Ранните усложнения на коремната кухина - усложнения на апендектомия

Интраабдоминални усложнения след апендектомия трябва да се разглеждат като най-тежки, изискващи хирургът да предприемат спешни действия в очакване на много неблагоприятен резултат. Тази група включва усложненията, които възникват от характеристиките на патологичния процес и са резултат не само на операцията, но самата също заболяване. Те включват предимно постоперативни перитонит. Като следствие на заболяването могат да бъдат лекувани и усложнения като постоперативна панкреатит. Накрая, тази група са включени и някои усложнения, произтичащи са тактическа грешка: не дренаж в коремната кухина, което доведе развитието ограничена или перитонит, усложнения в резултат от бруто технически грешки интраперитонеално кървене, развитие на перитонит чрез пробиване на стената на сляпото черво, и усложнения, които възникват като функция на реакцията на оперираните на перитонеума, в частност, развитието на началото на лепило обструкция. За интраабдоминални усложнения и прояви ние проведохме далеч няма септичен процес под формата на остра язва на стомашно-чревния тракт и чревната обилно кървене.
Ние спре само характеристика срещат най-често в хирургични усложнения, оставяйки настрана относително рядко и величина, например, изрязване прикрито Приложение други органи - уретера, фалопиевите тръби, големите кръвоносни съдове, както и изоставяне на чужди тела в коремната кухина. Ние в нашата практика не са изпълнени с подобни усложнения и да ги опише в съответствие с не многобройната литература не го считат за необходими.

Интраперитонеално кървене.

Това е трудно, но рядко усложнение е пряк резултат от недостатъците на експлоатационните съоръжения. Има възможност за много редки интраабдоминална кървене в резултат от характеристиките на патологичен процес (MasMaggu, 1968- Menick, 1972).
Скоростта на следоперативния интраабдоминален кръвоизлив, според повечето автори, които са учили този проблем, не надвишават няколко стотни от процента. D. Smirnov наблюдаваше 1 кървене при 500-1500 appendectomies, KN ​​Belousov - за 4355 операции, GY Iosset срещани това усложнение в 0.07% на оперираните пациенти. И. Г. Korabel'nikov разглеждане следоперативни усложнения настъпили в болниците в Челябинск в продължение на 8 години, той отбеляза, че кръвоизливи са възникнали при 0.06% от оперираните. MP Постолов сътр (1971), L. D. Rosenbaum (1970), представянето на данните на същата клиника, маркиран кървене в коремната кухина в 0.1% от пациентите. Kazarian (1970) показва по-високи цифри, като 0.6%. Имаме усложнение наблюдава при 5 пациенти (или 1 на 1000 appendectomies кървене).
Хирургическа литература важно място се дава на кървене от съдовете на мезентериума на приложението поради дългия лигатури (VM Nechiporuk, 1964- I. D. Korabel'nikov, SP Belkania, 1966- SV Fedko 1967, и др. ). MI Bystrytsky (1954) разглежда възможността за постоперативно кървене поради топене на мезентериалните съдови кръвни съсиреци. Тези моменти, разбира се, трябва да се вземат под внимание при операция за сложни форми на остър апендицит.
В присъствието на сраствания, когато е необходимо да се работи по-бързо инфилтриран възпалените тъкани, васкуларна лигиране извършват особено добре, със задължителното набодат най-критичните зони. Трябва да се има предвид, че хирургът често се среща с ситуация, в която в процеса на разделяне на кървенето на опорак едва ли се дължи на тромбоза големи плавателни съдове. Все пак, това е фалшива просперитет. Именно в тези случаи е възможно постоперативна отхвърляне на кръвни съсиреци и появата на вторичен кръвоизлив. Ето защо, мезентериума на приложение трябва да бъде превързана внимателно, по-добре от шнур по цялата дължина. Този метод ефективно гарантира от възникване на такива тежки усложнения в ранния следоперативен период.
Рисковете от капилярна кървене от тъп отрязаната тъкан, при която точка А. Abramov (1961), IG Zakashansky и V. Timofeev (1966), L. D. Rosenbaum (1970), и други. Те са опасни натрупване малък интраабдоминална хематом с последващо развитие на ограничен и дори перитонит. Когато като недостатъчно надеждна стоп капилярна кървене в дренаж коремната кухина или напусне тампона (VI Pods, В. P. Fedorov и LM Nedvetskaya 1966, и др.). Някои хирурзи в тези случаи, използвайте памучен тампон, доста стегнат tamponed място за тях кървене. Други, напротив, смятат тампона вредни по смисъла на възможно образуването на рани от залежаване на червата и чревната svischey- не е изключено в тези случаи, и повтаря още масивна кървене, така че коремната кухина се отделя чрез гумена тръба. Предпочитаме в този случай да се използва отводняване на ръкавиците, марля, предложеният SI Spasokukotsky ( "тампон-наденица"), което осигурява значително по-ефективен в корема отводняване и в същото време минимално травмират тъканите. Отводняване обикновено се отстраняват на 3-4th деня.
Следоперативна интраабдоминална кървене са особено огромен, изисква задължително и абсолютно спешно relaparotomy (GY Iosset, ID Korabel'nikov VI Колесов, М. X. Kanamatov, MP Постолов и др.). Опасността от кървене след апендектомия, причинено не само от развитието на anemizatsiey пациент, но и бързото заразяване на кръвта, натрупани в областта на корема и поява на перитонит, които, предвид отслабено състояние на оперирания пациента се разпространява бързо и става генерализирана. В най-добрия, той завършва на външния вид на обвързана коремни язви, чието лечение е много трудно, а прогнозата не е толкова благополучие. Понякога патологични усложнения верижни участъци с индивидуално, така че лекарят създава впечатление за липса на комуникация между отделните му звена. Въпреки това, в тази трагедия, и интраабдоминална кървене апендицит, че дори след причина за кървене и кръв поточно в коремната кухина, води до серия от тежки усложнения, които често водят до смърт на пациента. Дава следния пример, взет в хирургична обстановка.

V. пациента, на 22 години, е приета в хирургично отделение 4 / VI в 1971 с оплаквания от коремна болка, гадене, повръщане. Левкоцитоза допускане 24800.
Диагнозата на остър апендицит. Апендектомия. Изтрити phlegmonous изменя приложение. В коремната кухина се оттича. До края на първия ден след операцията състоянието на пациента се влоши. Яви тахикардия, слабост. Ако се опитате да влезете в коремната кухина от антибиотици гърдите тръби започват да се открояват свеж incoagulated кръв.
5 / VI 1971 под анестезия ендотрахеална произведени relaparotomy. В коремната кухина се установява до 1 литър кръв. източника на кървенето е пъна процес опорак. Кървенето спря, коремната кухина се оттича.
10 / VI 1971 състоянието на пациента остава тежко, но в съответствие с болестта и развиват усложнения. 10 ° С / VI 1971 пациента е значително влошава състояние: температурата се повишава до 39,2 °, има втрисане, главоболие, клонични и тонични конвулсии със загуба на съзнание, делириум, остър вълнение и крампи обобщение. Едновременно с растежа на токсични симптоми са признаци на перитонеална дразнене и следователно 12 / VI 1971 се оперира за серозни перитонит нанасят един перитонеална диализа. Въпреки интензивното лечение, на растящите явленията на интоксикация, септицемия.
21 / VI 1971 еволюира явление обилно стомашен кървене, спира чрез консервативни мерки. Във връзка с възобновяване на кървене 22 / VI през 1971 г. направи повторна лапаротомия. Остра перфорирана язва се намира на задната стена на дванадесетопръстника. Язва зашива с шиене кръвоносни съдове около него. Следоперативният курса беше изключително трудно. Имаше eventration черво с образуването на два високо ентерично фистула. Нараснал septicopyemia явление. Право развита гноен Кокс, двустранна пневмония, гноен плеврит, панкреатит.
24 / VII 1971 до смъртта на пациента.

По този начин, абдоминално кървене са доста страшен следоперативни усложнения, които могат да доведат до смърт на пациента. Въпреки това, към днешна дата, благодарение на ясно установена хирургическа услуга, нивото на смъртността не е толкова висока. Според И. Г. Korabel'nikova почина един от 17 пациенти с MP Постолова - 1 и болен. Според нашите данни, липсата на смъртността, свързана с това усложнение се дължи на навременна диагноза и приемането на драстични терапевтични мерки.
Диагноза за интра-абдоминална кървене не е много по-трудно в случаите, когато основната операция коремната кухина е източена. При достатъчно добре организирана наблюдение на кървене е установена диагноза своевременно и се предприема навременно действие. Първият симптом в тези случаи става влажна превръзка с кръв. В началото има представа за притока на кръв от подкожната тъкан, но превръзката е съпроводено с промяна на притока на кръв отново. Преглед на раната при превръзка определя притока на кръв от коремната кухина. Най-често, кръвта се намери на превръзката след 8-12 часа, най-малко по-късно през деня. Общи промени в този момент не може да се развие: хемодинамика страда малко, ускорен пулс дължи на намесата извършва, кръвното налягане остава без колебание.
Ако след първоначалното апендектомия коремната кухина зашива плътно, интраабдоминална кървене е открит по-късно, когато вече има зловещи признаци на перитонит.

Пациент С., на 29 години, приет в клиниката 16 / X 1968 с диагнозата на остър апендицит. Апендектомия. Изтрити phlegmonous изменя приложение. Коремът се зашити плътно. Първите 2 дни състоянието на пациента е задоволително, но имаше оплаквания от болки в оперативната рана, чувство за подуване на корема. Телесната температура остава нисък клас. На третия следоперативен ден състоянието се е влошило рязко. Температурата се повишава до 39 °, сух език, внезапно подуване на корема, предната коремна стена опъната. Палпацията на корема рязко болезнено в по-ниските дивизии, но тук ясно определен симптом Shchetkina - Блумберг. Percussion: в долната част на корема, се определя от притъпяване на левия доста висока thympanitis. Подслушва муден перисталтика. Кръв Анализ: Hb 84%, ER. 4510000, кол. ПОК. 0,92- л. 17500, стр. 64%, стр. 27.5%, напр. 0, w 2% lymphs. 4.5% пн 2% - ESR 32 mm / час.
В проучването през ректума ясно дефинирани надвес перитонеална джоб. Предполага се, че развитието на абсцес на коремната кухина.
21 / X 1968 направен relaparotomy. Коремната кухина отвори в правилната илиачна региона в основната част. Когато одит илеоцекалната област за наличие на хематом с течни разлага кръвни съсиреци и притежаващ слаб гнил мирис. Гнойни кухина хигиенизирани. Не е намерено кървене източник. В коремната кухина се оттича. В следоперативния период е безметежен бъдеще. Възстановяване.

Кървенето може да се появи по-късно, след операцията, след това става съмнителна връзка възниква с следоперативния перитонит кървене.

Пациент Е., на възраст 27, 11 / IV 1973 опериран за апендицит абсцес. Според операционната хирурга, намесата не е придружена от технически трудности.
Ранния следоперативен период е задоволително. На третия ден на пациента стана от леглото, апетит, беше един стол. До 5-то число на състоянието на пациента се влоши бързо. Имаше болки в цялата корема, повече отдясно, температурата се повишава до 39,8 °, трепереше. Кръвни изследвания (нарасне левкоцитоза, левкоцитите изместване наляво, увеличаване на ESR) свидетелствали развитие гнойни усложнения.
Една от целите проучване установи признаци на дифузен перитонит. Relaparotomy направена през дясната трансректален разреза. Установена голям брой серо-кървава течност. След отстраняване на ексудат в коремната кухина вкарва през отделен инцизия и дренаж марля trubka- операционна рана зашива плътно.
Първите 2 дни пациентът се чувстват по-добре, а след това отново е наблюдавана повишена температура, появили oznoby- изцежда от дренажната тръба е незначително. До четвърти ден ректално изследване открива тазовите абсцеси. При аутопсия язва ректума отстранява около 600 мл кървава гноен ексудат. ИНСТАЛАЦИИ съобщение абсцес кухина с разрез на предната коремна стена. Отводняване и канализация за няколко дни доведе до елиминирането на язва. Възстановяване.

Развитието на перитонит в горната наблюдението се дължи на постоперативно кървене, I свидетелства за това, както и естеството на ексудат. Необходимостта от трета операция настъпили поради недостатъчна източване на коремната кухина.
Без съмнение, възможност за ранно откриване на интраабдоминална кървене ще се отрази на източник. Ако кървенето се дължи на лигатура подхлъзване с мезентериума на приложението, симптоми на усложнения ще бъдат по-бурни, но рядко са те толкова трагично, тъй като по-продължително кървене. Живо описва клиника интраабдоминална кървенето, ID Klepov (1967): след 3-5 часа пациентът преживява остър бланширане на кожата, замайване, студена пот, повишаване на сърдечната честота, постепенно спадане на кръвното налягане. Едновременно с това открива и тъпа болка в областта на корема разпространява и към дясното рамо и надключична района. Напрежението върху предната коремна стена на дясно и над пубиса. Ако прекомерно кървене се определя в притъпяване наклон коремната кухина.
Такъв модел може да се наблюдава в обилно кървене от артериите на мезентериума, но за щастие, това се случва рядко. Авторът говори за два вида кървене: ранно и късно (или по-скоро говорят за ранно и късно откриване на това усложнение). В случай на закъснение, което се случва по-често (MP Постолов, LD Rosenbaum в 9 от 11 наблюдават пациенти показва капилярна кървене), други симптоми. На преден план признаци на перитонит: сух език, нарушено функциониране на червата, което се проявява под формата на забавено стол и газ, намаляване или липса на перисталтика, гадене и rvoty- остра болка в долната част на корема, с очевидни симптоми bryushiny- дразнене често се инсталира надвес перитонеална джоба, когато ректално изследване. Percussion на този парцел ясно дефинирани притъпяване и палпация (възпрепятствано поради болка) определя уплътнение testovatoy консистенция. Висока температура и промени в кръвта са характерни за гнойни възпалителен процес.
Многократното операция се състои от отваряне на коремната кухина, неговата канализация чрез отстраняване на хематом и открити кръвни съсиреци и широк дренаж. Само в ранните етапи не може да се установи източникът на кървене, в повечето случаи, по време на интервенцията е спряло.
След операцията фокусът е върху лечението на перитонит и попълване на обема на циркулиращата кръв.
Анализ на проблемите на вътрешни кръвоизливи като усложнение на процес на отстраняване на апендикса, не можем да пренебрегнем наблюдава понякога кървене на червата, които са много интензивен, като естеството на обилно.
AG Kissin (1968), който описва собствената си наблюдение, в резултат на обширно проучване на честотата на това усложнение, според литературата, както и информация за клиничното протичане и препоръчваните терапевтични дейности. Според литературата, това усложнение се среща в около 0.2% в оперирания (март, Hofman, 1959- Березовски JS, 1939). Кървенето се появява в началото на следоперативния период 3-4 дни след апендектомия и проявява признаци на загуба на кръв (спадане на кръвното налягане, повишаване на сърдечната честота, бледност на кожата, съответните промени в червените кръвни). Перисталтиката се засилва и се стигне до рязко изпражнения.
Причините за чревни кръвоизливи различни. Повечето автори твърдят, че са причинени от множествена тромбоза и емболия ретроградна в порталната вена, което води до образуването на язви на стомаха и по протежение на тънките черва и дебелото черво (VI Колесов, Igor Березовски). V. Колесов (1959) дава преглед VR Braitseva които счита появата на чревен кръвоизлив поради токсично увреждане на капилярите и малки плавателни съдове. V. Колесов отдава значение влияние neuroreflex, където съдов спазъм води до нарушаване на целостта на лигавицата. Тази гледна точка е най-подходящ, тъй като се счита, трофични и некротични промени в чревната лигавица от гледна точка на нарушаване на микроциркулацията, които започнаха да се обърне необходимото внимание едва наскоро. Появата на остри язви на стомашно-чревния тракт и придружаващите кървене повечето от авторите, свързани с нарушаването на чревната стена и появата на енергия във връзка с аноксия (V X. Василенко и M. Yu Melikhova, 1959), и не случайно те често се наблюдават такива усложнения инфаркт на миокарда. Значително място в генезиса на съдови разстройства на лезии на лигавицата заемат стресиращо ефект на експресията на хиперфункция на надбъбречната кора (KD Toskin, VP Фесенко, Е. Морозов, В. Kuzmichonok, 1972- цветя, 1970 и и др.).
Ние наблюдавахме пациент с обилно кървене от остра язва на малка кривина на стомаха, необходими спешни хирургия.
Пациентът В., на 55 години, влезе в клиника 23/02 1972, който се оплаква от постоянна болка в дясната илиачна региона, слабост, неразположение, треска вечер до 38,5 °. Sick продължение на 10 дни. Медицинска помощ не се прилага. На температура допускане на 38,4 °, левкоцитоза 15400 с леко изместване на ляво. Палпация в правилната региона илиачна намерено плътно-еластична консистенция болезнено туморна формация размери 12X8 cm.
Диагнозата: appendiceal инфилтрат. Продължаващата консервативна терапия е довело до бързото резорбцията на инфилтрация, нормализирането на общото състояние на пациента. 17/03 1972 освободен за амбулаторно лечение.
6 / IV 1972 повторно приета в болница за операция за хроничен апендицит. По време на операцията, 1972 04.07 намерено periappendikulyarny абсцес. Апендектомия, източване на абсцес кухина. В следоперативния период се усложнява от перитонит. Под влияние на интензивно антибиотик и течност терапия състояние на пациента постепенно подобрена.
19 / IV 1972 г., на 12-ия ден след операцията пациентът появи обилно стомашен кървене (хематемеза, мелена). Язва история на пациента, не беше. Въпреки масивна консервативна терапия, включително трансфузия 5 литра кръв, включително директния метод, кървенето се спира, и 22 / IV 1972 пациенти, подложени на аварийно гастректомия за Chamberlain - Финстерер. Когато дистанционно изследване на лекарството открива остра язва на по-малката кривина на стомаха. В хода постоперативна се усложнява от появата на дуоденална фистула, която ликвидирани консервативно лечение. Възстановяване.
В редки случаи, източникът на чревни кръвоизливи може да се invaginated апендикуларни пън. Тези усложнения са описани IG Zakashanskim (1961). Най-често този тип кръвоизлив настъпили в случаите, когато трупът на приложението не се лигира (MV Михайлова, 1926).
AG Kissin описано наблюдение, където е настъпило кървенето от пън изравни с хирургически конци допълнение, когато лигатура отиде в началото на постоперативния период.
Ние наблюдавахме тежка чревни кръвоизливи в хирургична съоръжение при пациент с поредица от тежки следоперативни усложнения. Обилно кървене, което може да се нарече непобедим, дойде във финалите на трагедията и е пряка причина, довела до смъртта на пациента. Ние считаме това като септичен кървене, но генезис важно място заема остри язви на храносмилателния тракт, в резултат на значителни нарушения на микроциркулацията в токсични и невро-рефлекс ефект.
Пациент К., 53 години, работи по-гангренозна перфорирана апендицит 22 / IX 1970 три дни след заболяване (края на поемането) на. Следоперативният курса беше изключително трудно, поради развитието на перитонит.
26 / IX 1970 има eventration жлеза. Изработен своите резекция и зашиване хирургични рани. Състоянието на пациента продължава да бъде изключително трудно. Ние явление на остра чревна обструкция. 13 / X 1970 са произведени лапаротомия, colliotomy аутопсията interintestinal абсцеси, резекция на тънките черва и коремна дренаж. В следващите дни разработен дифузен перитонит и сепсис. Имаше повторно eventration черво с образуването на чревна фистула и тежък сепсис.
20 / X 1970 появи обилно чревен кръвоизлив. Усилията консервативна терапия (преливане на кръв и кръвни продукти, и други инхибитори на фибринолизата.) Се неефективни.
21 / X 1970 пациент умира. При аутопсията разкри дифузен перитонит, остра язва на дебелото черво, в лумена на белодробната артерия тромб с първоначалната организация.
Литературата показва голям брой смъртност при това усложнение (47% -M. Михайлова, 1926). Въпреки, че тази информация е малко остарели, но не можахме да намерим най-новите данни, обаче, това не е изключено, че тази цифра през последните години се е променила малко, тъй като в повечето случаи, чревни кръвоизливи се развива по много сериозен опит в изключително изтощени пациенти. Това не е съвсем правилно да се говори само на чревни кръвоизливи като единствената причина за смърт, трябва да се вземе предвид целия диапазон на патологични процеси. В статистическо отношение, то е пряка причина за смъртта, и съвсем естествено определя като висок процент на смъртност.
Повечето автори препоръчват чревни кръвоизливи преследва консервативно лечение: пълен покой, кръвопреливане, включително преки, хемостатична терапия, диета в комбинация с други мерки в съответствие с наблюдаваните усложнения при пациенти. Тези указания могат да бъдат напълно се съгласяват: едва ли е разумно поемане на риск съмнителна операция при изтощени пациенти много тежки, без ясни доказателства за локализиране на източника на кървене, в действителност, е почти сигурен, че не е сам, а ние говорим за множество кървене язви в движение малки и големи червата, отстраняването на който е практически невъзможно.
Литературата описва само няколко съобщения за успешни операции с чревни кръвоизливи, когато е бил около кървене от пъна с допълнението, че са възникнали на фона на предишния успешен следоперативни курса (IG Zakashansky, 1961). Повторни операции в този случай са напълно оправдани.