Специални групи - пациенти с хронично бъбречно заболяване - управление на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

6.5. Хронична бъбречна недостатъчност
препоръки
клас I

1. При пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент трябва да се повиши до около определи ендогенен креатининовия клирънс и регулирайте дозирани изведен бъбречни препарати. (Ниво на доказателства: B)
2. При пациенти с хронична бъбречна болест подложени ангиография, са показани и са предпочитани isoosmolar контрастни средства. (Ниво на доказателственост: A)

Хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) е не само еквивалента на риска от коронарна при определяне на коронарен риск, но рисковият фактор и за развитието на сърдечно-съдови заболявания (744). CKD е рисков фактор за нежелан резултат след МИ (849), включително МИ BP и ST други подгрупи пациенти с коронарно заболяване. последната задълбочена система за валидиране GMAT риск GRACE серумния креатинин е от 1 до 8 независими предиктори на смърт (168,835). В едно скорошно проучване, дори и началото на CKD е важен рисков фактор за сърдечно-съдови инциденти и смърт (849,850). Хронична бъбречна болест и е предсказуем от увеличаване на честотата на повторни сърдечно-съдови събития (851). Смърт поради сърдечносъдово заболяване се наблюдава при пациенти, които се нуждаят от диализа е 10-30 пъти по-често, отколкото в общата популация. Грижата слабо представителство на пациентите с бъбречни заболявания в CVD рандомизирани контролирани проучвания (179). Повечето от ограничава наличните доказателства и текущите представи предполагат, че с правилното наблюдение, сърдечно-съдови лекарства и стратегии за намеса може безопасно да се използва за лечение на пациенти с бъбречно увреждане и осигуряват терапевтичен ефект (849). Въпреки това, не всички последните данни в съответствие с тази предпоставка: проспективно, рандомизирано проучване на пациенти с диабет и CKD в последния етап, хемодиализа, аторвастатин не причинява значително намаляване на първичната крайна точка на смърт от сърдечно-съдови причини, нефатален инфаркт на миокарда или инсулт (234) , В въпрос е също така за предпочитане първичен коронарна интервенция (235).
В тази подгрупа от пациенти, особено при условия, ACS, толкова по-висока честота на усложнения като кървене поради тромбоцитите дисфункция и грешки dozirovkoy- предимства фибринолитична терапия, антикоагуланти и антитромботични лекарства може да се намали до нула или компенсира усложнения като krovotecheniya- и инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостерон системи могат да бъдат по-голям риск за усложнения като хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция при пациенти с CKD. Ангиография е свързано с повишен риск от нефропатия поради действието на контраст veschestva- обичайните предимства на перкутанни процедури могат да бъдат намалени или poteryany- и PCI при пациенти с CKD е свързано с по-висока честота на ранни и късни усложнения като кървене, рестеноза и смърт (179). По този начин, идентифицирането на CKD е важно това, че представлява подгрупа пациенти с ACS, с много по-лоша прогноза, която в същото време се възползват намесата е по-малко очевидна.
Един общ компонент на лечение при пациенти с остър коронарен синдром е коронарна ангиография. В тази връзка, нефропатия се дължи на действието на контрастни вещества, може да се окаже сериозно усложнение на диагностични и интервенционални процедури. По отношение на пациенти с CKD и CKD или диабет isoosmolar използване на разлика материал и ограничава нарастването на креатинин, свързани с по-малко контрастно средство поради нефропатия на действие в сравнение с използването на ниско osmolar контрастно средство. Това е документирано в рандомизирано клинично проучване RECOVER (бъбречна токсичност оценка и сравнение между Visipaque (йодиксанол) и Hexabrix (ЙОКСАГЛАТ) при пациенти с бъбречна недостатъчност, подложени коронарография - Оценка на бъбречна токсичност и сравняване Visipaque (йодиксанол) и geksabriksa (yoksaglata) за пациенти с бъбречна недостатъчност, подложени на коронарна ангиография) при сравнение yoksaglat и йодиксанол (852) и мета-анализ на 2727 пациенти от 16 рандомизирани клинични проучвания (853). Приложение isoosmolar контрастни средства трябва да бъдат в съответствие с препоръките за идентифициране на пациенти с CKD, съдържащи се в научната бюлетин AAS за идентифициране на хронична бъбречна болест при пациенти със сърдечно-съдови заболявания или повишен риск от тези заболявания (744).

За да се повиши информираността на CKD ААС в сътрудничество с Националната фондация на бъбреците (Национална фондация Kidney) разработи неотдавна изследвания бюлетин за идентифициране на хронично бъбречно заболяване при пациенти със сърдечно-съдови заболявания или повишен риск от тези заболявания (744). Бюлетинът се препоръчва проверка на всички пациенти с CVD доказателства за бъбречна недостатъчност с приблизително изчисляване на скорост на гломерулна филтрация, тестване микроалбуминурия и измерване на съотношението албумин / креатинин (клас IIа, ниво на доказателства С). гломерулната филтрация на по-малко от 60 мл / мин на 1.73 m2 телесна повърхност трябва да се счита анормален (Клас I, ниво на доказателства: В). Освен това, за откриване на признаци на увреждане на бъбреците при възрастни пациенти с CVD, съотношение използване на албумин / креатинин при стойности над 30 мг албумин на 1 г креатинин се считат анормални (Клас IIa, ниво на доказателства: В).
Диагностика на бъбречна болест е важно за правилното медицинско лечение на нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт BP ST. Много сърдечносъдови лекарства, използвани при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор се извеждат pochkami- тяхната дозировка трябва да се регулира за сближаване креатининовия клирънс (вж. Също раздел 3). В голямото проучване на регистър извършва въз основа на една от находища 42% от пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент получи прекомерно първоначална доза от най-малко едно антитромботично или антитромбин лекарство (UFH, LMWH или блокер IIb / IIIa гликопротеинови рецептори) (743). Бъбречната недостатъчност е независим предиктор на прекомерна доза. Грешки в дозирането е предиктор на повишен риск от сериозно кървене. Клинични проучвания и маркирани с изменението в случай на използване на няколко от тези лекарства, въз основа на формулата на Cockroft-Голт за приблизителното изчисление на креатининов клирънс, което не е идентично с това на MDRD. Използване Gault формула Kokrofta- препоръчва да се регулират дозите. Ефекти върху бъбречна дисфункция биомаркери за некроза (т.е.. Е., Troponin) се обсъждат в раздел 2.2.8.2.1.
За да разширите ограничени доказателства база и оптимизиране на грижи за това нарастващото население на висок риск в бъдеще трябва да бъде по-голям мащаб идентифициране на пациентите с ХБН и ССЗ или риск от тези заболявания и включването на пациенти с бъбречна недостатъчност в ССЗ основни изследвания, последвани от анализ.