Проследяване след изписване от болницата - управление на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

1. Последващи действия след напускане

Препоръки клас I

1. Подробни инструкции за освобождаване от отговорност на пациенти, подложени на NA / MI PD ST, трябва да съдържа информация за лекарства, диета и физически упражнения, консултации за отказване от тютюнопушенето (ако е необходимо), по посока на програмата на сърдечна рехабилитация / вторична профилактика (според случая) и изменение на графика своевременно посещение при лекаря за последващи действия. пациенти с нисък риск, които са получили медицинска помощ, както и пациенти, които са претърпели реваскуларизация трябва да посети отново на лекар в срок от 2-6 седмици, и пациенти с висок риск - за 14 дни. (Ниво на доказателства: С)
2. Пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST елевация на ST, оригиналният управлението се извършва от консервативната стратегия изпитва повтарящи се симптоми или HC симптоми или тежко (клас III KSSO) хронична стабилна ангина, въпреки поддържането медикаменти, които са подходящи за реваскуларизация трябва да се подложи на навременна коронарография. (Ниво на доказателства: B)
3. Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация, който чества допустим допустим стабилна ангина или никакви симптоми ангина през следващите посещения, следва да се извършват с помощта на дългосрочно медицинска терапия за стабилно заболяване на коронарната артерия. (Ниво на доказателства: B)
4. Ако обърнете внимание на създаването на ефективна комуникация между пациенти, подложени на NA / MI PD ST, и здравните работници членове на екипа, който допринася за по-обстоен дългосрочно съответствие с предписаното лечение и препоръчаните промени в начина на живот. (Ниво на доказателства: B)

Рискът от смърт в рамките на 1 година може да се прогнозира на изкривяване на клинични данни и ЕКГ (вж. Също точка 3.3). В проучване на 515 пациенти оцелелите след хоспитализация за миокарден инфаркт BP ST, рискови фактори, включени продължава депресия ST, сърдечна недостатъчност, напреднала възраст и повишаването на ST сегмент на освобождаване (682). Сред пациентите с присъствието на скоростта на висок риск от смъртност маркери е 14 пъти по-висока от тази на пациенти с пълна липса на тези маркери. Доказано е, че повишените нива на сърдечен TnT също да предоставят независима информация за прогнозно сърдечни събития в рамките на 1-2 години. При пациенти с остър коронарен синдром подпроучване GUSTO-Па г. ST елевация на приемане, преди коронарен байпас, TnT, бъбречна недостатъчност, хронично обструктивно белодробно заболяване е независимо свързан с риска от смърт в рамките на една година (683,684). За пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST-елевация MI, предишните, положителни показатели TnT, интензивно ангина преди приемане и връщане на болка или ЕКГ промени са независимо свързан с риска от смърт в рамките на 2 години. Пациенти, които са били основно средство за консервативна стратегия (вж. Раздел 3) трябва да бъде държавна преоценка през следващите посещения за да се определи необходимостта от сърдечна катетеризация и реваскуларизация. По-специално, необходимо е да се установи наличието и тежестта на ангина. Според докладите, показатели реваскуларизация са високи (685) в рамките на първата година. Дългосрочна (7-годишен) проследяване на 282 пациенти с НС показа висока честота събития през първата година (MI 11% смърт 6%, PCI 30% и CABG 27%) - въпреки това, след първата година на ставките на събитието бяха ниски (685) , Независими рискови фактори за смърт / МВР са били на възраст по-стари от 70 години, диабет и мъжки пол. На базата на 17 142 GRACE регистрирате е създадена база данни на пациента и провери надеждността на модела на предвиждане на риска от смърт след изписването и в продължение на 6 месеца след ACS (168). Средният процент на смъртност е 4,8%. Са идентифицирани девет прогностични променливи по-висока възраст, предишен МИ, история CHF, ускорен пулс по време на хоспитализация, намалява систоличното кръвно налягане по време на хоспитализация, повишено ниво изходен на серумния креатинин, повишено ниво основа за сърдечни биомаркери серумния депресия на ST сегмента в ЕКГ регистрирана в болницата, а не извършване на перкутанна коронарна интервенция в болница. Срокът на валидност на прогнозата за оценено кохортата се равняваше на 0.75. GRACE инструмент се счита за един прост и надежден инструмент за клинична употреба.
Някои пациенти с висок риск от сърдечна камера на тахиаритмии след нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент на повдигане могат да бъдат кандидати за монтирането на имплантируемо сърдечен-дефибрилатор. Указания и времето сърдечен-дефибрилатор имплантация при тези условия са показани в препоръките на МВР височина ST (1) и в по-късните публикувани препоръките на вентрикуларни аритмии и внезапна сърдечна смърт (686). Показания за изпитване на други съдови легла (т. Е., каротидна съдове, артерии на крайниците) за откриване на атеросклеротични лезии, както е докладвано в другите наскоро публикувани насоки (687).
Беше съобщено, че голяма депресия е независим рисков фактор за сърдечни събития след инфаркт на миокарда, и я изложени на 25% от пациентите (688). В контролирано проучване на 369 пациенти с остър коронарен синдром, депресия, антидепресант терапия (като се използва сертралин) осигурява безопасно и ефективно облекчение на симптомите на депресия, но това не е показал убедително благоприятен ефект върху сърдечно-съдови крайни точки, вероятно поради размера на ограничен проба ( 689). Когнитивна терапия и, в някои случаи, сертралин няма ефект върху края на оцеляване след инфаркт на миокарда в друга рандомизирано проучване (Подобряване възстановяване на исхемична болест на сърцето [ENRICHD] - Подобряване възстановяване от коронарна болест на сърцето), но пациенти с депресия не се е подобрило, имаше по-висок риск от забава за смърт (690). Изследването оценява CREATE междуличностни терапия (МАТ) в сравнение с клиничното управление и селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин циталопрам в сравнение с плацебо в 2x2 факториален дизайн при пациенти с тежка депресия и BSC (691). Първичната крайна точка под формата на точки от ранга Хамилтън оценъчната скала за депресия е подобрена в групата на циталопрам в сравнение с групата на плацебо (средно намаление 14.9 при 11.6, р = 0.005), но не се отличава от пациенти в ММТ група и в групата на клиничното управление (средно намаляване на 12.1 срещу 14.4, р = 0.06). По подобен начин, вторична крайна точка на намаляване на средната оценка по скалата за оценка на депресия Бек е подобрена в групата на циталопрам, но не се различава за МАТ.
Пациентите, идентифицирани с висок риск от сърдечно-съдови инциденти след освобождаването от отговорност във връзка с някоя от по-горе причини, трябва да бъдат подложени проследяване на по-рано и по-често в сравнение с пациентите с по-нисък риск.
Общо дългосрочен риск от смърт или MI 2 месеца след епизод на NA / MI BP ST съвпада с риска от смърт при пациенти с други КБС, които имат сходни характеристики. Van Домбург и сътр. (685) съобщава добра дългосрочна резултат, дори и след началото на сложен ход на заболяването. Въз основа на средната проследяване на почти осем години, смъртността през първата година е 6%, а след това - от 2% до 3% годишно през следващите години (685). Когато пациентът се връща към първоначалното ниво, обикновено - 6-8 седмици след хоспитализация, следва да предприеме стъпки за организиране на посещения за дългосрочно проследяване, какъвто е случаят със стабилна коронарна болест на сърцето. Сърдечна катетеризация с коронарна ангиография се препоръчва при една от следните ситуации: 1) значително повишаване на ангина симптоми, включително връщане HC- 2) характеристика висок риск (например, най-малко 2 mm сегмент депресия ST, капка систоличното налягане, най-малко. .. 10 mm Hg) при натоварване (виж раздел 3.4.) - 3) CH- 4) ангина при ниско напрежение (невъзможността да завърши втората фаза на Брус Protocol) - и 5) пациенти, които са имали внезапна сърдечна смърт. Препоръка на реваскуларизация се прави въз основа на коронарната анатомия и камерна функция (вж. Раздел 4, Насоки ACC / AHA за лечението на пациенти с хронична стабилна стенокардия [4] и актуализацията на ACC / AHA 2004 Насоки за дейността на коронарен байпас [555]) ,
Свеждането до минимум на риска от сърдечно-съдови инциденти повтарящи се изисква оптимизиране на сътрудничеството на пациента с предписаното лечение и препоръки за корекции в начина на живот. Много проучвания, изследващи предиктори на съответствието не са в състояние да установят прогностичната стойност на прости демографски или социално-икономически променливи. По-надеждни предвиждания са вярванията и характеристики на възприятието на пациента по отношение на неговата чувствителност на заболяването и за ефективността на предписаното лечение, както и най-важното, различните аспекти на отношенията си с доставчика на здравни грижи (692-694). Изграждане на взаимоотношения между здравните специалисти и пациентите и техните близки могат да се появят, за да се подобри съответствието с нормативните изисквания. Уверете се, че членовете на семейството са прекарали достатъчно време, посветена на обяснението характеристиките на заболяването и предложеното лечение, значението на осъществяване на възложената му план на лечение и да се изяснят, специфични за този бариери на пациентите в съответствие. Участие в / вторичните програми за предотвратяване на сърдечна рехабилитация може да помогне за укрепване на въпроси за вторична превенция, които са специфични за отделния пациент, както и за преодоляване на пречките за съответствие. За да се постигне максимална ефективност изисква подробен обмен на информация между лекуващия лекар и екип от сърдечна рехабилитация (3,47,695,696).