Специални групи - възрастни пациенти - лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

1. Възрастни пациенти възрастните Препоръки клас I

1. Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST-елевация големи трябва да бъдат оценявани за определяне на възможността за остра и дълготрайни терапевтични интервенции по същия начин както по-млади пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация. (Ниво на доказателственост: A)
2. Решенията за лечението на пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST-елевация по-възрастен не трябва да се основават единствено на тяхната хронологичната възраст, но трябва да се съсредоточат върху пациента, като се вземе предвид общото състояние на здравето, функционална и когнитивно състояние, съпътстващи заболявания, продължителността на живота, както и неговите предпочитания и цели. (Ниво на доказателства: B)
3. Внимание трябва да се прилага подходящата доза (т. Е., коригирана за тегло и оформяне на ендогенен креатинин) фармакологични средства, използвани при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент големи, тъй като те често притежават променена фармакокинетика (поради намаляване мускул, бъбречна и / или чернодробна недостатъчност, и намален обем на разпределение) и фармакодинамиката (повишен риск от кървене и хипотония). (Ниво на доказателства: B)
4. Пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST-елевация повече са подложени на голям риск, когато началото на процесуалните реваскуларизация в сравнение с по-млади пациенти, обаче, инвазивна стратегия донесе пациенти в напреднала възраст не по-малко, а може би по-общи предимства и се препоръчват за такава пациенти. (Ниво на доказателства: B)
5. При лечението на пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST-елевация възрастни хора трябва да се обърне внимание на предпочитанията на пациента и членовете на неговото семейство, за качеството на живот, предпочитания, свързани с края на жизнения цикъл и социално-културни различия. (Ниво на доказателства: С)

Възрастни възрастните представляват група от пациенти с по-висока изходна риск (табл. 25) и голям брой съпътстващи заболявания, които обаче дават еквивалентно или по-голяма полза (напр., С инвазивна стратегия срещу консервативна), в сравнение с по-млади пациенти. Въпреки факта, че в медицинската литература не се е развила специфична дефиниция за "по-възрастни пациенти" или "възрастен", в много проучвания, този термин се използва за обозначаване на хора на възраст 75 и повече години. Според основен пациенти Националния регистър на колежа възрастни включват значителна част от пациентите, приети в болница с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST сегмент лифт, с 35% от тези на възраст над 75 години, а 11% по-стари от 85 години (832). Пациентите възрастните също имат редица специфични и сложни проблеми. На първо място, по-възрастните хора, които развиват HC / MI PD ST, ще покажат нетипични симптоми са по-склонни, включително недостиг на въздух и объркване, отколкото болка в гърдите, които обикновено изпитват по-млади пациенти с остра миокардна исхемия (833) ,
Таблица. 25. Ефектът на възрастта върху резултатите от Koh
синдром yunarnogo: модел Грейс риск

* Всички п < 0.0001.
модел риск Грейс включва систолично кръвно налягане, първоначалното ниво на серумния креатинин, сърдечната честота, изходното ниво на сърдечни ензими, Killip клас, ST сегмент отклонение и сърдечен арест при пристигане в болница. Модифициран с разрешение от: Avezum А, Makdisse М, Spencer F, и др. Влияние на възрастта върху управлението и резултатите от остър коронарен синдром: наблюдения от общия регистър на остри коронарни събития (GRACE). Am Heart J 2005- 149: 67-73 (835).
CI = доверителен interval- остър коронарен-събития или = коефициентите съотношение Грейс = Global регистър.
В контраст, noncardiac съпътстващи заболявания, като например хронична обструктивна белодробна болест, гастроезофагеална рефлуксна болест, мускулно-скелетни симптоми в горната част на тялото, белодробна емболия и пневмония, да се появят в тях по-често и могат да бъдат свързани с гръдна болка в покой, имитира класически NA симптоми / MI BP ST. Следователно, успешното признаване на истинската миокардна исхемия при възрастните често е по-сложна, отколкото при по-млади пациенти. Второ, по-възрастните пациенти са по-склонни да промени или патология на сърдечно-съдовата анатомия и физиология, включително намаляване на бета симпатична отговор, повишена сърдечна следнатоварването поради намалена еластичност на артериите и хипертония, ортостатична хипотония, сърдечна хипертрофия и вентрикуларна дисфункция (особено - диастолично) (834). Трето, по-възрастните пациенти са склонни да показва значителен съвместно болест на сърцето и рискови фактори, като високо кръвно налягане, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност, неправилен сърдечен ритъм и проводимост, преди CABG, заболяване на периферната и церебрална съдови, диабет, бъбречна недостатъчност и инсулт. Четвърто, поради тежестта на споменатите съпътстващи заболявания възрастни пациенти обикновено получават по-голям брой лекарства и са с по-висок риск от лекарствени взаимодействия и прекомерно предписване (полифармация). По този начин, сред популация вече с висок риск, по-напреднала възраст при допускане е свързано с по-голяма тежест на заболяването и високия риск, свързан с болестта и лечението (832).

1. Фармакологично управление

Като цяло, въпреки че по-възрастните пациенти са склонни да бъдат слабо представени в рандомизирани контролирани проучвания, при разглеждането подгрупи на възрастните са открити относително равен относително намаляване на риска и подобна или по-голямо намаляване на абсолютния риск за много крайни точки чрез използване на общи методи NA / лечение на миокарда BP ST в сравнение с по-млади пациенти. Въпреки нарастващия брой на възможните относителни противопоказания, свързани с по-напреднала възраст, индикатори на основните нежелани събития в по-голямата част от пациентите в напреднала възраст с лечението на доказателства-NA / MI PD ST остават ниски. Въпреки че подобни предимства, наскоро извършва проучвания като кръстоносен поход (832). Тактиката TIMI 18 (182) и Грейс (835) документирани много по-малка употреба мащаб от терапии, базирани на доказателства във връзка с пациенти в напреднала възраст, включително и по-рядко използване на агресивен, ранна инвазивна стратегия и основните фармакологични лечения, включително - антикоагуланти, бета-блокери , клопидогрел и IIb / IIIa гликопротеин рецепторни инхибитори.
Наред с това, е необходимо да се вземат предпазни мерки под формата на индивидуализация на тези видове лечение (т.е.. Е., се започне терапия с по-ниски дози в сравнение с лечението на млади пациенти, където е подходящо, и провеждане на строго наблюдение за откриване на токсичност). пациенти в напреднала възраст са особено уязвими на нежеланите събития, причинени от сърдечно-съдови лекарства, поради промени в метаболизма и разпределение на лекарства, както и увеличени наркотици експозиции. Намалена сърдечния дебит и бъбречната и чернодробна перфузия намалява скоростта на екскреция на лекарства от тялото на възрастните хора. Освен това, по-възрастните пациенти са склонни да имат по-нисък обем на разпределение на лекарството (дължи на намаляване на телесното тегло). В резултат на това, лекарството трябва да се подбират внимателно и индивидуално регулиране. Съвременната действителност показва, че по-възрастните хора лекарства често са предписани в прекомерна доза. В регистъра, съставена въз основа на един от населени места, сред лекуваните пациенти на възраст 75 години и повече от 38%, получени прекомерна доза нефракциониран хепарин, 17% - излишък доза LMWH, и 65% - излишък доза от антагонистично гликопротеин ПЬ / Ша рецептор (832). Последващо изследване на същия регистър показа, че 15% от масивно кървене при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент може да нарасне дължи излишък дозиране на лекарства (743). Смъртността и продължителност на престой в болница са също по-висока при пациенти, лекувани с прекомерни дози от лекарства.
При лечението на пациенти в напреднала възраст са лекарства, простиращи първата стъпка метаболизъм в черния дроб, като например бета-блокери, проявяват повишена бионаличност (836). Прекомерните фармакодинамични лекарствени реакции често са резултат от по-ниска сърдечния дебит, плазмения обем и вазомоторен тон както тъп pressosensitive и бета-адренергични реакции.

1. функционални изследвания

Пациентите в напреднала възраст могат да имат затруднения при осъществяването на стандартизирани тестове за упражнения толерантност, дължащи се на възрастта, свързани с здравословни проблеми, като например общото физическо влошаване, намален капацитет на белия дроб, хронична болка, сензорна невропатия, остеоартрит, и мускулна слабост. още
по-честото наличие на самостоятелно (782) вече съществуващи промени в ЕКГ, аритмия (140.837) и сърдечна хипертрофия често правят интерпретация на стандартната упражнение ЕКГ даде заключение или е невъзможно. За тези пациенти могат да се използват алтернативни методи за индуциране на доказателства на остра миокардна исхемия, като например тестване фармакологичен стрес с динамична сърдечна изображения (вж. Също раздел 3.4).

1. Перкутанна коронарна интервенция при пациенти в напреднала възраст

Доказателство наскоро получи в резултат на няколко големи проучвания на PCI, показа ясно предимство на пациенти в напреднала възраст. Комбинираното мета-анализ на няколко наскоро публикувани проучвания на PCI (FRISC-II, тактика, РИТА-3, VINO и MATE) показа, че по-голямата част в полза на инвазивна стратегия при пациенти в напреднала възраст е получена от използването на съвременни стратегии в изследвания публикувани след 1999 г. ., и най-вече при пациенти с положителни нива на сърдечния тропонин или други биомаркери (543). Тези проучвания са показали, че в сравнение с по-млади пациенти, по-възрастни пациенти придобиват важна абсолютната полза от ранна инвазивна стратегия, но това е увеличение на кървенето цена. По-специално, имаше значително предимство за намаляване на комбинирана крайна точка от смърт и инфаркт на повторен инфаркт, но се наблюдава само тенденция по отношение на намаляване на смъртността. Едно скорошно наблюдение анализ на населението в един от населените места не показват ранни ползи по отношение на степента на оцеляване в-болница, свързани с инвазивна стратегия в подгрупата на възрастни хора (75 и повече години), в която се подчертава необходимостта от по-стриктно, за еднаквото прилагане на резултатите от научните изследвания на пациенти в напреднала възраст (837a). По този начин, изборът на по-възрастните пациенти за използването на ранна инвазивна стратегия е сложен процес, като се вземат предвид рисковете, свързани със заболяването и с намесата, но, като се вземат предвид абсолютни предимства отбелязани в тези проучвания, възраст не трябва да изключва разглеждането на предварително кандидатурата на пациента.
Въпреки тези потенциални ползи, пациенти в напреднала възраст също са много по-малко вероятно да премине ангиография (RR 0,65, р-малко от 0.001 6 седмици) и коронарна реваскуларизация (HR 0.79, р = 0.002 при 6 седмици), след като НС / МИ PD ST епизод, отколкото в по-младите пациенти. Това очевидно недоизползване от потенциални интервенции, които се възползват могат да се обясни отчасти с грижа на лекарите повишен риск от усложнения. Формиране на подходящ баланс между ползите и рисковете от агресивни терапии, за да гарантират оптимални клинични резултати остава проблем за по-възрастните пациенти.

1. Съвременните стратегии на реваскуларизация при по-възрастни пациенти

Няколко проучвания на PCI при пациенти на възраст 65 до 75 години са показали, че индикаторите за успех на работното място опитни лекари са подобни на ставките по-млади пациенти, но ако възрастта на пациентите, още повече, процентът на успеваемост е намалена, а процентът на усложнения се увеличава. От друга страна, прави Mayo Clinic преглед на PCI при пациенти над 65 години (75% от които е NS) показа на общия успех на равно на 93,5%, честотата на незабавна смъртност в болница, равна на 1,4%, а честотата на необходимостта от аварийно CABG, равна на всички само 0,7% (838). Ангиографски резултат почти не се различава от една група от пациенти на възраст от 65 до 69 години и групата на възраст над 75 години, както и честотата на събития в една година (смърт, МИ, CABG, повторете PCI или тежка стенокардия) е 45,1% при всички пациенти на възраст над 65 години (838 ). Предиктори резултати (т.е.. Д., степен и
тежестта на CHD и свързаните заболявания) след PCI при пациенти в напреднала възраст са същите като при по-млади пациенти (839). По същия начин, преглед на коронарен стент в напреднала възраст се съдържа доказателства, че процент пациенти в напреднала възраст намеса успех е висока (95% до 98%), както и честотата на periprocedural усложнения - ниско (MI от 1,2% до 2,8%, спешно CABG от 0.9% до 1.8%, повторно PCI от 0% до 0,6%), без значима разлика между пациенти над 75 годишна възраст и под 65-годишна възраст (840). Анализ на подгрупите в TIMI IIIB (129), и по-FRISC II (245) показа по-голямо предимство инвазивна стратегия при пациенти на възраст над 65 години. Това предимство се потвърждава от по-нови проучвания, включително - ТАКТИКИ-TIMI 18 (841). При пациенти на възраст над 75 години от началото на инвазивна стратегия в 6 месеца дадоха абсолютно спад на смърт или MI равно на 10.8 процентни пункта (до 10.8% от 21.6% - р = 0.016) и относителен упадък, равна на 56% - все пак, тези ползи са били придружени от повишена риск от сериозно кървене (16.6% срещу 6.5% - р = 0.009).
15679 Преглед на процедурите CABG извършени при пациенти на възраст над 70 години, изготвени от Торонто болница (Торонто болница) (842), съдържаща се окуражаващи резултати. Честотата на оперативната смъртност се понижава от 7.2% в периода 1982-1986. до 4.4% за периода 1987-1991. (И от 17,2% до 9,1% при пациентите с висок риск), но малко се е променило в бъдеще 1992-1996. Предиктори на операционната смърт (LV дисфункция, предишния CABG, периферно съдово заболяване и диабет) са същите, както при по-млади пациенти.
Индикатори оперативни усложнения и смъртност при пациенти CABG се увеличили с напредване на възрастта, но резултатите са по-благоприятни, отколкото използването на медикаменти, както и подобряване на качеството на живот (843-847). Едно скорошно ретроспективен преглед на 662 033 пациенти, подложени на сърдечна операция, извършена с използване на национална сърдечна база данни общество на Гръдните Хирурзи (STS Националната Сърдечна Database) (848), показа оперативна смъртност в CABG, равно на 2,8% при пациентите на възраст от 50 до 79 години, 7,1% за пациенти от 80 до 89 години и 11.8% за пациенти на възраст 90 години и по-възрастни. Това проучване включва 1000 пациенти над 90 години и 5 пациенти столетници и е документирано, че 57% деветдесет пациенти без определени рискови фактори (бъбречна недостатъчност, IABP, спешна операция или заболяване на периферни и церебрални съдове) представляват група с относително нисък риск с оперативна смъртност, равна на едва 7.2%, което съвпада с общите рискови пациенти octogenarians. По този начин, с правилен подбор на коронарен байпас може да е подходяща стратегия реваскуларизация дори и в подгрупите от пациенти в напреднала възраст.

1. данни

Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST-елевация възрастните нужда атипични прояви на болестта, тежки съпътстващи заболявания, ЕКГ тестове натоварване по-трудни за интерпретиране и други физиологични отговори на фармакологични средства в сравнение с по-младите пациенти. Въпреки факта, че те са най-застрашени, включени в типовете препоръка на лечение се използват по-рядко. Въпреки, че резултатите при тези пациенти след интервенции и операция не са толкова благоприятни, както при по-млади пациенти, трябва да се препоръчва коронарна реваскуларизация, когато се вземе предвид, същата група от прогностични рискови фактори, които играят роля при пациенти, по-млада възрастова група , Подходът към тези пациенти трябва да се вземе предвид тяхната обща медицина и когнитивно статус, рискът от кървене и други интервенции рискове, продължителността на живота, и на пациента и семейството му предпочитания.