Специални групи - пациенти с ангина на Prinzmetal - лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

1. Вариант ангина (Prinzmetal)

препоръки
клас I

1. Пациенти с клинична картина показателно за коронарен спазъм, показани диагностично изследване за определяне на наличието на преходно миокардна исхемия, и ST сегмент повдигане по време на атака на болка в гърдите. (Ниво на доказателственост: A)
2. Коронарна ангиография се препоръчва за пациенти с случаен гръдна болка придружава от ST елевация преходни. (Ниво на доказателства: B)
3. Лечението с нитрати и блокери на калциевите канали се препоръчва при пациенти с вариантна ангина, коронарна ангиограма, която не разкрива лезии на коронарните артерии или откриване на наличието на само neokklyuziruyuschih поражения. Препоръчителна настройка на рискови фактори и пациенти с атеросклеротични увреждания са класифицирани като по-висок риск. (Ниво на доказателства: B)

клас IIb

1. Перкутанна коронарна интервенция може да се счита за пациенти с болки в гърдите, преходно повишение на ST-сегмента и тежка стеноза на коронарните артерии. (Ниво на доказателства: B)
2. Провеждане провокативен тестване може да се счита за пациенти без тежка ангиографски заболяване на коронарната артерия и доказателство за преходно повишение на ST-сегмента в присъствието на клинично значими симптоми, които могат да се дължат на коронарна артерия спазъм. (Ниво на доказателства: С)

клас III
Провокативно изпитване не се препоръчва за пациенти с вариантна ангина и обструктивно стеноза на ангиография висока. (Ниво на доказателства: B)
Вариант ангина (Prinzmetal ангина, ангина периодично) е NA форма, която обикновено настъпва спонтанно и се характеризира с преходна елевация ST, който решава спонтанно или чрез използването на НТЗ, без да доведе до развитието на инфаркт на миокарда (889). Най-ранният етап МВР също могат да бъдат свързани с циклични сегмент коти ST, но те имат периодичните движения характер. Спазъм има най-често фокусно характер и може да се появи едновременно в повече от едно място (890). Дори коронарните сегменти, които изглеждат нормално на коронарография, интраваскуларна ултразвук често открива признаци на атеросклероза париетален (891). Това може да доведе до локализиран ендотелна дисфункция и коронарен спазъм.
При пациенти с ангина на Prinzmetal в коронарните артерии често се срещат атеросклеротични плаки, които могат да бъдат neokklyuziruyuschimi както и оклузивна (892). Уолинг и сътр. (893) съобщават, че коронарна ангиография използване болест 1 съд се намира в 81 (39%) от 217 пациенти и многоклонова болест - 40 (19%). Rovai и сътр. (894) намерено подобна висока честота на обструктивни лезии при 162 пациенти с вариантна ангина.

1. клиничната картина

Въпреки факта, че дискомфорт в гърдите при пациенти с ангина вариант може да бъде предизвикана от физически упражнения, то обикновено се случва без предварително увеличение на инфаркт на търсенето на kislorode- повечето пациенти имат нормални упражнения толерантност, и резултатите от стрес-тестове могат да бъдат отрицателни. От стенокардна дискомфорт обикновено се появява в покой без видима причина, тя може да се симулира UA / MI PD ST, поради коронарна атеросклероза. Епизоди на Prinzmetal ангина често се появяват като серия с продължителна асимптоматична период, който може да продължи от няколко седмици до няколко месеца. Атаките могат да бъдат провокирани от емоционален стрес, хипервентилация (895), физическо натоварване (896), или на студено престой (897). Най-често маркиран циркадния вариация на ангина епизоди, в които по-голямата част от атаки се случват в ранните сутрешни часове (898). В сравнение с пациенти с хронична стабилна ангина, пациенти с вариантна ангина и по-млади, освен пушене, имат по-малко коронарните рискови фактори (899.900). Някои изследвания показват връзката между вариантна ангина и други вазоспастични заболявания като мигрена и феномен на Рейно (901). Синкоп по време на епизод на болка в гърдите показва ясно изразен исхемия, свързани с остра оклузия, често се дължи на фокусното спазъм.
В повечето случаи, ангина решен спонтанно, без признаци на миокарда. Въпреки това, дълго вазоспазъм може да доведе до усложнения като инфаркт на миокарда, висока степен на запушване AB, животозастрашаваща камерна тахикардия или внезапна смърт (902,903).

1. патогенеза

Патогенезата на фокусното коронарен спазъм, когато това условие не е напълно изяснен. Вероятно основното заболяване е наличието на ендотелна дисфункция, подлагане междинни гладкомускулни клетки да вазоконстриктори като катехоламини, тромбоксан А2, серотонин, хистамин и ендотелин (904). Ендотелна дисфункция може да попречи на потока зависи коронарна вазодилатация поради намалено образуване и отделяне на азотен оксид (905) и усилва фосфорилиране на миозин лека верига, важна стъпка за намаляване на гладко-мускулни клетки (906). То може да бъде дисбаланс между фактори, продуцирани от ендотелна вазодилаторен (т. Е., простациклин азотен оксид) и вазоконстрикторните фактори (напр. Е., ендотелин, ангиотензин II) в полза на последната (907). Също така, има доказателства за участието на автономната нервна система под формата на намалена парасимпатиковата тон и повишена реактивност на алфа-адренергичния рецептор в съдовата стена (905,908,909). Независимо от механизма, рискът от фокусна спазъм е преходно, но повтарящ се характер.

1. диагноза

Ключът към диагнозата на вариантна ангина е да се регистрирате елевация пациент-ST време на преходен дискомфорт в гърдите (обикновено се появяват в покой, обикновено в ранните сутрешни часове и неизползваеми по време на упражнението), което позволи на отслабването на дискомфорт. Обикновено такъв спазъм изключително ефективно отстранява IGT. Подемно ST сегмент предполага трансмурален фокална исхемия поради пълно или почти пълно запушване на епикардиални коронарните артерии при липса на циркулация обезпечение. Когато вариантна ангина динамична обструкция може да бъде насложен върху
изразена или неочаквани коронарна стеноза или внезапно настъпи при нормални с ангиографски перспектива сегмент на коронарна артерия. По този начин, коронарография, като правило, е част от едно клинично проучване на пациенти с диагноза и може да помогне в избора на посоката на лечение.
Трябва да се отбележи, че често се развива спонтанно спазъм при ангиография, за да помогне при формулирането на диагноза при пациенти без предварително регистриран височина ST-сегмента, индуцирана от катетеризация спазъм е, обаче, не е показател за вазоспастична заболяване. Диагностичните тестове за идентифициране на ангина на Принцметал основава на регистрацията на преходно повишаване на ST-сегмент по време на епизод на гръдна болка. За тази цел, в болницата или извънболничната може да се извършва непрекъснат мониторинг на ЕКГ 12 otvedeniyah- регистрирате в продължение на няколко епизода на болка подобрява диагностичната чувствителност. Също така полезен тест натоварване неблагодарна в една трета от пациентите ще бъдат маркирани от възхода на сегмента ST, другите трети - депресия ST, а друга една трета - липсата на ST сегмента промени. Интерес представлява фактът, че резултатите от същите пациенти и не може да се повтаря по-често положителни, когато тестът се извършва в ранните сутрешни часове. Fix наличието на транс исхемия може да помогне на размерите ехокардиография или радионуклид инжекция маркер по време на епизод на гръдна болка. В случаите, когато се предполага диагнозата, но не потвърждават чрез обективно доказателство, редица други провокационни тестове може да се използва за показване на коронарна артерия спазъм. Нитрати и ССВ трябва да се прекрати и преди провокативен тест. Тези тестове често се извършват по време на koronarografii- в този случай спазъм може да бъде направен от появата на болка в гърдите и бързо се отстранява чрез интракоронарно инжектиране на НТЗ. Този тест може да се извърши в блок коронарни пациенти третират, когато пациентът се наблюдава за идентифициране елевация ST, но се препоръчва само за известен коронарна анатомия. Тези тестове включват не-фармакологичен тест студен пресорен и хипервентилация извършва сутрин в продължение на 6 минути, самостоятелно или след тренировка (910). Фармакологични изпитвания обикновено дават по-добри диагностика. В миналото най-широко проучени и използвани ергоновин ергометрин и metilergonovin но metilergonovin и ергометрин като цяло вече не са на разположение, както и използването на ергоновин ограничен. Днес тази диагностична цел благоприятно използван ацетилхолин и метахолин. Въпреки факта, че спазмите са обикновено бързо се отстранява НТЗ прилага интракоронарно или интравенозно инжектиране, понякога може да се поддават на лечение с НТЗ и други вазодилататори, и повтаря в същия сегмент или в други сегменти на коронарните артерии, което води до продължителна исхемия, инфаркт на миокарда, или, в редки случаи на смърт (911). Поради тези причини, провокативни тестове се сега използват рядко и е ограничен до няколко ситуации: при пациенти с типични симптоми, да се премахнат, които изискват диагностика, възможно само с използването на този метод-пациенти, терапия с нитрати и че ВРС не е донесъл на резултати и пациенти с животозастрашаващи заболяване, за което лекарят иска да се гарантира ефективността на лечението. По този начин, пациенти с положителен резултат от изпитване хипервентилация по-често, отколкото тези с отрицателни резултати, има високо повторна поява на припадъци, мултисъдови спазми и AV блок високо или вентрикуларна тахикардия (910) в високорискови пациенти, чиито тестове стане отрицателна след третирането -голяма вероятността за благоприятен дългосрочен курс на заболяването. Изследване на коронарен спазъм при пациенти с гранични артериални лезии може да бъде допълнен с други диагностични процедури, като вътресъдово ултразвук, функционален резерв коронарния поток и други функционални тестове за по-точна оценка на тежестта на препятствието.

1. лечение

Коронарен спазъм обикновено много добре дава лечение НТЗ, дълго-действащи нитрати и блокери на калциевите канали (912-914), които се считат за първа линия терапевтични средства. (Бета-блокерите теоретично имат неблагоприятен потенциал и клиничните им ефект е двусмислен). Пушенето трябва да се прекрати. Обикновено, лечението започва с прехвърлянето на блокер на калциевите канали в дозировка от умерен до висок (например, верапамил 240-480 мг / ден, дилтиазем 180-360 мг / ден или нифедипин от 60 до 120 мг / ден.) - пациенти с много активно заболяване може да изисква комбинация от нитрати и блокери на калциевите канали две различни класове (т. е., дихидропиридинови и верапамил или дилтиазем). Той докладва полезността на алфа-рецепторни блокери, особено за пациенти, които не отговарят напълно на лечението с калциеви антагонисти и нитрати (906). Ако пациентите по време на коронарна ангиография развиващите коронарен спазъм (с или без провокация), целевата коронарна артерия трябва да директна инфузия на 0.3 мг НТЗ.

1. перспектива

Прогнозата за пациенти с вариантна ангина, които получават лекарствена терапия, като правило, изключително благоприятно, особено при пациенти с нормални или почти нормални коронарни артерии. Yasue и сътр. (915) съобщават 89-97% от общия процент на преживяемост 5 години. По време на 7 години на проследяване при 300 пациенти честотата на внезапна смърт е 3.6%, а честотата на инфаркт на миокарда - 6.5% (915). При пациенти с коронарна артерия вазоспазъм, налагащи на една фиксирана обструктивна CAD, по-малко благоприятна прогноза. В проучване на 162 пациенти с вариантна ангина, проведени от Rovai и сътр. (894), при пациенти с нормални коронарни артерии и един съд поява на заболяване 5-годишната преживяемост е 95% в сравнение с 80% при пациенти с многоклонова болест. Почти идентичен оцеляване са получени по-рано проведено проучване Уолинг и сътр. (893). В редки случаи може да изисква от пейсмейкъра, за да се предотврати преходно AV блок, причинена от исхемия или дефибрилатор, за да се предотврати внезапна смърт поради исхемия камерно мъждене. От време на време, лечението може да даде разочароващи резултати, ако пациентът е устойчив на стандартни лекарства. Такива пациенти с минимално използване на сърдечна денервация се използва.