Специални групи - пациенти със сърдечно-съдови синдром X кардиомиопатия и Тако-ASV - управление на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

6.8.Serdechno-съдови "Синдром X"

Препоръки клас I

1. Пациенти със сърдечно-съдови синдром X, препоръчани лекарства терапия нитрати, бета-блокери и блокери на калциевите канали в монотерапия или комбинирана. (Ниво на доказателства: B)
2. По отношение на пациенти със сърдечно-съдови синдром X, се препоръчва намаляване на рисковите фактори. (Ниво на доказателства: B)

клас IIb

1. При пациенти със синдром X може да се счита интракоронарно ултразвук, за да се оцени степента на атеросклероза и изключва пропуснати обструктивни лезии. (Ниво на доказателства: B)
2. Ако не ЕКГ записан по време на епизод на гръдна болка и коронарен спазъм не може да се изключи, че е възможно да се разгледа изпълнението на коронарография и провокативен тест с ацетилхолин, метахолин или аденозин, и 24-часов ЕКГ в амбулаторни условия. (Ниво на доказателства: С)
3. Ако коронарография е извършено и не разкри причините за дискомфорт в гърдите, а ако има съмнение за синдром X, е възможно да се обмисли извършването инвазивен физиологична оценка (например гости-., Измерването на коронарен резерв). (Ниво на доказателства: С)
4. Ако пациенти със синдром X продължава да усещат болка, въпреки прилагането на мерки за Клас I, може да обмисли започване на лечението с имипрамин или аминофилин. (Ниво на доказателства: С)
5. Ако пациенти със синдром X продължава да усещат болка, въпреки прилагането на мерки за Клас I, можем да считаме, перкутанната електрическа нервна стимулация и стимулиране на гръбначния мозък. (Ниво на доказателства: B)

клас III
Пациенти с болка в гърдите, несърдечна характер не се препоръчва медикаментозно лечение с нитрати, бета-блокери и блокери на калциевите канали. (Ниво на доказателства: С)

1. Определение и клинична картина

Сърдечно-съдовите Терминът "синдром X" се прилага при пациенти с ангина възникващи по време на тренировка или дискомфорт, като ангина, ST сегмент депресия по време на изпитването упражнения и нормални коронарни артерии или neokklyuzirovannymi на ангиография (916). Този комплекс от симптоми не трябва да бъде объркван с термина "метаболитен синдром X" ( "метаболитен синдром"), който описва пациенти с инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, дислипидемия, хипертензия и абдоминално затлъстяване. Необходимо е също така да се разграничат този синдром и болка в гърдите, несърдечна произход. Синдром X е по-често при жените, отколкото при мъжете (679,916-918). болка символи в болка в гърдите може да варира от типична ангина преди гръдна болка с нетипични функции и болка в гърдите, симулиращи NA поради BSC (917). Други атипични прояви могат да бъдат удължени гръдна болка в покой и болка в гърдите, не отговаря на НТЗ (919). Най-често, болка в гърдите се случва, когато физическа активност и симулира ангина, поради стабилна коронарна болест на сърцето. Въпреки това, тъй като болка в гърдите може да се случи с увеличаване на честотата или интензитета, или се появят в покой, клинична картина на Народното събрание може да се наблюдава в пациента. Ето защо, този синдром се разглежда в настоящата препоръка.

Причината за такава дискомфорт и ST сегмент депресия при пациенти със синдром X е неясно. В повечето случаи, причините се приемат такива като нарушение на артериалното ендотел-зависима вазодилатация с намалена продукция на азотен оксид, нарушена микроваскуларни дилатация (ендотел-независим), повишена чувствителност към симпатикова стимулация и коронарна вазоконстрикция, причинена от физическо натоварване (731,920,921). Повишените плазмени нива на ендотелин корелират с нарушена коронарна микроваскуларни разширение (922).
Има все повече доказателства, че тези пациенти често представят повишена чувствителност към болка и патология в усещането за болка.
Диагностика на синдром X се извършва в присъствието на триада на гърдите дискомфорт ангина вид на обективни доказателства за исхемия и липсата на обструктивно заболяване на коронарната артерия. Тази диагноза може да се потвърди чрез провокативен коронарна ангиография тестване с ацетилхолин за проверка на коронарна ендотел-зависимо функцията и аденозин за тестване на ендотел-независим функция микроваскуларни. Също така трябва да бъдат изключени други, noncardiac причини за дискомфорт в гърдите, стенокардна наподобяваща като нарушена езофагеална подвижност, фибромиалгия и крайбрежен chondrite (болест Tietze му). Освен това, пациенти с клинични симптоми, наподобяващи вариантна ангина, коронарен спазъм следва да бъдат заличени въз основа на липса на повдигане ST сегмент по време на дискомфорт или ангина резултати предизвикателни изпитване. Инфаркт на перфузия сканиране може да се установи отклонение поради нехомогенно малки кръвоносни съдове патологичен отговор на физически стрес, което може да доведе до намаляване на коронарния кръвен поток в различни области на миокарда (731). Магнитни резонансни изследвания могат също да показват миокардна исхемия (923,924).
В по-ранни изследвания, средносрочен прогноза при пациенти с X синдром се оценява като изключително благоприятно (917,919,925). Регистърът CASS докладвани 96% от скоростта 7-годишно оцеляване сред пациенти с ангина болка в гърдите тип нормални коронарни артериограма ФИ и 0.50 (926). Въпреки това, в теста CASS не се извършва за откриване на исхемия. По-нови данни от мъдър, показват, че прогнозата на синдром X, исхемия потвърждава чрез изследване, не много благоприятна по отношение на риска от смърт от сърдечни причини и нефатален инфаркт на миокарда (918,919). От данни показват, че тази прогноза е свързана с тежестта на заболяването на ангиография в диапазона от 20% стеноза преди значителни лезии (918). Дългосрочно проследяване показва, че камерната функция обикновено остава нормален (919), въпреки че има данни за постепенното левокамерна дисфункция, както и много от пациентите продължават да изпитват болка в гърдите, която изисква лекарствена терапия (927).
Допълнителна информация WISE (733,767-774) показва неблагоприятни резултати в някои жени с миокардна исхемия на неинвазивен тестване и nestenoziruyuschey BSC. Това може да допринесе за редица променливи. Когато вътресъдова ултразвукова очевидни интрамуралния лезии, свидетелстващи атеросклеротично тежест. Изглежда, че намаляването на резерва коронарен поток е независим предиктор за големи коронарни инциденти. В допълнение, значително дисфункция на коронарна ендотела, които могат да бъдат свързани с хормонални влияния, маркери на възпаление и оксидативен стрес, както и, евентуално, на струпване на рискови фактори, както се наблюдава в метаболитния синдром. Може да има друга микроваскуларни дисфункция. Въпреки факта, че половината от орисниците с миокардна исхемия, документиран неинвазивно изследване, ангиография не показва значима стеноза на коронарните артерии, те наблюдава не само държи на симптомите, но и последвалата поява на значителна честота на коронарни инциденти. Номинално 4-годишно свобода от смърт или МВР, с риска показва, че жените, които нямат или с минимални обструктивни лезии общата честота на поява на тези крайни точки след 4 години в размер на 9,4%. Все още не е получил допълнителна информация изглежда уместно да се агресивно намаляване на коронарните рискови фактори.

1. лечение

При това заболяване се характеризира с персистиращи симптоми, и много пациенти не се връщат към хартията (919). Демонстрация на нормални коронарни артерии на резултатите ангиография да успокои пациента. В едно проучване, след като получи нормална коронарна артериография показват намаление нужда от хоспитализация и намаляване на броя на дните, прекарани в болницата за сърдечни причини (566). Въпреки това, дори минимални атеросклеротични лезии на ангиография е основа за регулиране на рискови фактори.
Като бета-блокери и блокери на калциевите канали са показали, че са ефективни при намаляване на броя на епизодите на дискомфорт в гърдите (928,929). Благоприятният ефект се наблюдава при използване на нитрат в около половината от пациентите (930). Рационално терапия би било използването на блокери на алфа-адренергичните рецептори, но получените в хода на малки проучвания резултатите са противоречиви (931). Имипрамин доза от 50 мг / ден е била успешна при лечение на някои хронични болкови синдроми, включително Синдром X, намаляване на честотата на болка в гърдите с 50% (932). Добър контрол на болката се постига благодарение на транскутанен електрическа стимулация на нервите и стимулирането на гръбначния мозък (933,934). Използването на естроген при жени в постменопауза с ангина и нормални коронарни артериограма доведе до лечение на ацетилхолин-индуциран вазоконстрикция на коронарните артерии, вероятно чрез подобряване на ендотел-зависимо коронарна функция (935), и да се намали честотата на епизодите на болка в гърдите с 50% (936). Въпреки това, поради увеличените сърдечно-съдови и други рискове, които се потвърждават от рандомизирани контролирани проучвания за първична и вторична профилактика на коронарна болест на сърцето, хормонална терапия не се препоръчва за лечението на хронични заболявания (29). Статин терапия и редовни упражнения има благоприятен ефект върху работния капацитет, ендотелна функция и симптоми (937,938).
Препоръчително е да се уверя, пациенти в присъствието на прекрасна средносрочна прогноза и да предпише по-дълготраен терапия нитрат. Ако пациентът продължава епизоди на болка в гърдите, можете да започнете лечението с калциев антагонист или бета-блокер (929). Накрая, дневна доза от 50 мг имипрамин показва ефикасност при намаляване на честота на епизодите на болка в гърдите (932). Това може да бъде полезно, когнитивно поведенческа терапия (939). Ако симптомите продължават, трябва да се изключат други причини за болка в гърдите, особено - за нарушение на хранопровода подвижност.

6.9.Kardiomiopatiya тако ASV

Болест или колекция от заболявания с множество имена (стрес-индуцирана кардиомиопатия, преходно увеличение LV връх, кардиомиопатия tako- ASV и синдром на разбито сърце), който е не-пролиферация, но по-често цитираната причина ACS. Прави впечатление, че когато кардиомиопатия тако ASV не обструктивна болест на коронарните артерии се провокира силен психологически или емоционален стрес, но те страдат предимно жени след менопауза. Характерна особеност под формата на преходна разширяване LV връх открита по време вентрикулография или ехокардиография на лявата камера и ЕКГ повърхността показва преходно увеличение на ST или дълбоко инверсия Т. зъб Въпреки положителната биомаркер за сърдечна хемодинамичен и често или кардиогенен шок, почти всички пациенти напълно се възстановят, където нормализирана намаляване на стената, обикновено в рамките на 1-4 седмици (730,940,941).