Основно консервативна стратегия, отколкото с първичен инвазивен - лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

1. Основно консервативна стратегия, отколкото с първичен инвазивен

препоръки

клас I

1. Ранно инвазивна стратегия (т.е., диагностичен ангиография с намерение за извършване на реваскуларизация) при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент с повдигане огнеупорен ангина или хемодинамична нестабилност или електрически (без сериозни съпътстващи заболявания или противопоказания за такива процедури). (Ниво на доказателства: B)
2. Ранно инвазивна стратегия (т.е., диагностичен ангиография с намерение за извършване на реваскуларизация) при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент и повдигане с стабилно състояние при допускане (без сериозни съпътстващи заболявания или противопоказания за такива процедури), в които има повишен риск от клинични прояви (вж. таблица. 11 и раздели 2.2.6 и 3.4.3). (Ниво на доказателственост: A)

клас IIb

1. Пациенти с стабилно състояние при допускане първоначално консервативен (т.е. селективно инвазивна) стратегия може да се разглежда като стратегия за лечение на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент (без сериозни съпътстващи заболявания или противопоказания за такива процедури), в които има повишен риска от клинични прояви (вж. таблица. 11 и раздели 2.2.6 и
2. , включително пациенти с положителен тест за тропонин. (Ниво на доказателства: B) Решението да се използва първоначално консервативен (в сравнение с първоначалния инвазивен) стратегия при лечението на тези пациенти може да бъде взето с оглед на лекаря и предпочитанията на пациента. (Ниво на доказателства: С)
3. Инвазивна стратегия може да е подходящо при пациенти с хронично бъбречно заболяване. (Ниво на доказателства: С)

клас III

1. Ранно инвазивна стратегия (т.е., диагностичен ангиография с намерение за извършване на реваскуларизация) не е показана при пациенти с тежки съпътстващи заболявания (например, бъбречно или белодробно заболяване, злокачествен тумор), в които рисковете, свързани с реваскуларизация и свързани състояния могат вероятно надвишават се възползват от реваскуларизация. (Ниво на доказателства: С)
2. Ранно инвазивна стратегия (т.е., диагностичен ангиография с намерение за извършване на реваскуларизация) не е показана при пациенти с остра болка в гърдите и ниска вероятност на ACS. (Ниво на доказателства: С)
3. Един ранен инвазивен стратегия (т.е. диагностична ангиография с намерение за извършване на реваскуларизация) не трябва да се използва при пациенти, които не са съгласни да реваскуларизация, независимо от наличните данни. (Ниво на доказателства: С)
4. Общи принципи

В допълнение към агресивен медицинска терапия при пациенти с остър коронарен синдром с 2 начини на лечение. "Основно" или "ранен" инвазивен стратегия, известен просто като "агресивни" стратегия включва сортирането на пациентите, за да се подложи на инвазивна диагностична оценка, без предварително тестване неинвазивен стрес или неуспешен фармакотерапия (т.е. първоначална диагностика стратегия консервативен, което понякога се нарича днес селективен инвазивна strategiey- см. по-долу и RJ Уинтър и сътр. [532]). Пациенти с инвазивна стратегия се използва, по принцип се подложи на коронарна ангиография за 4-24 часа след gospitalizatsii- но тези пациенти получават конвенционални лекарства, предписани за нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, включително подходящи анти-исхемичен, анти-тромботична и антикоагулант означава, както е описано в раздели 3.1 и 3.2. Обикновено, тези средства се спират след ангиография. Като част от инвазивна стратегия подчерта подгрупата пациенти, допуснати до ЕД, които изискват спешно катетеризация и реваскуларизация при липса на ST отклонение дължащи се на постоянната исхемични симптоми или нестабилна хемодинамика или сърдечни аритмии. Често такива пациенти бързо доставени до лабораторията на катетъра - за няколко минути или няколко часа след приемането в болницата, а те не се считат за подходящи кандидати за използването на консервативна стратегия. Дори и в такива случаи се обсъжда използването на подходящи лекарства terapii- но с позоваване на такива пациенти прилагане блокери IIb / IIIa гликопротеинови рецептори или клопидогрел може да бъде по преценка на лекаря, докато забавено ангиография (вж. Фиг. 7-9). В същото време, по-голям е интервалът между приемане и изпълнение на ангиография при пациенти, толкова по-висока употреба на антитромботична терапия. По този начин, инвазивна стратегия може да се прилага при следните подгрупи: 1) пациенти, нуждаещи се от спешни случаи ангиография / неоваскуларизация в един много кратък период от време след влизането пациенти ONP- 2) с UA прояви / MI BP ST, които са или по преценка на пациента / лекар или след оценката на риска, посочена в групата на пациентите, които ще се възползват от "ранен", но без аварийна ангиография / интервенцията.
За разлика от "първоначалния консервативна стратегия" (наричан още "селективен инвазивно лечение") предполага преход към инвазивна оценка на състоянието само при пациенти, при които лекарствена терапия е неефективна (рефрактерна ангина или ангина в покой или с минимална физическа активност, въпреки мощната фармакотерапията) или който разкрива обективни доказателства за исхемия (динамични промени в ЕКГ, прекратяване тест висок риск). Предварителна оценка на риска от нежелан изход е от решаващо значение, за да се определи коя стратегия е най-приложим при даден пациент с остър коронарен синдром. Съществуват няколко инструмента удостоверени надеждност
оценка на риска, полезна при избора на вида и интензивността на грижа чрез идентифициране на пациенти, които са най-вероятно да се възползват от агресивно лечение. Един от тези ценни инструменти за определяне на риска въз основа на изследвания TIMI 11Б и същност (159) и се обсъжда в раздел 2.2.6 и таблица. 8. TIMI калкулатор риск е достъпно на сайта: HTTP: // TIMI .org /.
Друг прост инструмент риск прогноза е била тествана на базата на GRACE на данни (168) (виж. Фиг. 4, раздел 2.2.6). GRACE калкулатор ви позволява да се изчисли приблизително незабавно и средносрочна смъртност и е полезна за вземането на решения за тактиката на диагностиката и лечението на пациенти с остър коронарен синдром. GRACE инструмент клинично приложение може да бъде изтеглен за ръчен преносим цифров помощник (PDA) за използване в леглото, тя е на разположение на адрес: // outcomes- umas smed.org/ благодат.
PURSUIT риск рейтинг, TIMI и GRACE показва добра прогностична точност за смъртта. Тези инструменти осигуряват ценна информация, която може да се използва за идентифициране на пациенти, които биха могли да се възползват от ранна агресивна терапия, включително интравенозни тромбоцитите гликопротеин рецепторни блокери и началото на коронарна реваскуларизация (174).

1. Обосновка на използването на първична консервативна стратегия

В няколко мултицентрови проучвания бяха получени идентични резултати в оригиналните консервативни и инвазивни стратегии за лечение (129,533,534). Някои проучвания (534.535) подчертаха рано рисковете, свързани с процедури за реваскуларизация. Консервативна стратегия се основава на желанието да се избегне конвенционален ранно използване на инвазивни процедури, освен в случаите, когато пациентите са огнеупорни или повтарящи се исхемични симптоми, или те се развиват нестабилна хемодинамика. Ако сте избрали консервативна стратегия, трябва да имате план за неинвазивна оценка на състоянието, което ще се диагностицира изразено от исхемия, която се проявява спонтанно или при нисък праг на натоварването, както и способността за бързо изпращане на тези пациенти да изпълнява коронарна ангиография и реваскуларизация. Освен това, както в елевация инфаркт на миокарда ST (536) да се помисли ранна регистрация ехокардиография за идентифициране на пациенти с тежка левокамерна дисфункция (като левокамерна фракция на изтласкване на по-малко от 0.40). Тези данни са стимул да разгледа възможността за извършване ангиография за идентифициране на лезията на основната ствола на лявата коронарна артерия (LCA) или мултисъдови коронарни лезии, тъй като пациенти с многоклонова болест и лява вентрикуларна дисфункция са с висок риск, и коронарен байпас може значително да увеличи вероятността за оцеляване (537,538 ). В допълнение, се препоръчва да се оцени исхемия извърши тестване на стреса (например, под формата на физически упражнения или фармакологичен) преди освобождаване или скоро след това да се идентифицират пациенти, които могат да се възползват от реваскуларизация. Използването на агресивни антикоагулация и антитромботични лекарства намалява честотата на нежеланите събития при пациенти, получаващи консервативно лечение (вж. 3.3) (128,134,169,180,372,374,523,539). Предимството на консервативната стратегия е, че много пациенти ще се стабилизират в резултат на лекарствената терапия, и те не са длъжни да изпълняват коронарография. Следователно, консервативна стратегия ограничава използването на сърдечна катетеризация в болнична среда и избягва скъпо и не винаги се изисква инвазивни процедури.

1. Обосновка на използването на инвазивна стратегия

При пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент без повдигане на повтарящи се епизоди на исхемия по време на първите 24 часа използването на ангиография осигурява инвазивен подход за стратификация на риска. Тя може да се използва за идентифициране на 10-20% от пациентите, които нямат значителни коронарни артериални стенози, и приблизително 20% от пациентите с лезии три съдове, които имат лявата вентрикуларна дисфункция или лезия главната лява коронарна артерия. На оцеляване коронарен байпас може да се възползва в последната група (вж. Стъпка 4). В допълнение, PCI формира porazhennosm съд причинени заболяване, той позволява да се намали риска от последващо хоспитализация и нуждата от множество антиангинозни лекарства в сравнение с началото на консервативна стратегия (TIMI IIIB) (129). Точно както използването на мощен антикоагуланти и / или блокер IIb / IIIa гликопротеинови рецептори подобрява резултат при пациенти, които получават медицинска терапия, присъствието на тези лекарства и го прави по-привлекателни и инвазивен подход, особено защото намалява риска рано изпълнение перкутанна коронарна интервенция , Наличието на блокери гликопротеинови IIb / Ша рецептор също доведе до появата на две алтернативи конвенционален инвазивен подход: спешна или забавено ангиография.

1. незабавно ангиография

С изключение на тези, които се нуждаят от спешна реваскуларизация, имаше две алтернативи за лечението на пациенти чрез инвазивен подход: рано ( "извънредно положение") или забавено ангиография (т.е. като се вземе предвид "прозорец" от 12 до 48 часа). Смята се, че незабавното прилагане на ангиография е ефективен подход при остър коронарен синдром. Пациенти, които не са намерили BSC могат бързо да бъдат уредени или прехвърлени на други референтни стратегия. Пациенти с очевидно, допринасящ за болестни увреждания, подлежащи на PCI може да бъде незабавно подложени на смущения, които ускорява времето на освобождаването им. Пациенти с лезии на основната ствола на лявата коронарна артерия, както и пациенти с многоклонова болест и LV дисфункция могат да бъдат насочени към спешно коронарен байпас, като по този начин се избягва риска от представлява периода на изчакване. Данните в полза за незабавно проучване ангиография включва ISAR-COOL (Интракоронарно стентиране с антитромботично Режим Охлаждащ от практиката - антитромбозна терапия за коронарен стент, възможността за неинвазивна "охлаждане" ACS) (540). Всички пациенти с остър коронарен синдром са получили медицинска терапия (включително орално и интравенозно антитромботична терапия). Те са били рандомизирани да получат ангиография (средно време 2.4 часа) или удължено «охлаждане» ( «охлаждане изключване») период на терапия с продължителност средно 86 часа преди катетеризация. Пациентите в определена група незабавно ангиография, са значително по-малко смъртни случаи или MI до 30-ия ден. Важно е да се отбележи, че разликата в резултатите, посочени събитие, възникнало преди катетеризация в групата с период "охлаждане", а това потвърждава аргументите в полза на медицинска терапия и много рано ангиография. Данните в подкрепа на този подход са ограничени, но в бъдеще се очаква да се по-нататъшни клинични проучвания.

1. разсрочено ангиография

Повечето доклади за използването на инвазивна стратегия, ангиография се отлага за 12-48 часа, а интензивността на антитромботична и анти-исхемичен терапия увеличава. Както е обобщено в работата S. Smith и сътр. (541), в няколко наблюдателни проучвания е отбелязано по-ниска честота на усложнения при пациенти, подложени на PCI за повече от 48 часа след приемане и получаващи през това време хепарин и АСК, отколкото в началото
vmeshatelstve- но стойността на медицинско стабилизиране преди ангиография никога проведе официална оценка или проверка.

1. Сравнение на ранните инвазивни и консервативни стратегии за първична

Предишни мета-анализи са заключили, че конвенционалната инвазивно лечение е по-добре от основната консервативна или селективна инвазивна подход (542 544). S. Мета и сътр. (543) стигна до заключението, че конвенционален инвазивна стратегия доведе до относително намаляване на честотата на смърт или миокарден инфаркт, включително значително намаляване на честотата на миокарден инфаркт на 18%. Конвенционални инвазивна стратегия е свързана с по-висок процент на смъртност (1.8% срещу 1.1%), но този неблагоприятен фактор се компенсира от значително намаляване на смъртността между края за разтоварване и периода на проследяване (3,8% срещу 4,9%). Инвазивна стратегия също е свързано с по-ниска честота на ангина и по-малко повторни признания от консервативен начин. При пациенти, които са получили конвенционален инвазивен лечение, тя също беше отбелязано по-добро качество на живот.
За разлика от наблюденията, резултатите от други проучвания, най-малкото от които е на пристъпите (инвазивна срещу консервативно лечение в Нестабилни коронарни синдроми - Инвазивна лечение, сравнено консервативни с нестабилни коронарни синдроми) (532), изтъкна полезните ефекти от прилагането на стратегии, използващи селективна инвазивна терапия ( 532). проучване инсулт 1200 Пациентите с с остър коронарен синдром високо-рискови групи са рандомизирани да конвенционален инвазивна приложение или селективно инвазивна справка. след това им състояние се наблюдава в продължение на 1 година, за да се определи степента на комбиниран смърт, инфаркт на миокарда и повторно хоспитализация поради исхемия. Всички пациенти получават оптимална фармакотерапия, включително АСК, клопидогрел, LMWH и понижаващи липидите пациенти, подложени на terapiyu- реваскуларизация, абциксимаб прилага. До края на една година между двете групи няма значима разлика по отношение на композитни крайната точка на. Изследователите заключават, че селективна инвазивна стратегия може да е разумен избор за пациенти с остър коронарен синдром. Възможно обяснение за липсата на използване на инвазивен подход в това изследване (и други) (545) може да бъде относително висока честота на реваскуларизация фактически се осъществява в 47% от пациентите в селективна инвазивна стратегия група, която намалява наблюдаваните разлики между стратегии за лечение (174), и като ниска честота събития (група нисък риск), отколкото в други проучвания. Резултатите не са се променили по време на по-продължително проследяване (545a, 545b). Независимо от това, за включване в проучването пациенти пристъпите са дали положителни резултати за тропонин. По този начин, един тропонин вече не могат адекватно критерий за избор на стратегия, особено като се имат предвид анализите все по-чувствителни тропонин. При избора на стратегия за лечение трябва да се счита, че степента на нарастване на нивото на тропонин и други клинични високо рискови фактори, взети заедно.
Други критики от проучването на пристъпите включват факта, че неговата статистическа сила е относително намален по отношение на твърди крайни точки, както и че тя е била използвана като цяло не е прието определение postprotsedurnogo инфаркт на миокарда (т.е., дори и минимална, безсимптомно повишаване на MB-СК) (532,545a, 545b).
В допълнение, по-нататъшни за 1 година може да бъде достатъчно, за да направи пълна оценка на дългосрочните ефекти и ползи от конвенционалната инвазивна стратегия. В проучване на RITA-3 (трети рандомизирано интервенция лечение на ангина - Третият рандомизирано изследване на интервенция лечение на ангина), 5-години, вместо 1-годишни проценти събития са по-благоприятни от групата на ранен инвазивен лечение (Фигура 17) (546).. Въпреки това, резултатите от проучването на пристъпите остават постоянни през периода 3-годишно проследяване (546a).
Така, съгласно настоящите препоръки, като възможност за лечение при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент първичен подемни консервативен (селективно инвазивна) стратегия може да се счита. Членове на Комитета за информация и методология също убеден, че по-нататъшни сравнителни изследвания на селективните инвазивни и неинвазивни конвенционални първични стратегии, посредством използването на двете кохорти агресивен модерен фармакотерапия, включително и традиционните две антитромбоцитна терапия при пациенти, подложени на медицинско лечение (според препоръките в точка 5.2.1) и агресивни понижаващо липидите терапия и други усъвършенствани вторични превантивни мерки (както е обобщено в точка 5.2). Освен това изследване може да се създаде твърда доказателствена база по отношение на основната консервативна / селективен инвазивна стратегия прилага на пациенти с стабилно състояние при допускане, както в случая с пациенти със стабилна ангина (546a).
Въпреки това, мета-анализ на съвременните рандомизирани ST MI PD проучвания, включително инсулт, който в момента се подкрепи дългосрочната полза на ранна инвазивна стратегия в сравнение с основната консервативна стратегия, която се проявява в дългосрочни лихвени проценти на смъртност и заболеваемост (547). Честотата на нефатален миокарден инфаркт на 2 години (7.6% спрямо 9.1% sootvetstvenno- OR 0.83, 95% CI 0,72 до 0,96, р = 0,012) и хоспитализациите (в 13 MeS- RR 0.69, 95% доверителен интервал от 0,65 до 0,74, р<0,0001) также была снижена в результате применения ранней инвазивной стратегии (рис. 18). Отдельный обзор современных рандомизированных исследований в эпоху стентирования с использованием Кокрановской базы данных позволил сделать сходные заключения (548). Подробности отдельных современных исследований инвазивной стратегии по сравнению с консервативной приводятся ниже.

Фиг. 17. кумулативният риск от смърт и инфаркт на миокарда (по-горе) или смърт (отдолу) в RITA-3 проучване, което включва пациенти с остри коронарни синдроми без ST сегмент покачване.

Фиг. 18. относителния риск от резултати, използвайки рано инвазивна терапия, в сравнение с консервативна терапия в условията на NA / MI BP ST.
О: относителния риск от смърт по различни причини по време на ранната инвазивна терапия, в сравнение с консервативна терапия в периода на проследяване, средната продължителност на което е 2-годишна възраст.
В: относителния риск от повтарящ се нефатален инфаркт на миокарда в ранна инвазивна терапия, в сравнение с консервативна терапия в период на проследяване, средната продължителност на която е 2 години. C: Относителният риск от повторно HC, което доведе до повторна хоспитализация, с ранно инвазивно лечение, в сравнение с консервативна терапия в периода на проследяване, средната стойност на които е била 13 месеца.

В FRISC-II изследване на 3048 пациенти с остър коронарен синдром третира далтепарин за 5-7 дни (245). От тези пациенти, в 2457, се срещна след това критериите са били рандомизирани (факторен протокол 2x2), за да продължите да получавате далтепарин или плацебо (двойно-сляпо) за справка или чрез неинвазивни или инвазивна стратегия лечение и коронарна ангиография и реваскуларизация, според случая, са извършени за 7 дни след приемане. След 6 месеца. разлики между групата продължава получаващи далтепарин и плацебо бяха отсъства. Въпреки това, смърт или миокарден инфаркт се наблюдава при 9.4% от пациентите в инвазивна стратегия група, определена, срещу 12.1% от пациентите, по-специално неинвазивен стратегия група (р по-малко от 0.03). След едно години смъртността в група инвазивна стратегия беше 2.2% в сравнение с 3,9% в неинвазивен стратегия (р = 0016) (549). Въз основа на резултатите от изследванията FRISC-II може да се заключи, че при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без повдигане на сегмента ST, които не са изложени на много висок риск, определяне на нуждата от реваскуларизация, и получаване в началото на терапия със средна продължителност на 6 дни от LMWH АСК нитрати и бета-блокери, 6 месеца. наблюдава по-добри резултати при използване на забавено инвазивен подход, отколкото чрез конвенционален консервативен подход, с много ниска честота на реваскуларизация. Данните за дългосрочни резултати в проучване FRISC-II, които наскоро бяха публикувани (550). След 5 години инвазивна стратегия се предпочита за първичната крайна точка - смърт или нефатален инфаркт на миокарда (СР 0,81, р = 0,009). Благоприятният ефект при жени, непушачки и пациенти с 2 или повече рискови фактори.
Тактика-TIMI на изследването 18 (182) 2220 пациенти с UA или MI BP ST получени терапия АСК хепарин и блокер IIb / IIIa гликопротеин рецептори тирофибан. Те са били рандомизирани да проведе през ранната инвазивна стратегия предвиждащ изпълнява конвенционален коронарография в продължение на 48 часа, последвано от реваскуларизация, ако анатомията на коронарните съдове е била призната като подходящ, или чрез позоваване на по-консервативна стратегия. В последния група катетеризация се извършва само в случаите, когато пациентът има рецидивираща исхемия или положителен тест стрес. Смърт, МИ или rehospitalization за остър коронарен синдром на 6 месеца. наблюдава при 15,9% от пациентите в инвазивна стратегия срещу 19.4% от пациентите в по-консервативна стратегия (р =

1. 025). Коефициент на смъртност или MI (182) също се намалява до 6 месеца. (7.3% спрямо 9.5%, р по-малко от 0.05). Благоприятните ефекти на изход, наблюдавани при пациенти с умерено и висок риск определени от TnT увеличават скоростта на повече от 0.01 нг / мл, ST сегмент отклонение или TIMI риск от над 3 точки (159). При липса на тези признаци на резултатите от високо-рискови пациенти, лекувани с тези 2 стратегии са подобни, което подчертава решаващото значение на правилното стратификация на риска. Индикатори за сериозно кървене е била сходна, но продължителността на болничния престой е намален при пациенти в инвазивната стратегия. Предимства на инвазивна стратегия бяха постигнати без значително увеличение на разходите за медицински грижи по време на 6-месечния период на проследяване.

Така, както изследване FRISC-II (245) и тактика-TIMI на изследването 18 (182) показва ползата получава чрез пациентите в група инвазивна стратегия. За разлика от предишни проучвания, голяма част от пациентите, подложени на ПКИ в тези три проучвания са извършени коронарен стент, за разлика от по-ангиопластика балон. Освен това, в 2 кохорти използвани диференциран терапия tienopiridinom- препарат, получен само пациенти подложени стентиране. В FRISC-II проучване на инвазивна стратегия терапия, включени в болница средната продължителност на 6 дни от НМХ АСК нитрати и бета-блокери, преди да извършвате коронарография, един подход, който трудно може да се приложи в американски болници. Проучването TACTICS-
TIMI 18 третиране включени блокер IIb / IIIa гликопротеинови рецептори тирофибан средна продължителност от 22 часа преди извършване на коронарна ангиография. Възможно е рутинното използване на блокер гликопротеин ПЬ / Ша рецептор в това проучване елиминира излишък риска от началото (7 дни) инфаркт на миокарда в кохорта от инвазивна справка, се наблюдава излишък риска в проучването FRISC-II и други проучвания, в които не е имало общоприети "предходната" използване блокер гликопротеин IIb / IIIa рецептори. По този начин, инвазивна стратегия е свързана с по-добър резултат при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация по-висок риск, както е дефинирана в таблицата. 11 и, както е показано в проучването ТАКТИКИ-TIMI 18, като се използва блокер IIb / IIIa гликопротеин рецептор (182). Въпреки че използването на интравенозни блокери IIb / IIIa гликопротеин рецептори при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, подложени на PCI е настроен, оптималното време за започване на лечението с тези лекарства преди процедурата не е определен. ИЗВЪРШВАНЕ на изследването използване (128) ептифибатид при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор поставя в масовите болници, свързани с намаляване на необходимостта от прехвърляне на тези пациенти в третични институции грижи и подобряване на резултатите (551).
Проучването RITA-3 (546) сравняване рано и консервативна терапия при 1810 пациенти с остър коронарен синдром при умерен риск. Пациенти с положителен тест за сърдечни биомаркери (MB-CK повече от 2 пъти над горната граница на нормата при влизане в проучването), са били изключени от рандомизацията, както и пациенти с нов зъби Q, миокарден инфаркт в рамките на 1 месец, PCI, в рамките на 1 година, а когато образуван или коронарен байпас. Честотата на комбинираната крайна точка на смърт, нефатален MI, огнеупорни ангина, което води до ранно инвазивно лечение се понижава от 14.5 до 9.6%. Предимства постигнати главно поради намалена огнеупорен ангина. Споменато по криви дивергенция с намалена честота на миокарден инфаркт и смъртни случаи за 5 години в група от началото на инвазивна лечението (вж. Фиг. 17).
ВИНО проучването (стойност на първия ден ангиография / ангиопластика В развива Non-ST елевация инфаркт на миокарда: Open многоцентрово рандомизирано проучване - стойността на ангиография / ангиопластика на първия ден, когато разработването инфаркт на миокарда без ST-елевация отвори, многоцентрово, рандомизирано проучване) (522) , 131 пациенти с PD ST миокарден инфаркт са рандомизирани на сърдечна катетеризация в деня на хоспитализация или медицинска терапия. Независимо от факта, че 40% от пациентите, получаващи консервативно лечение се провежда реваскуларизация по време на проследяването след 6 месеца, на пациентите, определени в групата на ранно ангиография и реваскуларизация, показват значително намаляване на честотата на смърт или повторен инфаркт на миокарда (6% срещу 22 %).
ISAR-COOL проучване (540), 410 пациенти с умерена или висока степен на риск, са рандомизирани на много ранен ангиография и реваскуларизация или забавено инвазивна стратегия. Всички пациенти получават интензивно фармакотерапия, включително АСК, хепарин, клопидогрел (натоварваща доза от 600 мг) и блокер IIb / IIIa гликопротеинови рецептори тирофибан интравенозно. Съгласно стратегията ранните пациенти подложени на сърдечна катетеризация при средно 2.4 часа срещу 86 часа в група забавено инвазивна стратегия. До 30-ия ден на много ранна инвазивна стратегия е свързан със значително по-добри резултати, отразени в намаляване на честотата на смъртните случаи и голям инфаркт на миокарда (5.9% спрямо 11.6%). Освен това, наблюдава полза е свързано с намаляване на честотата на събития преди сърдечна катетеризация, което повдига въпроса за възможни рискове, свързани с период "охлаждане".

1. подгрупи

Проучване тактиката TIMI 18 показват намаляване на честотата на крайна точка на смърт или миокарден инфаркт в рамките на 6 месеца, при възрастни пациенти с остър коронарен синдром големи. За пациенти етаж има противоречиви мнения относно разликите в реваскуларизация при мъжете и жените с остър коронарен синдром. Резултатите от изследването FRISC-II предполага ползата от началото на реваскуларизация при мъжете, което се изразява в смъртността и честотата на инфаркт на миокарда, който липсва при жени (552). От друга страна, той е намалял с мъже и жени (182) В проучване ТАКТИКА-TIMI 18 норма на смърт, инфаркт на миокарда, или рехоспитализация. В допълнение, в съответствие с наблюдателно проучване, цифрите за жените всъщност са по-добри от тези на мъжете (553) на ранен интервенционална терапия за UA / MI PD ST. И накрая, проучване RITA-3 (546) показва, че обща стратегия за инвазивна оценка доведе до благоприятен ефект при хора, които не се наблюдават при жените. За да се изяснят тези различни наблюдения, се изисква по-нататъшни изследвания (554).

1. задачи за грижа

Целта е да се осигури една стратегия, която има най-голям потенциал за постигане на най-добрия клиничен резултат и подобрява дългосрочната прогноза. Целта на коронарна ангиография е да предостави подробна информация за размера и разпределението на коронарните съдове, местоположението и степента на атеросклеротичните лезии, както и възможността на реваскуларизация. Ангиограма LV, която обикновено е на изпълнение на коронарна ангиография, оценява степента на местна и обща LV дисфункция, както и наличието и тежестта на придружаващи заболявания (например, клапна или вродени малформации). Подробно обсъждане на реваскуларизация е представена в раздел 4 на тези препоръки и АСС / AHA за перкутанна коронарна интервенция препоръки (2) и актуализирани препоръки АСС / АНА от коронарни операции артериален байпас (555). Въпреки факта, че общите насоки за избора на подходящи процедури и решението за посоката на пациента за реваскуларизация се нуждаят както от клинична преценка и обсъждане с пациента и близките му може да бъде предложена очаквани рискове и ползи.
Следните изследвания, въпреки че не проведено при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация, са предназначени за определяне на стойността на стрес-тестове при избора на терапия. Изследването DANAMI (датски проучване при остър инфаркт на миокарда - Датски изследване на остър инфаркт на миокарда), включващи 503 пациенти с индуцируем исхемия (т.е. положителните резултати от тест за натоварване под формата на упражнение) след фибринолитична терапия за инфаркт на миокарда бяха сравнени първия насочено исхемия инвазивна стратегия и консервативна стратегия (556). Инвазивна стратегия се прилага при пациенти след МИ с индуциран исхемия доведе до спад в честотата на повторен инфаркт, хоспитализация с UA и стабилна стенокардия. По същия начин, в проучването ACIP (пилотно изследване на асимптомна сърдечна исхемия) (557,558), 558 пациенти със стабилна клиничното състояние, исхемия на стрес-тестове и във всекидневния живот (ST депресия по време на изпитване или перфузия дефекти упражнение неблагодарна когато радионуклид фармакологична тест след като не успяха да упражнят в допълнение към депресия ST-сегмента при амбулаторно наблюдение ЕКГ), повечето от които през последните 6 седмици се наблюдава ангина са рандомизирани прилагане на един от 3 първоначалните стратегиите за лечение: лекарствена терапия поради симптоми, лекарствена терапия е дължащо се на исхемия или реваскуларизация. Повече от 1/3 от тези пациенти по ангиография маркирани "комплекс" стенози. Пациентите от групата за ранно реваскуларизация на 12 седмица, имаше по-малко случаи се наблюдава амбулаторна исхемия в сравнение с пациентите рандомизирани първоначално медицинската терапия, реваскуларизация, които са забавени.
Изследването SWISSI II (Swiss интервенционална Изследване на тиха исхемия тип II - Втори Swiss интервенция проучване на асимптоматични исхемия) 201 пациент или след MI височина ST, или след инфаркт BP ST асимптоматични исхемия открива чрез визуализация натоварване се рандомизирани или реваскуларизация от PCI или за антиисхемични пациенти farmakoterapii- бяха последвани средна продължителност от 10 години. Безплатна оцеляване на сърдечна смърт, нефатален инфаркт на миокарда, или реваскуларизация ръководи симптоми е значително намалена в групата на PCI. Въпреки сравнително малкия размер на изследването, неговите резултати са в подкрепа на използването на стрес тестове, след като нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST-елевация като ръководство, за да изберете инвазивна оценка на пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST-елевация, който използва първоначалната консервативна стратегия ( 558a).
Целта на неинвазивна изпитване на пациенти с остър коронарен синдром с ST BP миокарден инфаркт е да се идентифицират исхемия, така и кандидатите по-висок риск от нежелани събития, и ги изпраща доколкото е възможно на коронарна ангиография и реваскуларизация. Въпреки това, не рандомизирани проучвания (129,245,533,534) или наблюдения (559) не се предвиждат недвусмислено потвърждение на превъзходство, присъщи на употребата на конвенционални коронарография и реваскуларизация (виж. Раздел 4). В съответствие с това решение за това коя стратегия да се приложи при лечението на всеки отделен пациент трябва да се основава на предварителна оценка на риска от неблагоприятни последствия за пациента, подкрепени от резултатите от клинични и неинвазивни изследвания, наличието на необходимото оборудване, предишни резултати след реваскуларизация предоставят на екип в институцията където пациентът е хоспитализиран и предпочитанията на пациента.
Стойност прогностичен разслояване може да бъде подобрена чрез коронарна ангиография. Тази информация може да се използва за насочване на медикаментозно лечение и планиране реваскуларизация терапия, но е важно да се подчертае, че нежелан изход при остър коронарен синдром до голяма степен зависи от фактора време, както и че след 1-2 месеца. риска от неблагоприятен резултат е почти същата, както в случая на хронична стабилна ангина нисък риск (вж. фиг. 17). Няколко проведе в последните проучвания при пациенти със стабилна ангина, включително изследването на RITA-2 (втори Рандомизирано интервенция лечение на ангина - Вторият рандомизирано изследване на интервенция лечение на ангина пекторис (535), показва, че чрез използване на интервенция стратегия началото на риск от смърт или миокарден инфаркт по-висока, отколкото с лекарства. Затова избора на правилния път за коронарография и реваскуларизация е от решаващо значение, когато става въпрос за получаване на добра па ientami висок риск. За съжаление, от общия брой на хирургични усложнения се увеличава, когато реваскуларизацион се извършват в стандартен режим, защото някои пациенти, които не се нуждаят от реваскуларизация, я изложени на риск. Въпреки това, сегашното използване на агресивна медикаментозна терапия при нестабилна стенокардия / инфаркт миокарда без ST елевация, включително орално и интравенозно антитромбоцитни лекарства и антикоагуланти намали риска от началото на заплаха и развива Аз исхемична усложнения при пациенти, подложени рано инвазивни процедури.
Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор често могат да бъдат разделени на различни групи в зависимост от техните основни клинични прояви. система за оценка на риска TIMI, PURSUIT и Грейс са полезни клинични инструменти за определяне на риска от приетите в болница пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация ST (вж. таблица. 8 см. Фиг. 4 см. раздел 2.2. 6).
стратификация на риска, от своя страна, дава възможност да се идентифицират пациенти, които е най-вероятно да се възползват от последващо реваскуларизация. Така например, пациенти с лезия на основните багажника на левия основен или многоклонова лезията с намалена левокамерна функция с висок риск за лоши резултати и е вероятно да се възползват от коронарен байпас хирургия. Клинична оценка и неинвазивни тестове ще помогнат при идентифицирането на по-голямата част от пациентите с висок риск от подклас, тъй като те често имат един или повече от следните критерии висок риск: напреднала възраст (над 70 години), инфаркт на миокарда, реваскуларизация на отклонение сегмент ST, CH или намалена лява вентрикуларна функция в покой (т.е. ФИ 0,40 или по-малко) на неинвазивен проверка, или на резултатите от неинвазивен стрес-тестове. Наличието на някоя от тези рискови фактори или диабет допринася за идентифициране на високорискови пациенти, които биха могли да се възползват от инвазивна стратегия.
Въпреки това, по-голямата част от приетите в болница пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST елевация на ST, не се получи много висок риск в тази група и нямат симптоми, които обикновено служат като предзнаменование на висок риск от нежелани лекарствени реакции. Съответно, те не са склонни да получават същата степен да се възползват от реваскуларизация общ предписва на пациенти във високата riska- инвазивен разглеждането на пациенти, подложени на по-малък риск, е по избор и може безопасно да се отлага в очакване на по-нататъшни клинични прояви. Решения относно коронарография при пациенти, които не са изложени на висок риск в съответствие с резултатите от клиничен преглед и неинвазивен тест може да се вземат за всеки отделен случай, в зависимост от предпочитанията на пациента и степента, до която клинични симптоми го засягат.
Данните са въз основа на препоръките при избора на инвазивна или консервативна стратегия, получени от няколко рандомизирани проучвания. За по-рано включва проучвания TIMI IIIB (129561), VANQWISH (Ветераните без Q-зъбец, инфаркт стратегии в болница - Изследователски отдел въпросите на ветераните: Стратегии в болницата с инфаркт без зъб Q) (534) и MATE (медицина срещу ангиография в тромболитична изключване - Drug терапия в сравнение с ангиография в невъзможност тромболиза) (533). По-нови проучвания, свързани с текущата практика, включват FRISC-II (245), тактиката TIMI 18 (182), VINO (522), РИТА-3 (546), ISAR-COOL (540) и прилив на кръв (532) - голям проспективно мултинационална регистър OASIS (559) и няколко мета-анализи (542-544). Подробно описание на тези проучвания и наскоро проведено мета-анализ (543,547) см. В раздел 3.3.15.
Специфични области, нуждаещи се от допълнителни коментари. ACS при пациенти с анамнеза за предходна PCI се образува по време на последните 6 месеца, което показва наличието на рестеноза, които често се лекува ефективно отново PCI. Като цяло, това показва, коронарна ангиография без предварително функционално тестване. Пациенти с изпълнила преди коронарен байпас представляват друга подгрупа, която обикновено показва стратегията за ранно коронарография. Комплексното взаимодействие между родния прогресиращо заболяване и коронарна атеросклероза разкарвам придружен от язва и емболизация, че е трудно да се спре неинвазивен putem- тези функции са аргументи в полза на ранното коронарография. В допълнение, при пациенти с известна или подозирана намалена функция на ЛК систолна, включително пациенти с предишна предната МВР с зъб Q, пациенти с установена намалена левокамерна функция и при пациенти с прояви на сърдечна недостатъчност, има значителен риск, че потенциалната полза от реваскуларизацион оправдае ранна коронарна ангиография без предварително функционално тестване.
При пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST-елевация следните резултати обикновено се получават коронарна ангиография: 1) липса на епикардиални стеноза изразена в 10-20% от разликата в зависимост от пола, 2) стеноза един съд 30-35%, 3) многоклонова заболяване при 40% и -50 4) изразен (над 50%) ляво коронарна артерия стеноза ядро ​​4-10%. При използване на началото на инвазивна стратегия TIMI IIIB проучване 19% от пациентите не показват значително увреждане (стеноза по-малко от 50% от диаметъра), 38% е намерено единично заболяване съд, 29% - заболяване съд, 15% - заболяване три съд и 4% - лявата стеноза на коронарните артерии основна (над 50%) (564). Смята се, че лезиите, които допринасят за болестта, обикновено причинено от сложни атеросклеротични плаки. Като правило, те са ексцентричен, понякога имат неправилни граници и се съпоставят с интракоронарен тромб и повишен риск от повтарящ се исхемия в покой, инфаркт на миокарда и сърдечна смърт (563). Подобни резултати са наблюдавани при повече от 80% от пациентите в проучване VANQWISH на, с по-голямата част от пациентите са показали повече от един комплекс лезии. (534). Трябва да се отбележи, че в проучване TIMI IIIB, много пациенти с опит няма значителна стеноза намален клирънс на контрастно средство, и то показва възможно дисфункция на микросъдове (564), който може да бъде един от факторите на нарушения на миокардна перфузия.
Подходящо, лечение на жени, които са били хоспитализирани с остър коронарен синдром, може да бъде различен от третиране на мъжете (вж. Също точка 6.1). В проучванията FRISC-II и RITA-3 подобряване на резултатите в една кохорта от ранна инвазивна лечение, се наблюдава само при мъжете, а в учебните ТАКТИКА-TIMI 18 (182), ползите от ранна реваскуларизация е еквивалентна при мъжете, така и жените, с уговорката, че нивото на тропонин е било повдигнато , За разлика от това, в нискорискови жени, използващи ранна терапия реваскуларизация показват тенденция към по-лоши резултати, включително и по-висок риск от сериозно кървене, докато мъжете с нисък риск не са получени от тази стратегия повреждат, нито полза (565). Повечето проучвания са показали, че жените са по-склонни от мъжете са нормални съдове или незначителни стенози. При жени с висок риск и по-вероятно да се повиши нивото на С-реактивен протеин и B-NUP, и по-малко често наблюдавани повишени нива на тропонин (182,565). Жените с положителни стойности на биомаркерите, получени от използването на инвазивно лечение, докато тези, които не се повиши нивото на С-реактивен протеин, B-NUP или тропонин показват най-добри резултати при консервативно лечение (вж. Раздел 6.1).
По отношение на пациенти с тежки три лезии и намалява лява вентрикуларна функция, както и при пациенти с лявата коронарна артерия стеноза основна трябва да се даде възможност за извършване на ранен CABG (вж. Стъпка 4). При избора на стратегия за лечение на пациенти с нисък риск от значителна тежест трябва да има качество на живот и пациентски предпочитания. Пациентите в нисък риск група, чиито симптоми не реагират по удовлетворителен начин за максимален размер на лекарствена терапия, но също така отбелязва, ниското качество на живот и функционално състояние, и които са готови да поемат рисковете, свързани с реваскуларизация трябва да се разглежда като кандидати за реваскуларизация.
Липса пациент изразена стенозираща BSC трябва да бъде основа за определяне дали данните е друга причина симптоми на сърдечна исхемия средства (например, синдром X, коронарни спазми, коронарна артериална емболия, коронарна или сноп arterii- см. Раздел 6) или перикардит / миокардит или те са причинени от не-сърдечни причини. Има разлика между нормални коронарни съдове и кораби със стеноза на по-малко от 50%, но с наличието на атеросклеротична плака, която може да се основава на резултатите от обширна интраваскуларна ултразвук. Последното може да включва визуализация на язви плаки определя заболяване. Non-сърдечни синдроми трябва да бъдат стимул да търсят истинската причина за симптомите. За съжаление, много от тези пациенти продължавате да имате повтарящи се симптоми, са рехоспитализация, може да бъде прекратен и да продължат да консумират ресурси за здравни грижи, дори и с извършването на повтарящ коронарография (566,567).
В момента не е възможно да се определи степента на коморбидност, която във всеки случай правят неподходящо позоваване на коронарография и реваскуларизация. Лечението на пациента изложени на висок риск от тежки съпътстващи заболявания налага внимателен разговор с лекаря, пациента и семейството и / или представителите на пациентите. Решението в полза на или против реваскуларизация трябва да се вземат за всеки отделен случай поотделно.
Примери на тежко съпътстващо заболяване, което обикновено не допуска реваскуларизация включват 1) злокачествен тумор в късен етап или метастатично заболяване с очаква живот една година или по-малко, 2) интракраниално патология, която е противопоказание за използването на системна антикоагулация или причини отбелязани когнитивно увреждане (например , болест на Алцхаймер) или тежки нарушения на физическата активност, 3) в последния етап цироза с портална хипертония с клинични прояви eniyami (например, енцефалопатия, висцерална кръвоизлив), и 4) BSC, което според предходната ангиография не е реваскуларизация. Този списък не е изчерпателен. По-трудни решения се отнасят до пациенти с тежки съпътстващи заболявания, които не са толкова тежки, като например vysheperechislennye-, пациенти с умерена или тежка бъбречна недостатъчност, които, обаче, не е стабилна държава по време на диализа.
За определяне на техническите възможности и вероятните рискове и ползи преди коронарната ангиография се препоръчва консултация с интервенционална кардиология и кардиохирургия. Важно е да се вземат под внимание всички специалисти извършват коронарография, и в които институцията се прилага, тъй като присъствието на кардиохирурзи и интервенционални кардиолози с опит в работата с пациенти с висок риск и сложни пациенти, е необходимо условие. Като общ принцип, потенциалните ползи от коронарография и реваскуларизация трябва внимателно да се прецени по отношение на рисковете и непоследователни резултати от клинични изпитвания и регистри. Informatsionnometodichesky прецени нататъшното изследване на технологии, които могат да намалят кървене (като радиален достъп и по-малки introdyuserov) (568), както и подходящ избор и дозиране на лекарства за намаляване на кървене при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация.