Заключения и бъдещи посоки на развитие - управление на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

7.VYVODY и бъдещите тенденции
През последното тримесечие век станахме свидетели на сериозна стъпка в разбирането на патофизиологията на остър коронарен синдром и неговото управление. Те включват създаването на критичната роля на коронарна тромбоза (942), развитието на нови концепции и поемането на терапевтичните ползи от реперфузия терапия (943-946), и накрая, намаляване на смъртността демонстрира при използване на фибринолизата в големи мултицентрови проучвания (531a). Въпреки това, тези изследвания са установили, че парадокс фибринолиза не са полезни или дори вредно въздействие върху пациенти с миокарден инфаркт BP ST (531a). Тази централна дихотомия по отношение на лечението на пациенти, заедно с други разлики между МВР с ST елевация и HC / MI PD ST (13), от 2000 г. насам е отразено в някои практически препоръки. Въпреки тези различия, прилики повече, включително откритието, че атеротромбоза е активен възпалителен процес (947,948). По-нататъшни изследвания са довели до концепцията за уязвими плаки и уязвимите пациенти (949.950).
Докато честотата на и риска от инфаркт на миокарда с елевация в последните 25 години е намалял относителното изобилие на Народното събрание / MI ST BP увеличава и риска от това заболяване е все още относително висок (сега е сравним с този на миокарден инфаркт с ST елевация) (951). Така, предизвикателството за в бъдеще е да се подобри резултати в нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент покачване.
Съвременната международна наблюдателно проучване подчерта предимствата от използването на основани на доказателства в клиничната практика (951a). В периода 1999 2006 година. 27558 пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация са включени в 14 страни в изследването и са проследени в продължение на 6 месеца след разряд. По време на тези 7 години, които се провеждат избор за участие в проучването, е имало увеличение в използването на интервенция терапия и основните видове фармакологична терапия, включително - бета-блокери, статини, АСЕ инхибитори, хепарин с ниско молекулно тегло, IIb / Па инхибитори на гликопротеин рецептори и тиенопиридини. Тези промени са придружени от значително намаляване (наполовина) честотата на по-болница сърдечна недостатъчност, или кардиогенен шок и инфаркт на повторен инфаркт и изпълнение на 6-месечен смъртност (от 4.9% до 3.3%) и инсулт (от 1,4% до 0,7%). Подобряване на резултатите, до които въпреки увеличението на рисковия профил на пациенти. Бъдещето ще бъде белязано от продължи положителната тенденция в прилагането на основани на доказателства.
Подобряване на оценката на пациентите преди приемане и условия на ЕНП трябва да бъдат насочени към подобряване на ефективността на въвеждане на системата на здравеопазването (напр., Намаляване на забавянето в обращение 9-1-1 с ангина, рефрактерна на НТЗ) диагноза и стратификация на риска (напр., промени в използването на маркери, докато те все още са в нормално diapazone- в бъдеще - чрез неконвенционални биомаркери) и започване на терапията. В бъдеще ние ще виждаме все по-широко използване на нови методи на образната диагностика за оценка на състоянието на пациенти с болки в гърдите. Поради едновременното оценка на сърдечната функция, жизнеспособност и перфузия MRI може да осигури висока чувствителност и специфичност за диагностициране на CAD / ACS (296). Компютъризирана многослойна томография сърдечна комбиниране на калцирането на определение индекс на коронарните артерии с неинвазивен коронарна ангиография (в настоящата резолюция време е 0.5 mm) бе успешно предварителен внимание като средство за оценка на състоянието на пациенти с ниски и средни рискови с болка в гърдите (297). Текущо състояние и правилно използване на ядрено-магнитен резонанс и сърдечна CT са обсъдени в наскоро публикувани документи на ACC / AHA (25,294).
Като метод за подобряване на грижите за пациенти с миокарден инфаркт в бъдеще тя беше предложена концепция за мрежа от "центрове за пациенти с инфаркт" (952-954). Тези центрове за пациенти с инфаркт ще бъде добре организирано и сертифицирани за извършване на поддържане на най-високи нива и географски биха били лесно достъпни за почти всички пациенти.
По отношение на пациентите с висок риск продължава да печели подкрепа за идеята за създаване и поддържане на нормални нива на перфузията на миокарда механична sposobami- има доказателства в подкрепа на изпълнението на интервенцията от още по-кратко (напр. По-малко от 6-24 часа), но не по-дълъг (т.е.. Д., над 48-96 часа) интервали (540). В бъдеще, трябва да видим по-важна информация по този въпрос. Вместо това, при пациенти с нисък риск от увеличаване на доказателствата в полза на възможно предпочитание на първични неинвазивни методи (напр., The PCI показва полза при жени с висок риск, както и при мъжете, но това е съпроводено с потенциалния риск от нежелани реакции при жени с нисък риск) ( 532,565). Тази връзка е от терапевтична полза на риска от заболяване също се наблюдава, когато антитромбозна и антикоагулантна терапия. Следователно, налице е нарастваща нужда за оптимално разслояване riska- някои успехи са постигнати (напр. Използване на биомаркери, които са интегрирани в цялостната клинична GMAT оценка на риска см. Раздел 2.2), но по-нататъшно развитие е желано за алгоритми за оценка на риска.
Тромбоцитите играят критична роля в нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация и тестване на антитромботична терапия продължава. След публикуването на предишните препоръките бяха тествани по-висока (напр., 600 или повече мг клопидогрел) и ранни натоварващи дози тиенопиридин прилага орално (вж. Раздел 3.2), и са получени по-рано доказателства антитромботично действие. Въпреки това, наскоро, за PCI в условия UA / MI BP ST се демонстрира увеличаване предимство тройна антитромбозна терапия (АСК инхибитор IIb / IIIa гликопротеинови рецептори и клопидогрел) в продължение на двойна терапия с клопидогрел плюс АСК (без инхибиране IIb / IIIa гликопротеинови рецептори) (244).
В края на тромбоза на DES (400,402,403,955), свързано със забавено endothelialization (399,399a), наскоро разглежда като терапевтичен проблем (401). По този начин, увеличаването подкрепа получени за дълги периоди от двойна антитромбоцитна терапия (т. Е., поне 1 година) (вж. Раздел 3.2). Не индивидуализиран подход към управлението на антитромбоцитна: в бъдеще трябва да се появи в сила, доказан начин за оценка на функцията на тромбоцитите, което ще позволи да се извърши тип титруване, интензивността и продължителността на антитромботична терапия. Може да се очаква, че ще има повече възможности за антитромботична терапия, включително интравенозно приложение бързо и ADP рецепторни антагонисти, които действат и по-мощни и / или с обратимо действие на препарати за орално приложение. С поглед към бъдещето, можем да очакваме и биосъвместим стентове, включително биоразградими стентове.
Потенциални указания (напр., PCI плюс атриална фибрилация, сърдечна или съдова тромбоза или механична сърдечна клапа) към тройна антикоагулантна терапия (напр., ASA и варфарин тиенопиридин) все възникнат. Настоящата препоръка за Клас IIb на тази терапия (използван с "внимание" [1.2.] - фигура 11) трябва да бъде по-силно доказателство база (1.2).
След публикуването на последните препоръки на увеличения обхват на антикоагуланти. Въпреки факта, че предишните препоръки LMWH (напр., Enoxaparin) е признат като алтернатива или предпочита антикоагулант в последващо изследване PCI рано показа, че както приемлива UFH и LMWH (423). В същото време, препарати са били успешно тествани два нови класа (вж. Раздел 3.2) (424,425). Фондапаринукс, инхибитор синтетичен фактор Ха, след 9 дни не показват по-лоши резултати от еноксапарин, с по-нисък риск от кървене. Въпреки това, свързани с катетър тромбоза при използване на фондапарину несигурно по отношение на използването му през перкутанна коронарна интервенция, които са изострени от липсата на ефект, който показва на лекарството по време на перкутанна коронарна интервенция за инфаркт на миокарда с височина ST (433). Напротив, фондапаринукс е атрактивен избор за неинвазивно подход към NS / лечение ST MI PD, особено при пациенти с повишен риск от кървене.
Проучване ACUITY, където при тестваните бивалирудин NA / MI BP ST условията, довели до промяна съвети и включване бивалирудин сред вариантите за антикоагулация (425). резултати показват, че бивалирудин съперничи UFH / LMWH, когато се използва с инхибитор IIb / IIIa гликопротеинови рецептори. При прилагането на лекарството отделно от гликопротеин рецепторен инхибитор IIb / IIIa, кървене честота е по-ниска, но рискът от исхемичен били по-високи, ако не се извършват преди терапия процедура клопидогрел. Използването на бивалирудин не е тествана в консервативна стратегия. Тези препоръки включват няколко варианта на режима на антикоагулант / antiromboticheskogo но различни предпочитания могат да бъдат формулирани само след допълнителен анализ и разширяване на данни може да варира в зависимост от условията на здравеопазването, предпочитано терапевтична стратегия (напр., Инвазивна срещу консервативни) и индивидуалните характеристики на пациента ,
Това издание се вземат предвид препоръките на постоянни постижения в областта на превенцията (вж. Раздел 5.1.1). По-агресивни понижаване на LDL холестерол (т. Е., Към оптимално целево ниво на LDL-C под 70 мг / дл) допринася за по-нататъшно намаляване на честотата на сърдечно-съдови инциденти, въпреки че все още не е доказано увеличаване на използването на смъртността (956). Имаше допълнително лекарство, за да помогне на пушачите да се откажат (варениклин) - други инструменти са тествани (виж раздел 5.2.). Стриктното придържане към препоръчаните мерки за вторична профилактика има благотворен ефект върху резултата, но оптималната съответствието не е постигната, включително и в болници, посочени оценява еквивалентни здравни заведения сред водещите (957). Продължава да се увеличи базата данни, посветена на задача терапевтична промяна ученето за бъдещето е на пътя на по-успешното им (вж. Раздел 5.2).
Един от основните проблеми е първична превенция. Днес, рискът се оценява от традиционните фактори (напр., Рискът от Framingham вкара GMAT), както и интензивността на лечението се определя от целите, определени десети риск. Повечето от коронарни инциденти се случи в една голяма част от населението, които са характерни за умерен риск (или много ниска или много висока). Рутинно индивидуална проверка за безсимптомно заболяване е широко приета по отношение на често срещани ракови заболявания (напр., На дебелото черво и на гърдата), но не и срещу атеросклероза. Беше предложено да се използва "тест за атеросклероза" (напр., Определение индекс коронарна калций резултат на или дебелината на интима-медия) към средна възраст с умерен риск (25294949950). Бъдещето ще покаже степента на разпространение на първоначалното проучване за идентифициране на "ACS-уязвимите" пациенти.
Изследване на UA / MI PD ST остава неравномерно, с бързото развитие на някои райони и бавния напредък в други. Надяваме се, че препоръките ще бъдат постепенно въз основа на нивата на доказателства А (или В). Получаване на тези препоръки подчерта множество пропуски в пространството на текущата доказателства база. Научната общност, регулаторни агенции, специалисти, професионални организации и групи за защита на интересите на пациентите и индустрията трябва да работят заедно за постигане на общите цели в бъдеще под формата на стратегии, основани на доказателства напълно лечението на пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST-елевация. Стратегиите трябва да включват не само иновации в областта на диагностиката и лечението, но и нови подходи за стимулиране на промени начина на живот, което води до подобряване на диета, контрол на теглото, физическата активност и спиране на тютюнопушенето, както и да отговарят на по-тясно сътрудничество на изискванията на основани на доказателства лекарствена терапия ( 380).