплантация. Авторът смята, най-добрия си метод, вярвайки, че той решава основният проблем при лечението на хипоспадия, което позволява да се уеднакви методи на лечение. Според него, при по-тежки форми на хипоспадия е възможно и необходимо, за да се жертва здрав бъбрек за отстраняване на дефекта. Въпреки това, този метод не е намерил последователи - твърде висока за възстановяване на цените на уретрата се постига, освен това, че този резултат може да се постигне чрез по-лесен и сигурен начин.
През последните 10 години упорито изучава възможността за използване на пластмаси за трупен уретрата (VG Karpuhin Бърк) - орган, изпълняващ същата функция като тази на получателя. Burke използва уретрата труп чрез 2 часа след смъртта, фиксирани в 95 ° процента алкохол и след това се съхранява във физиологичен разтвор, допълнена с пеницилин и стрептомицин. В два случая, авторът получи положителен резултат, няколко замъглени nonhealing фистули.
Особено внимателно проучена възможността homoplasty трупен уретра VG Karpuhin експеримент върху кучета. Трансплантирането на уретрата, взети от тялото чрез различни времена след смъртта и се подлага на опазване (физиологичен разтвор - 100 Натриев цитрат - 4, пеницилин - 300 000 ME) в 05/03/24 часа, авторът намери пряка зависимост от резултатите от тези операции условия. Използването на уретрата, запазена в продължение на 3 часа, а взети от тялото през 3 часа след смъртта, тя не дава отлични резултати. В 5 от 26-те кучета пристигна несъответствия рани. В случаите, когато идват присаждането свършва след 20-25 дни-30 дни след покълване споменато нерви и големите кръвоносни съдове.
Figoro експериментира и с хомогенен уретра, беше още по-разочароващи резултати. Независимо от метода на период на съхранение и запазване в повечето случаи стриктура разработен до пълно заздравяване лумен uretry- трансплантирани присадка настъпило около остра реакция инфилтрационна тъкан за развитието на по-нататъшното деформиращи белези. Автор категорично заключава, че запазените труп неподходящи за уретра пластмаса.
Противоречиви резултати от експерименти правят резерви по отношение на заключенията VG Karpukhina да бъдат сведени до това, което трупен уретра при тежки форми на хипоспадия е най-добрият материал за пластмаси. Методът със сигурност е достоен за внимание, но се нуждае от допълнително внимателни експериментална проверка.
По този начин, в момента все още няма убедителни клинични и експериментални доказателства за възможността за широко приложение gomoplasticheskih материали за възстановяване на уретрата при хипоспадия. Уретрата е силно диференцирано тяло, и е малко вероятно да бъде изключение от общото правило, което гласи, че истинската изцелението на дългосрочна органи, взети от друг организъм (не близнаци), дори невъзможно, тъй като нерешения въпрос за биологични и антигенен на сегашното ниво на науката хомогенна тъкан несъвместимост.
Повече оптимистична перспектива е autoplasty - създаването на уретрата от тъканите или органите на пациента. В допълнение към създаването на уретрата на приложението и уретера от отдалечени пациенти здрави бъбреците, като материали, използвани за autoplasty мукозните устните и пикочния мехур, големи вени, фасция лата, черупки на яйца и кожата.
Създаване на уретрата в интервал V на. Saphena бълхи, според Tanton, Becker, Eyzelbergu, Вах, Stettiner, Кьониг (Becker, Eiselberg, Backes, Konig), не дава задоволителни резултати, най-вече защото Виена има тънки стени, че дори и с много внимателно боравене не винаги е възможно да се запази непокътнат , Напълно неподходящи условия и функция на новото място не са благоприятни за присаждане вени, както и липсата на лигавицата води до постоянна тенденция към образуване на белези.
Освен в конкретни случаи, когато системно сондиране в началото на трансплантирания вена успели да поддържат клирънс (Stettiner, Becker), по-голямата част от пациентите, Виена или резорбируеми или се превръща в груб белег пакет с пълен неперфориран лумена.
Ако приемем, че причината за дефекта е хранително разстройство при разпределението на вените, Qantas, предложен използващи принципа закрачи пластмаси. Виена се откроява заедно с капака на кожата на крака, от която се формира на стъблото. Един от краката на стъблото се зашива към пениса, пикочния канал Виена свързва с край до край. След присаждане на стволови жилка подбедрицата otsekaetsya- просвам стволови се зашива разреза по вентралната повърхност на елемента, изходният Виена главата до върха. Но дори и като постепенно движение на вената, като част от pedicled клапа на кожата не гарантира успех, а zapustevaet вена (NA Bogoras). Figoro експерименти с колеги са потвърдили, че кръвоносните съдове се присаждат под кожата, много скоро zapustevayut и не могат да се използват като материал за уретрата пластмаса.
По-благоприятни резултати се получават при използване фасция лата (Gogmeyer, Krogh). Фасцията е тъканни-съхраняващи условия мощност, което позволява не само за неговото лечение, но епителизация. Въпреки разтегливост създаден фасция на уретрата е напълно отсъстват и функционално незначителна стойност такива пластмаси.
Сериозни изследвания върху използването на пластмасов материал, от собствените си черупки на яйца, с изключение Споделени има в литературата. Теоретично, можем да предположим, че тази черупка, като производно на перитонеума, ще има всички свойства на перитонеума - ниски изисквания за условията за доставка и тенденция да се самозалепващи процеси.
Напълно отговаря на всички изисквания на материала, за да се създаде уретра, лигавицата на пикочния мехур. Тя е гъвкава, разтегателен, адаптиран за контакт с урината и може да бъде получена от пациента без прекалено много щети на пикочния мехур по време на операция и прилага прясно консерванти състояние. Риска от усложнения, причинени от частично demucosation мехур преувеличени. Когато туморите произведени пълен demucosation, с настъпва регенерация лигавицата бързо.
Розенщайн, с помощта на лигавицата на пикочния мехур да се възстанови уретрата стриктури postgonoreynyh и тежки форми на хипоспадия, предложен два варианта за операцията. Един технически сложен и се основава на използването на лигавицата като свободен присадката. лигавица клапата мехур става необходимия размер в епруветка, която се провежда в тунел под кожата на пениса, или подредени в надлъжен разрез на възстановяването на кожата, покриваща обичайния начин. Marshall и Spellman (. Маршал на Spellmann) прилага пластмаса свободен присадка от лигавицата на пикочния мехур 27 пациенти хипоспадия със следните резултати: клапа присади при всички пациенти, но 6 образува фистула при свързването на двете уретрални сегменти на три пъти фистули изисква хирургично лечение, 5 пациенти са имали ясна тенденция към стесняване на лумена, което води до необходимостта от постоянно систематично bougienage, други пациенти ", резултатът е доста задоволително."

Фиг. 75. Пластмасови уретра от метод Розенщайн:
и - изправяне на пениса, срязване клапата на крака на лигавицата на пикочния мехур puzyrya- б - образуване на тръба присадка, между анастомоза на тръбата и уретрата естествено.
Втори, по-сложен вариант е използването принцип лигавица на пикочен мехур на pedicled присадка. Тъй като този вариант е, по наше мнение, трябва да бъде предмет на общата проверка, той даде описание (фиг. 75).
След изправяне на пениса меатус ръб свежа, уретрата се освобождава над 1 cm. Широко изложени предната стена на пикочния мехур, от които косо изрязани клапа на ширината на крак от поне 2 cm. Отдалеченият край на клапата се освобождава от мускулен слой и зашива на уретрата и след това от клапата се формира на катетър тръба, която е обхваната от кожата. Тръбата за дрениране на пикочния мехур е фиксиран, предната коремна раната е затворена, с изключение на ъгъла. Създадена уретрата се оставя във връзка с пикочния мехур на краче, което се прекъсва в 10-12 дни. Седмица по-късно отстранен подстомашна дренаж, и в случай на благоприятен изход на пациента е позволено да се уринира по естествен път. метод Rosenstein описани успешно работи на 3 пациенти. Figoro образуващи кучета уретрата от лигавицата на пикочния мехур, взети като свободна присадка, присаждане бе задействан в 2/3 животни и много малка реакция от околната тъкан. Авторът смята, че метод autoplasty присадка от достойнствата лигавица на пикочен мехур по-нататъшно развитие.
Въпреки това, най-простите и тествани в практиката, чрез възстановяване на уретрата, използвайки свободен присадка е метод Нове Zhosserona за предполага пластмаса уретрата присадка свободен кожата.
Imponiruya хирурзи, със съответните им изисквания на класическата пластична хирургия, метод Zhosserona за дълго време доста успешно се конкурират с методи, основани на използването на местни тъкани. Според честотата на подаване на заявлението, той се нарежда на трето място след методи Dyupleya и Браун. 1100 ние, събрани от пациенти литературата, управлявани от метода Dyupleya се извършва на 210 пациенти по метода на Браун - 370 от Zhosseronu - 187. Техника операция е на разположение на всеки лекар, който е запознат с общите принципи на пластична хирургия. Ето описанието Янг ​​модификации и Вениамин.
Dermo-епидермален клапа изрязани от вътрешната повърхност на кожата на бедрото (Нове Zhosseron, Zenker, Krogh) или на вътрешната повърхност на рамото (Yang и Benjamin). Ширина на присадката кожа трябва да бъде най-малко 2,5 cm, дължина 2 cm трябва да надвишава дължината на частта на уретрата да бъдат образувани. Предложени много методи за образуване на тръба от свободен присадката кожа. Фиг. 76 осигурява прост и надежден метод - завършва клапа закрепен на катетър, и след това се прибавя на няколко шева на контактната линия между краищата на клапата.
Троакар или друг инструмент тунелиране се проведе на пениса. Тунелът минава през матрицата, а след това се отваря под кожата 1 см над естествения проход. Ако е необходимо, каналът лумен разширител Gegara разширява до желания диаметър. Кожата на катетърната тръба се изтегля през тунела и обезпечен с няколко кръгъл шев главата на кожата и на изхода от долния отвор на канала. Катетър се оставя в лумена на новообразуваната уретрата в продължение на 10 дни. Свържете двата сегмента на уретрата се извършва не по-рано от 6 месеца.

Фиг. 76. Пластмасова уретрата чрез метода от Нове Zhosserona в Yang модификация:
и - срязване епидермален клапа на pleche- б - Образуване на тръбата за кожата katetere- в - извършване тръба тунел през пениса.
Zenker негативно отношение към тунелиране главата, така че от гледна точка на Zhosseronu, които да проправят тунела само в главата, с което външният отвор на уретрата до основата му.
В изпълнения, първоначалното операция бе предложено да се потопят в края на централната уретрата създаден и освежени естествен край на уретрата в кожата. В края на 5-6 месеца след перинеална фистула е извършена тунели, където уретрата завършва свързани. Въпреки това, включването на съединителната тъкан формира част на катетъра и сложна операция причинява необходимост от непрекъснато bougienage.

Не се увенчаха с успех опити за свързване на краищата на уретрата веднага след пластмаси. Краят на присадката претърпява некроза често, обаче почти неизбежно фистули сегменти на мястото на Съединение (ES Drachinskaya).
метод Нове Zhosserona, като всеки друг свободен метод пластмаса може да реши проблема на обединението на лечение на всички форми на хипоспадия. В допълнение, той се отличава от други подобни методи лекота на изпълнение и неограничени възможности за получаване на пластмасов материал, в желаното количество. Все пак, въпреки дългосрочното използване на метода Нове Zhosserona, консенсус за съдбата на присаждане и биологични промени, в това, към днешна дата там. От практическа гледна точка е важно не само Непосредственият резултат, но и съдбата на трансплантацията, и най-вече на способността на новосъздадената уретрата да расте с пениса.
Основната опасност с насипно пластмаса - некроза и отвеждане на присадката (Nissen, Revuar, Troell и др.). Дори след заздравяването на кожата тръба него бръчки развиващите процеси, които са следствие на дълго и дълбоко anemizatsii тъкан по време на първите дни след операцията, когато се захранва само от осмоза (KP Mordovsky).
Последиците от временни anemizatsii, използвайки безплатни присадки - модел, срещу които науката все още не разполага със средства. Такава присадка в рамките на определен период от време играе във връзка с околните тъкани на ролята на чуждо тяло, което води до развитието на съединителната тъкан и последващата белези, което допълнително изостря недисциплинираност създаден уретрата. Дори и да се случва, набръчкване в надлъжна посока, тъй като е доказано Mac Кормак, разследване в продължение на 12 месеца тръба кожа потопен в подкожната тъкан, но твърдостта на новосъздадената уретрата предизвиква изкривяване на пениса по време на ерекция (Edelgoff).
Не е ясно като окончателно до каква степен запазена способността на уретрата, образуван от Zhosseronu расте с пениса след пластика в детството. Geven и черно, Смит и Blekfild вярваме, че уретрата се формира от Zhosseronu, изостава от растежа на пениса, така че може да работи само на 16-годишна възраст, когато растежа на пениса е до голяма степен завършена. Zenker, напротив, смята, методът по-подходящ за деца, когато пикочния канал може да се формира от относително, малка присадка, тъй като големият размер на клапата при възрастни причини сериозни нарушения на храна с всички произтичащи от това последици.
Особено бързо открива след промени операцията лумена, които зависят от кожата бръчки, компресия инфилтрат и след това със съединителна тъкан, която се развива в периферията на присадката. Започвайки веднага след операцията, тези процеси продължи до 6 месеца, и лумена на уретрата в този момент намалява постоянно (Bosgamer, Johanson, Mack индо, Ritchie и др.).
Индо Mack предлага му модификация на Нове Zhosserona е да се поддържа достатъчно широк лумен на уретрата по време на образуване на белези, т. Е. В продължение на 6 месеца. За тази цел, след 10 дни от пластмаса лумена уретрален катетър се отстранява и се заменя със специална муфа от пластмасов материал, която остава в уретрата 6 месеца. Тази втулка не само запазва лумен на уретрата, но също така служи като протеза за образуването на белези на широка основа. Някои свиване на белези след 6 месеца не може да се отрази на диаметъра на лумена на уретрата. Mac Indo, управлявана от неговия метод 50 пациенти с добър резултат.
Въпреки това, добавянето Мак индо приемливо само за възрастни, но и за тях да се намери протеза в лумена на пикочния канал в рамките на 6 месеца от болезнено. Но дори и след толкова дълго дилатация понякога се изисква периодично (1 път месечно) търсейки години (Geven и черно, Смит и Blekfild).
Позовавайки резултатите от лечението Zhosseronu, трябва да се отбележи, че през първите 30 години от прилагането на метода, както и честотата на усложненията на фистула, стриктури и изкривяването на пениса достигна 50% (Borchers, Erdeli, Йънг и Бенджамин). През последните 10 години, броят на усложнения е намалял драстично и начин Zhosserona отново започна да се привлече вниманието (и Veyvalka Фаркаш, Geven и черен). Ясно е, че има благоприятен ефект "на резултата от операцията осигурява използването на антибиотици и инертен шев.
Неотдавна ние прилага с пластмаса уретрата при Dupleix АСТН и кортизон, и получи значим ефект, проявява в образуването на по-деликатен белези образувани от уретрата около кожата и поддържане на по-широк лумен. Прилагането със свободна пластмаса модерен хормонални и други средства за предотвратяване на развитието на съединителна тъкан в големи количества, може значително да подобри метод Zhosserona. Въпреки това, този въпрос се нуждае от допълнително експериментален дизайн и проверка.