Управление на пациенти в началото на периода - лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

1. Лечението на пациенти в началото на периода

препоръки

клас I

1. Необходимо е използването на комплекс медицинска история, физически преглед, 12-канална ЕКГ, и първоначалните тестове за сърдечни биомаркери да включва пациенти с болки в гърдите една от 4 категории: несърдечна диагноза, хронична стабилна ангина, възможно ACS и ACS определени. (Ниво на доказателства: С)
2. Пациенти с вероятни или възможни ACS, които въпреки нормалните първоначалните 12-канална ЕКГ и изходните нива на сърдечни биомаркери трябва да се наблюдават в институцията, където е възможно сърдечна мониторинг (например, разделяне на пациенти с болка в гърдите или телеметрия камера), с през тази предварително определени, фиксирани интервали те се записват ЕКГ препредаване (или провеждат непрекъснато наблюдение на 12-канална ЕКГ) и многократно измерване сърдечна Biomarka Ри (вж. раздел 2.2.8). (Ниво на доказателства: B)
3. Ако пациенти с предполагаеми ACS с исхемична болест на сърцето или се подозира, че има своя последващо 12-канална ЕКГ и следващите фигури сърдечни биомаркери са нормални, като хоспитализация алтернативи трябва бързо (в рамките на 72 часа) провеждане на тест за натоварване (като упражнение или фармакологичен) ED , отдел за пациенти с болка в гърдите или на амбулаторна основа, за да се предизвика исхемия. Лечението на пациенти с нисък риск с отрицателен диагностичен тест може да се извършва в амбулаторни условия. (Ниво на доказателства: С)
4. пациенти с нисък риск, насочени към извънболничната стрес тестове (вж. по-горе) трябва да получават подходящо превантивно лечение на наркотици (например, ASA, сублингвално НТЗ и / или бета-блокери), в очакване на резултатите от стрес-тестовете. (Ниво на доказателства: С)
5. Пациенти с ОКС и някои текущи исхемични симптоми, положителни сърдечни биомаркери, нови сегменти отклонения ST, нови дълбоки инверсии T вълна, хемодинамични нарушения или положителни резултати от тест за натоварване трябва да бъдат хоспитализирани за по-нататъшна справка. Пациенти с активен, непрекъснат исхемия / увреждане или хемодинамична нестабилност или електрически препоръчва да се постави в интензивното отделение. В противен случай, е препоръчително да се постави пациента в интензивно отделение телеметрично устройство. (Ниво на доказателства: С)
6. С възможни ACS и отрицателни сърдечни биомаркери при пациенти, които не са в състояние да упражнява или които са регистрирани анормален ЕКГ в покой, трябва да има тест фармакологичен стрес. (Ниво на доказателства: B)
7. Пациенти с определен ACS и ST елевация в проводи V7 до V9 поради запушване на лявата сложно артерия трябва да бъдат оценени като кандидати за незабавно реперфузия. (Ниво на доказателственост: A)
8. Пациентите разтоварени от ED или разделяне при пациенти с болки в гърдите трябва да получават специални инструкции по отношение на физическата активност, медикаменти, провеждането на допълнителни тестове и посещения на Вашия лекар за последващи действия. (Ниво на доказателства: С)

клас IIa
При пациенти със съмнение за ACS и ниска или умерена вероятност BSC, при което последващо 12-канална ЕКГ и следващите Цифрите сърдечни биомаркери са нормални, приложима алтернатива е да се извърши тестване на стреса на теста чрез неинвазивен изображения на коронарна (например, KKTA). (Ниво на доказателства: B)
Комбинирането на информацията, получена от медицинската история, физически преглед и ЕКГ данни 12 олово и първични тестове за сърдечни биомаркери, клиницистите могат да включват пациенти една от четири категории: несърдечна диагноза, хронична стабилна ангина, възможно ACS и определени ACS ( вж. фиг. 2). Когато пациентите идват в лечебно заведение, без болка, с непроменен или нормална ЕКГ, със стабилни хемодинамика и без повишени нива на сърдечни биомаркери, в такива случаи, възникнат затруднения по отношение на диагнозата в по-голяма степен, отколкото по отношение на избора на спешно лечение. Оценка на тези пациенти започва с анамнеза, физикален преглед и ЕКГ (вж. Таблица. 6 и 7), за да се потвърди или отхвърли диагнозата NA / MI ST PD.
Пациенти с ниска вероятност на CAD трябва да бъдат оценени за други причини noncardia прояви, включително мускулно-скелетни bol- заболявания на стомашно-чревния тракт (хранопровод спазми, гастрит, язва на дванадесетопръстника или холецистит) - друго заболяване на гърдите, като например пневмония , плеврит, пневмоторакс, белодробна емболия (РЕ), дисекция аортна аневризма, миокардит или perikardit- и невропсихиатрично заболяване като хипервентилация на паника или д разстройство (вж. фиг. 2, В1). Пациенти, които са открили доказателства за едно от тези алтернативни диагнози следва да бъдат заличени от позоваването в съответствие с тези препоръки и да изпращат на съответния по-нататъшно лечение (вж. Фиг. 2, C1). Успокояването на пациентите трябва да се комбинира с инструкции, за да продължите по-нататъшна оценка, ако симптомите се влошат или ако пациентът не реагира на симптоматично лечение. При тези условия могат също да бъдат диагностицирани хронична стабилна ангина пекторис (вж. Фиг. 2, В2), и пациенти с диагноза трябва да се извършват в съответствие с рециклирана в 2002 препоръката на АСС / АНА за лечение на пациенти с хронична стабилна ангина (4).
Пациенти с ACS възможно (вж. Фиг. 2, В3 и D1) са кандидати за по-нататъшно наблюдение в институция (например, отделение за пациенти с болка в гърдите) (вж. Фиг. 2, Е1). Пациенти с ACS определена (вж. Фиг. 2, В4) се основават процедура сортиране в естеството на ЕКГ води 12. Пациентите елевация ST (вж. Фиг. 2, С3) се оценява като кандидати за незабавно реперфузия терапия (вж. Фиг. 2, D3) и се провежда в съответствие с препоръките АСС / АНА за лечение на пациенти с миокарден инфаркт елевация ST (1), докато пациенти без провеждане елевация ST (вж. фиг. 2, С2) е или в допълнително наблюдение (вж. фиг. 2, Е1) или хоспитализация (вж. фиг. 2, H3). Пациенти с остър коронарен синдром нисък риск (вж. Таблица. 6) без депресия преходно сегмент ST на, по-голяма от или равна на 0.05 тУ (0.5 mm) или Т вълната инверсии, над или равно на 0.2 тУ (2 mm) без положителни показатели за сърдечни биомаркери и тест отрицателен товар или KKTA (вж. фиг. 2, H1) може да бъде освободен и получаване на амбулаторно лечение (вж. фиг. 2, I1). Пациенти с нисък риск могат да бъдат подложени на стрес тестване в рамките на 3 дни след изписването.

Разделяне при пациенти с болки в гърдите

За да се приложи по-точна оценка на състоянието на пациентите, като се избягва в същото време ненужно хоспитализация на пациенти с възможно ACS (вж. Фиг. 2, B3) или нисък риск от остър коронарен синдром (вж. Фиг. 2, F1), както и неправилно освобождаване на пациенти с активен исхемия на миокарда без ST елевация ST (.. виж Фигура 2, С2), бяха организирани специални медицински единици, които се наричат ​​различно "универсални за пациенти с гръдна болка" и "блокове на SNPs за лечение кратък престой пациенти с коронарно заболяване. " Персоналът на тези служби се използват най-важните и преките пътища, или протоколи, позволи да се стигне до решение за наличието или липсата на миокардна исхемия и, ако има такива, по-нататък го характеризира като NA или IM BP ST и определи най-добрия следващата стъпка в грижата за пациента (например, хоспитализация , остра намеса) (87214285286). Целта - да се стигне до такова решение през ограничен период от време, който обикновено варира от 6 до 12 часа, но може да бъде удължен до 24 часа, в зависимост от правилата на съответната болница. Обикновено пациентът е подложен на наблюдение за предварително определен период, през който сърдечни биомаркери серийно измерва и записва ЕКГ. В края на периода на наблюдение, пациентът се подлага на повторно оценяване и след това, като правило, се изпитва сърдечната функция (например, сцинтиграфия в покой или ехокардиография) и / или стрес тестване (например, тест бягаща пътека, стрес ехокардиография или стрес сцинтиграфия) или измерване чрез неинвазивен коронарна изображения (т.е. KKTA) (вж. раздел 2.3.2). Пациенти с маркирани повтарящи се болки в гръдния кош, ясно сочи към ACS, положителните стойности на биомаркери, ЕКГ, или значителна промяна в положителна функционална / натоварване или KKTA обикновено се поставят в болница за оценка на състоянието и лечението. Въпреки полезни отделения на пациенти с болки в гърдите, за оценка може да се използва състоянието на тези пациенти, както и други съответната зона за наблюдение, например, секцията за телеметрия пациенти състав Сърдечни.
Физическото местоположение отделения за пациенти с болки в гърдите или места, където се провежда мониторинг на пациенти с болки в гърдите може да са различни от определения район, в отворената мрежа и на отделния болничното крило, снабден с необходимото оборудване, както и за престой на пациенти под наблюдение ( за 24 часа) в обикновена болница телеметрията отделение (287). По същия начин, катедрата за пациенти с болки в гърдите може да бъде част от административните SNPs и персонал от спешни лекари, или да имат отделна администрация и персонал, или да бъде част от сърдечно-съдови болнично обслужване. Разполага с отделения за пациенти с болки в гърдите обикновено включват непрекъснат ЕКГ мониториране на пациента, наличие на готови за употреба оборудване и лекарства за възстановяване на сърдечната дейност, и съответните медицински сестри и персонал лекари. Американският колеж на извънредните Лекарите (AKVNP) публикува ръководство, което се препоръчва непрекъснат мониторинг на резултатите от програмата при пациенти, оценени в тези офиси, и последиците за болнични ресурси (288). В съвместно изявление AKVNP експертен съвет подчертава, че отделът за пациенти с болки в гърдите трябва да се разглежда като част от многообразно програма, която включва усилия за свеждане до минимум закъсненията при лечението на пациенти, за медицински грижи и закъснения в ED (288). Според двете проучвания с исторически контроли и рандомизирани проучвания, използването на единици за пациенти с болки в гърдите могат да се намалят разходите в сравнение с оценката в болницата, предназначена да "елиминира IM" (289,290). Евентуалните спестявания за пациентите на отдела с болки в гърдите, зависи от използваните практики при поставяне на пациенти с болка в гърдите в някои болници (289). Болниците с висока честота на хоспитализация на пациенти с нисък риск за изключване на миокарден инфаркт (от 70 до 80%), ще получат най-големите икономии на разходи, въвеждане на подход браншова организация за пациенти с болки в гърдите, но ефектът му върху броя на изчезналите пациенти с инфаркт на миокарда То ще бъде минимално. За разлика от болници с относително ниски нива на хоспитализация на пациентите (30 до 40%), ще получат по-голямо подобрение на качеството на медицинските грижи, тъй като намаляване на броя на неоткрити пациенти с инфаркт на миокарда, но ефектът от този подход към разходите за тях ще бъде по-малък поради ниска първоначална честотата на хоспитализация.
M.E.Farkouh и сътр. (102) разширява използването на уреда при пациенти с болки в гърдите, разположен в отделна част на UNP, пускането на пациенти с умерен риск от нежелани клинични реакции, основани на вече публикувани препоръки на агенцията за изследвания и качество в здравеопазването (Агенция за здравна изследвания и качество ), свързани с лечението на пациенти с UA (124) (вж. Таблица. 7). Те отбелязват 46% спад при пациенти умерен риск окончателно хоспитализация след престоя им в отделението за пациенти с болки в гърдите средна продължителност от 9,2 часа. Увеличаване на използването на офиси за пациенти с болки в гърдите, което позволява на пациентите да приемат умерен риск в опит да намаляване на разходите за лечение на хоспитализирани, допринася за наличието на диагностични методи за изпитване, като например тест бягаща пътека и изображения натоварване (ехокардиография, отрова ernaya или ядрено-магнитен резонанс), а също и KKTA 7 дни в седмицата (291).
Пациенти с дискомфорт в гърдите, която не може да се направи точна диагноза след изучаване на историята, физически преглед, първоначалната регистрация на ЕКГ с 12 отвеждания и информация за сърдечни биомаркери трябва да бъдат подложени на подробна оценка. Кандидатите за това съгласно алгоритъма в см. Фиг. 2 са няколко категории пациенти:

1. Пациенти с възможен остър коронарен синдром (фиг 2, B3 ..) - тези, които наскоро са преживели дискомфорта от един епизод в гърдите в покой, не е напълно типично за исхемия, но кой не разполагат болка по време на първоначалната оценка: нормално или непроменен ЕКГ и не възстановяване на сърдечни биомаркери.
2. Пациенти с епизод на типичен исхемична дискомфорт, който е или първа стана, нито изразена, или е прогресивна проява установен преди стабилна стенокардия (особено ако е извършена самостоятелно или в рамките на 2 седмици след документирана преди MI), първоначално трябва да се разглежда от пациенти с "ACS някои" (вж. фиг. 2, В4). Въпреки това, тези пациенти могат да бъдат подложени на нисък риск, ако тяхното ЕКГ се записва по време на първоначалното изследване не отразява патология и изходното ниво на серумните сърдечни биомаркери (особено за сърдечен тропонин) е правилно (вж. Фиг. 2 С2 и D1). Както е показано на този алгоритъм, пациентите с "възможно ACS" (вж. Фиг. 2 B3) или "специфично ACS" (вж. Фиг. 2, В4), но с nondiagnostic ЕКГ и нормални изходни сърдечни биомаркери (вж. Фигура . 2, D1) са кандидати за допълнителна SNPs наблюдение или специализирана област, като разделянето на пациенти с болка в гърдите (вж. фиг. 2, Е1). Обратно, пациенти получават без повишаване на сегмента ST, но с признаците, показващи активното исхемия (текущ болката, ST промяната сегмент и / или Т вълната, положителни сърдечни биомаркери или хемодинамични nestabilnost- (вж. Фиг. 2, D2)), имат бъдат хоспитализирани (вж. фиг. 2, H3).

2.3.2 Извлечение от ED или разделяне при пациенти с болка в гърдите

Първоначална оценка, определяне на наличието на пациент NA / MI BP и ST е решение да се даде приоритет на неговото лечение е за предпочитане в повечето случаи трябва да се извърши веднага при влизане на пациента в лечебното заведение. Бърза оценка на пациента като кандидат за по-нататъшни наблюдения може да се направи въз основа на нейните симптоми, ЕКГ данни и началните показания сърдечна биомаркери серумни.
Пациенти, които представят рецидивираща исхемична дискомфорт развиват промени в следващ 12-канална ЕКГ или повтаряща измерване на сърдечни биомаркери за случаи на промени хемодинамични, като новопоявил се или влошено сърдечна недостатъчност (вж. Фиг. 2, D2), трябва да бъдат хоспитализирани (виж . Фиг. 2, H3), и тяхното управление трябва да се извършва както е описано в раздел 3. Пациентите не изпитват болка с нормална или nondiagnostic или непроменен от предходните ЕКГ записи, както и с п rmalnym първоначално зададените стойности на сърдечни биомаркери са кандидати за допълнителна оценка с цел откриване на не-исхемична дискомфорт (вж. фиг. 2, В1) в сравнение с остър коронарен синдром нисък риск (вж. фиг. 2, D1). Ако пациентът се подлага на нисък риск (вж. Таблица. 7) и не изпитват допълнително исхемична дискомфорт и следващите ЕКГ 12 отвеждания и сърдечни биомаркери след 6-8 часа на наблюдение е нормално (вж. Фиг. 2, F1), след което пациентът може да се разглежда като кандидат за ранно стрес тестване да провокира исхемичен или KKTA за определяне стенозен BSC (вж. фиг. 2, G1). Този тест може да се извърши преди заустването им и трябва да се извършва под наблюдението на опитен лекар. Като алтернатива, пациентът може да бъде изписан и да се върне, за да се подложи на стрес тест извънболнична база за 72 часа. Точният характер на теста може да варира в зависимост от способността на пациента да се упражнява на бягаща пътека или велоергометър, както и спецификата на теста в болницата (например, наличието на различни методи за изпитване по различно време на деня или в различни дни от седмицата) (292). Пациентите, които могат да извършват физически упражнения и без двусмислени източник на данни ЕКГ, като бедрен блок, левокамерна хипертрофия, или пейсмейкър ритъм, може да бъде оценена от рутинните обградени симптоми зареди тестване, състояща се от конвенционални упражнения. Пациенти, които са в състояние да упражняват или изходното ЕКГ не е интерпретират, следва да се считат като кандидати за фармакологично изпитване стрес или с ядрената перфузия изображения или двумерна ехокардиография, или магнитен резонанс (175,293,294). Жизнеспособна алтернатива е да се извърши тест неинвазивен коронарна изображения (т.е. KKTA). Освен това, жените тестват подобрена визуализация могат да бъдат по-предсказуем по-ценни от конвенционален тест ЕКГ упражнение стрес (виж. Раздел 6.1).
Два метода за визуализация - магнитен резонанс (ЯМР) на сърцето и компютъризирана многослойна томография за откриване на коронарна калций и KKTA - са все клинични доказателства и прилагането и са обещаващи алтернативни или допълнителни образни техники за оценяване на състоянието на пациентите, приети с болка синдром гръдния кош (25294295). Сърдечна MRI позволява да се оцени сърдечната функция, перфузия и жизнеспособност при същите условия. Неговите предимства - отлична резолюция (около 1 mm) за образна диагностика на сърдечни структури и способността да се избягва излагането на радиация и йод-съдържащи контрастни вещества. Недостатъците включват дълго време на изследванията, затворено пространство (клаустрофобия) и (ток) противопоказания за извършване в присъствието на пейсмейкъри / дефибрилатори. За да се оцени за откриване на заболяване на коронарната артерия извършва перфузия проучване с течение на аденозин в повишаване гадолиний във връзка с оценката на регионално и общата функция и жизнеспособност (забавено въвеждане гадолиний). Директен визуализация на коронарните артерии се оценява по-добре с помощта на KKTA (см. По-долу). Когато се комбинират проучване MRI за идентификация на BSC (жизнеспособни миокарда) при натоварване на аденозин последвано от забавено Гадолиний повишена чувствителност на метода е 89%, специфичността - 87% (296). Заредете тестване MR добутамин може да се използва като алтернатива на аденозин при перфузия ЯМР (например, пациенти с бронхиална астма пациенти).
Данните че коронарна ангиография CT с многослойна модерна технология (т.е., 64 парче, започвайки от 2005 г.) се характеризира с чувствителност и специфичност от 90-95% и повече за идентифициране стенозираща CAD в ранни клинични проучвания (297- 299). За да се определи потенциалната НС / МИ ST BP през същия брой изпитна сесия обикновено се извършва коронарна индекс калций последвано KKTA. Предимствата включват добро KKTA и отлична резолюция (приблизително 0.6 mm) на коронарна артерия анатомия и кратко време на изследването (единична задържане на дишането). Недостатъци включват доза облъчване (8 до 24 в мСв), експозиция контрастни вещества и необходимост да се постигне по-бавно и постепенно сърдечния ритъм (обикновено изисква използването на бета-блокери). В момента на ограниченията за тези технологии е липсата на големи контролирани сравнителни изследвания и въпроси за възстановяване. По този начин, високо отрицателно KKTA прогнозна стойност е най-голямото му предимство: ако не е намерен доказателства за присъствието на сода или некалциниран (мек / влакнест) плаки, след което в този случай е много малко вероятно, че симптомите на пациента са причинени от NA / MI PD ST атеросклеротична произход. (Имайте предвид, че основните причини за болка в гърдите, причинени от дисфункция на съдове с малък калибър, не са изключени.) От друга страна, положително KKTA прогнозна стойност, когато се установява, която е предизвикала никакви признаци и симптоми на възможно HC / MI BP ST-специално атеросклеротична плака или стеноза, е по-малко очевидна, тъй като, въпреки факта, че тя предоставя ценна анатомична информация, тя не осигурява функционален или физиологичен оценка. Смята се, че коронарна CT ангиография е полезно (25) за определяне стенозен CAD при пациенти с клинични симптоми (ниво Па клас на доказателства: В) и подходящ за оценка на остра болка в гърдите при пациенти с умерено и може да има малка вероятност от BSC да се изследват, когато показателите на сериен ЕКГ и отрицателни биомаркери (294). Неговото изпълнение може да е особено изгодно при пациенти със синдром на остра болка в гърдите при умерено вероятност BSC за тестване на фона nondiagnostic ЕКГ и отрицателни стойности на сърдечни биомаркери (294).
Като функция LV така неразривно свързан с прогнозата и значителен ефект върху възможностите за лечение, трябва сериозно да се обсъди необходимостта от оценка на функцията на лявата камера чрез ехокардиография или други методи (т.е., ядрено-магнитен резонанс, радионуклид KKTA или ангиография) при пациенти с документирана исхемия , Ако институцията не е възможно да се извърши тестване на натоварването, пациенти с нисък риск могат да бъдат написани и насочени към преминаването на тестване на натоварването на извънболничната база в подходящото време. прехвърляне на такива пациенти да се помисли превантивна антиисхемичен терапия (например, АСК НТЗ сублингвално и бета-блокери) в периода на тестовите резултати натоварване готовност. Те също трябва да бъдат дадени специфични инструкции за това дали да се вземат тези лекарства (например, бета-блокери) преди тестването, тъй като лекарствата могат да варират в зависимост от предназначението теста и фактори, специфични за пациента. Тези пациенти трябва да получат и конкретни указания за това какво да правя и как да кандидатствате за спешна помощ при ремонт или влошаване на симптомите, докато чака резултатите от теста за натоварване.
Пациентите, които по време на наблюдение развиват рецидив, което показва ACS, или които в хода на по-нататъшни изследвания (12-канална ЕКГ, сърдечни биомаркери) разкриват нови отклонение (вж. Фиг. 2, на F2), трябва да бъдат хоспитализирани (вж. Фигура . 2, H3). Пациенти с ACS се изключват трябва да бъде повторно оценка за определяне на нуждата от допълнителна оценка с цел откриване на други потенциално тежки физически състояния, които могат да имитират на симптомите на остър коронарен синдром (например, белодробна емболия и дисекция аортна аневризма).
Тъй като цяло лечението на пациенти с този синдром на болка в гърдите е важно непрекъснатост на грижите, общопрактикуващ лекар (ако той не е участвал в лечението на пациента по време на първоначалния епизод) трябва да бъде уведомен за резултатите от оценката на пациента и да получи копие, свързано с този случай резултатите от теста. Пациенти с не сърдечна диагноза, и пациенти с нисък риск или потенциални негативни резултати от ACS и теста за натоварване трябва да бъдат посъветвани да си запиша час, за да си GP като амбулаторни пациенти за по-нататъшно се определи причината за симптомите от него (вж. Фиг. 2, I1). Те трябва да дойде да види лекар след изписване от ED или разделяне при пациенти с болки в гърдите, веднага след като е възможно и целесъобразно, тоест, обикновено в рамките на 72 часа.
При пациенти с възможно ACS (вж. Фиг. 2, B3) и пациенти с конкретен ACS, но nondiagnostic ЕКГ и нормални стойности сърдечни биомаркери тествани първоначалното изследване (вж. Фиг. 2, D1) в институции без блок за пациенти с болка в гърдите клетка (или еквивалентни единици), те трябва да се поставят в болница. Стационарната единица, където ще постави тези пациенти трябва да имат едни и същи средства за непрекъснато наблюдение на ЕКГ, оборудване
персонал и реанимация, както е посочено в горното описание отделения за пациенти с болка в гърдите.