Тромбоза и емболия мезентериални съдове - грешки при диагностика и лечение на остри заболявания и наранявания на корема

Виенски лекари Шницлер (1901), Orthner (1902) Първа описани заболяването, патогенезата на която лежи спазъм, емболия, тромбоза, мезентерични а. мезентералната. Заболяването е описан от различни имена: чревен инфаркт, ангина abdominalis, dyspragia intestinalis agniosclerotica intermittens, болест на Ortner.
Първоначално заболяването се диагностицира трудно е, но в бъдеще има всички симптоми на "остър корем" остър апендицит, остър запушване на червата, и така нататък. Г.
Клиничната картина зависи anqina abdominalis от недостатъчен приток на кръв към. мезентералната превъзходно, бързо прогресиращ тромбоза мезентериална съдова и общи заболявания на кръвообращението, перитонит и интоксикация. Значителни разстройства, свързани с спазъм на червата (без тромбоза) и получаване на необратими патологични промени в коремните органи (VG Гаршин, 1946 ЕР Popov, 1956). Ангина abdominalis класически характеризира с три етапа: I - появи рязане болка в резултат на спазъм на червата в епигастриума региона и обратно, мелена и kollaps- II - клинично и рентгенологично очевидно червата парализа (илеус) без перитонит симптоми, т.е. така наречените "интервал" - III - късен етап на заболяването - (. Gummrich, 1964, и др) гангрена черва с признаци на дифузен перитонит.
Ние наблюдавахме (AG каравани и AI Gurin), имаше 43 пациенти с тромбоза и емболия на мезентериалните съдове (31 от тях по-стари от 60 години).
Поради увеличаването на сърдечно-съдови заболявания, разбира се, има увеличение в броя на пациенти с спазъм и тромбоза на мезентериалните съдове, предимно при възрастни пациенти със сърдечни заболявания, ендокардит, атеросклероза, endarteritis, хипертония и качествени промени в биохимичния състав на кръвта.
От 43 пациенти се наблюдават, 30 се увеличава доставка, 9-4 и средната - ниска мощност. В 35 е изразена с обща атеросклероза с поражение гръдни и коремната аорта (9 от тях с язвен аортит), 8 пациенти - ревматична митралната клапа фиброза.
В 33 пациенти, които са починали от тромбоза и емболия мезентериални съдове, PA раздел емболия на мезентериална артерия с богат инфаркт на тънките черва и дебелото черво е била открита.
Смъртността от това заболяване, според А. А. Gehrke (1951), Z. Shigaeva, Морис (1968), е равно на 90-92% от Shabanov (1962) - 97% от A. Norenbergu-Charkviani E. (1963) - 94%, от Landolt (1963) - 83%.
Нарушение проходимост може да бъде само в артериите и вените (тромбоза или емболия), и накрая, може да бъде едновременно тромбоза или емболия, мезентериалните артерии и вени.
На първо място по честота трябва нарушение на проходимостта на мезентериална вена, а вторият - на артериите и в третата - артериите и вените. Сред причините за съдова обструкция е най-често срещаният емболия и рядко - тромбоза.
Съдовете на коремната кухина често се случват оклузия на мезентериална артерия, която снабдява цялата глоба, слепи, възходящ и poperechnoobodochnuyu черво. По-често лезия на мезентериална артерия, тъй като е по-близо до сърцето, се движи над долната мезентериална артерия и под ъгъл от 45 градуса от аортата, така че потока на кръвта емболия и влезе в този по-широк в съд с диаметър по-често, отколкото в други артерии. Атероматозните и склеротични лезии са най-изразени в тази артерия.

Фиг. 17. Инфаркт на чревен възел (показан с контурна линия граница резекция).

Когато оклузия на долната мезентериална артерия циркулацията на кръв в низходящ и сигмоидния колон.
Мезентериалната венозна тромбоза може да възникне остро и хронично. В някои случаи, процесът се простира надолу от в продължение на тромбоза на порталната вена и други обратно, чрез нагоре.
В тези случаи, първият малък венозна тромбоза са изложени близо фокусът на възпалението: разрушителна апендицит, заклещена херния, задушаване илеус, язви, възпалителни процеси в таза и други.
В основата на патологични промени във всякаква форма на обструкция на кораба е чревната стена хеморагичен инфаркт. Дори когато запушване на кръвоносен съд, поради наличието на анастомози се образува анемичен миокарда. В този случай червата се различни цветове - червено, тъмно червено или черно, чревен възел става отпусната па докосване, чревната стена може да бъде подута, удебелени и много често засегнати червата вериги разширени. В лумена на съдържанието на червата на зацапване. Мезентериума оточна, понякога има кръвоизлив (фиг. 17). Коремната кухина е оформена хеморагични ексудати.
Експериментални изследвания, проведени от Skobunovoy и ES Karpenko (1957) върху животни показват, че при създаване на запушване на венозната система в лумена на червата и корема се появяват бързо хеморагичен ексудат, обширни кръвоизливи в мезентериума и червата. Чревната бързо се превръща синкав цвят, стенни набъбва и веднага е снабден неподвижност на тънките черва примки.
Докато притискане на артериите тежка цианоза, кръвоизлив и трансудат не са маркирани.
Ако в сравнение с клиничните патологични промени, тогава естествено симптоматиката на заболяването, ще варира в зависимост от вида на засегнатия кораб и неговия нивото на запушване, колкото по-близо до горната част на съда, толкова по-големи щети, понякога коварен и necrotize цялата дясната половина на дебелото черво. Въпреки това, запушване може да се случи по някакъв малък клон на мезентериална артерия, съответно се стигне до това ниво и феномена на миокардна некроза на стената. Колкото по-висока засегнатата червата сегмент, толкова по-трудно заболяването протича. натрупване на течност в коремната кухина при пациенти с артериална обструкция, свързани с възпалителен отговор на перитонеума - перитонит.
Диагностика на запушване на мезентериалните съдове е много трудно. Според Райх, в случая на 241 тромбоза мезентериална съдова правилната диагноза е направено само в 21 случая. Диагнозата може да се направи с грижливо събира история и подробен преглед на пациента. Cessner и Шмид (1968) предложи да се използва аортография) за изясняване на диагнозата.
Непосредствените причини за образуването на тромби, както и много други причини са: забавяне на кръвния поток, увреждане на стените на кръвоносните съдове и увеличаване на съсирването на кръвта.
Пациентите се оплакват от постоянна болка в корема, които се появяват внезапно. Понякога можете да разберете, че пациентът страда от такава болка за дълго време, придружено от забавяне стол, напомнящ на метеоризъм и динамична картина на обструкция. Този болен мезентериална съдова спазъм. Заболяването, известно като "коремна ангина", по аналогия с подобно състояние при съдови заболявания на сърцето, мозъка и други. След прилагането на нитроглицерин, validol болка тествани и пациентите получават за хирурга, когато спазъм заменя образуването на тромби и е лоша циркулация в червата. В други случаи, по-лошо болката на болестта може да бъде остра спазми в природата, пациентът крещи от болка и не може да намери място за себе си. Болката може да се локализира в различни части на корема, и болката на целия корема, но може да има определено място от дясната или лявата половина. Едновременно с коремна болка може да се появи постоянно повръщане, първо храната и след това течната zhelchi- легиран с 10% от случаите в повръщаното е кръв се появява диария в 20% от случаите - с кръв. Когато съдова оклузия, които са разположени по-близо до аортата, заболяването е особено остър. В тези случаи пациентите не излизат газове и не стол.
Обективно изследване на напрежението коремните мускули не е определена. Коремът е мек и леко подути, болезнени. На мястото на болката понякога се наблюдава само в някои съпротива коремните мускули. Когато перкусия се определя thympanitis, в редки случаи, в областта с инфаркт на червата маркирани тъпота. Симптом Shchetkina - Блумберг положителен. Перисталтиката отсъства. Tongue суха. Когато осезаем венозна стаза testovatoy подуване съответстващ оточна мезентериална тъкан и червата на засегнатата част (Мондор симптом).
В лабораторни изследвания показват, кръвни левкоцити 10 000-50 000 смяна на левкоцитите наляво. Тромбоцити първо увеличенията, а след това изведнъж рязко намалява. Това се обяснява с факта, че голям брой записи се натрупва на мястото на образуването на тромби. От други изследвания става много важно определение за реакция съсирването на кръвта. В този случай, AN Филатов (1960), е необходимо да се използва силиконизирани епруветки. При пациенти с тромбоза на вените, тази реакция се ускорява наполовина. По този начин, в нормално здравословно съсирване на кръвта хора се случва в 80-150 минути и кръвни съсиреци в 45 минути и още по-бързо за начинаещи тромбоза.
Необходимо е да се определи протромбиновото време, и които също се увеличава (размер на 100 ± 7%). Урината се определя чрез диастаза.
Общото състояние на пациенти със значителен изключване на кръвоносните съдове, които се хранят в червата, остро засегната: хлътнали очи, лицето му изпито лице, се появява бледа, студена лепкава пот. Pulse ускорява. В повечето случаи, кръвното налягане пада, обаче Blinov, И. Н. (1962) казва, че в първия ден на болестта той наблюдава увеличение както на максимално и минимално налягане при пациенти с тромбоза, мезентериални съдове (максимум до 230 mm Hg. V. И мин до 100-130 mm Hg. с.). С подходящо клинично и повишено налягане в 4 от 8 пациенти е направена правилната диагноза.
Той заема специално място остра тромбоза на порталната вена. Той рядко се наблюдава, но процентът на смъртност е много висока, пациентите се възстановяват в няколко случая. Клиника заболяване е същото, но с по-силно изразени симптоми. Налице са повтарящи се стомашни и чревни кръвоизливи, които са в почти всички случаи. Черният дроб и далака са разширения. Понякога предната коремна стена показва драматично разширяване на подкожните вени. Болките са остри спазми в природата в правото, а понякога и на левия горен квадрант. Температура внасяме характер. Може да се определя от признаците на перитонеална дразнене.
продължителност поток варира от един ден до няколко месеца.
Преди смъртта диагноза поставен за пръв път през 1864 Botkin
Заболяването се диагностицира е трудно. Според световната литература, в продължение на 50 години, описан 52 случаи, и 32 пациенти са диагностицирани в живота си само 12. В зависимост от съответния отдел на процеса на локализация черво и участието на заболяването може да бъде погрешно тълкува като апендицит, холецистит, перфорирана язва, бъбречни колики, чревна обструкция лепило характер и др.
Пациент Б., 56-годишен, е бил приет в Окръжна болница с оплаквания от остра болка па и дясната част на корема и дясната лумбалната зона. Болка в лумбалната област се появява отдавна. В момента на допускане, че са остри и с повръщане. Столът е течност.
През 1958 г. пациентът е опериран за заличаване l1darteriita, ампутация на десния крак. След операцията се чувствах добре, но след това е имало повтарящи се коремни болки в сърцето.
На изпит: език влажна, подуване на корема, умерена болка в дясната половина. Симптомите на перитонеална дразнене там. Pulse 80 удара в минута, аритмия. протеин урина и червените кръвни клетки са открити. Левкоцити 13 650. пациентът прекарва без диагноза в терапевтичен отдел на 9 дни. На 10-ия ден на болничния престой увеличи болки в корема, диария появи. Подуване на корема, болка засилена вдясно, имаше признаци на перитонеална дразнене. Пулсът на 120 удара в минута, аритмия увеличава.
С диагноза "остър апендицит" пациент експлоатирани. Коремната кухина отвори прорез Volkovich - Dyakonova от коремната кухина се отдели малко количество процес хеморагичен течност не се променя. Лапаротомия по средната линия. Тромбоза откриване на малки мезентериални съдове на червата. В значителна степен червата подути, разширения, тъмна, ще затъмни перитонеума, съдова пулсациите там. В лумена на червата течност. 4 m резекция на тънките черва. На 2-ри ден до смъртта на пациента. Групата установи, некроза на цялата глоба и дясната половина на дебелото черво. Перитонит.
история Анализът показва, че лекарите правят грешка в диагностиката, история напълно пренебрегната, в който се отбелязва съдовата патология (оклузивна болест), болка в сърцето и в стомаха, която се появи малко след ампутацията аритмия. Диагнозата на артерио-обструкция, със сигурност ще бъдат доставени по-рано, ако данните са били взети под внимание. Въпреки работата, изглежда, обширна резекция на червата, а останалата част се оказа неустойчив. Или отстраняване е било извършено в недостатъчно кръвоснабдяване на границите, или процесът продължава да прогресира, а така и границите на некроза се увеличили. Изглежда, че последната обяснение е по-близо до истината. Вторият най-голямата грешка е липсата на задачи за намаляване на образуването на тромби, анти-интоксикация, и така нататък. Г.
Пациент Н., на 39 години, е приет в болница в процеса на фибро-пещера в белите дробове, преди 10 години е бил ампутиран в хип десния крак, а преди четири години - останала endarteritis. Преди една година имаше болки в гърдите и в областта на талията. На 4-тия ден от престоя в болницата изведнъж се появи болка в корема и повръщане, диария два пъти. Хирургът, който препоръчва на пациента не е намерен патологични промени в коремната кухина: на корема е мек, извади, не напрегната. Pulse от 60 удара в минута.
След 2 дни в случай на повторна проверка на пациента разкри: сух език, температура 39,5 °, драстично коремчето, болезнено по цялото тяло, особено в правилната региона илиачната. Симптом Shchetkina - положително Блумберг наляво. ректално ампула е празна. Газа се оттегли след сифон клизма. По отношение на лепило обструкция на пациента е насрочено за операция. Обща анестезия. В лапаротомия намерено чревния съдова тромбоза. 4.5 m резекция на тънките черва. През първите 9 дни на състоянието на пациента е добре и след това се появи остра коремна болка, диария всеки 30 минути и непрекъснато повръщане. На 10-ия ден до смъртта на пациента.
В аутопсия, всички тънка и дясната половина на дебелото черво са черно, въз основа на заличаване на мезентериална артерия.
Тук, както и в първия пациент, хирурзи правят грешка при оценката на болка, вярвайки, че тези болки не са ужасно знак и не считате, че тялото тежки съдови лезии (артерия оклузивна болест и стенокардия). Не кръвно налягане се изследва. В следоперативния период не са възложени на антикоагуланти.
След операцията винаги повишава съсирването на кръвта. В присъствието на атероматозни склеротични лезии и тенденция към тромбоза се увеличава драстично. Въпреки тежките симптоми на заболяването и големите промени, които са били открити по време на операцията, хирургът не трябва да се избягва и да се откаже резекция на засегнатия червата и антикоагулантна терапия. Ето един пример.
Пациент М., 76 години, е приета в терапевтичен отдел с оплаквания PAS коремна болка, гадене, обща слабост и липса на стола. Той смята себе си за даден пациент на 10 дни. Температура 37,4 °. Език покрити с бял цвят. Pulse 108 удара в минута. Палпацията на корема е мек, малко подути, рязко болезнено. Независимо от клиничната картина на един хирург е поканен до 3 дни след получаване на пациента. Той диагноза тежко състояние в резултат на преплитане на червата на сигмоида или инвагинация.
надбъбречната блокада е направена преди операцията. След 2 часа, операцията се извършва под местна упойка. При отваряне на коремната кухина е разпределена хеморагичен течност с неприятна миризма. Намерено червата линия в тъмно синьо, съдовете не пулсират па тази област, са открити резекция на съдови кръвни съсиреци. Резекция на дебелото черво над 25 см. Коремната кухина постави антибиотици. След операцията пациентът продължава да се оплакват от остра коремна болка, повръщане. Пулсът на 120 удара в минута. След 2 дни, пациентът е починал. В аутопсията открили чревна некроза и в двете посоки от мястото на резекция на линия.
Там просто не са използвани антикоагуланти, въпреки че диагнозата е ясна за тях, както и в предишни случаи, лекарите не мислят за възможността от тромбоемболия. Тромбоза на различна локализация, включително мезентериалните съдове е чест усложнение на полицитемия.
Като пример, наблюдението е направена, когато хирург погрешна диагноза остър апендицит и апендектомия е направено, и само след смъртта диагностициран като мезентериална тромбоза.
Пациент А., на възраст 36, страда от полицитемия и по негово мнение, е в ремисия. Аз се чувствам добре през цялото време. Изведнъж, на сутринта имаше болки в корема, повръщане. не е имало стол. В болницата доставени час след заболяването. На изпит, обърнете внимание ярко оцветяване бузите й розово. Език доста сух. Pulse 100 удара в минута, ритмичен. Подуване на корема, болка в дясното региона илиачната. Той също така е определено симптом Shchetkina - Блумберг. Черният дроб и далака не са осезаемо. Левкоцитите 15 300. под местна упойка прави апендектомия. Scion зачервени, но не се сгъсти. Коремната кухина имаше серозен течност.
След апендектомия корема е зашит здраво. Следоперативно феномена на чревната пареза увеличава и явление на перитонит е непрекъснато повръщане. Пациентът е починал. При аутопсия намерено мезентериална тромбоза и некроза на пещта и дебелото черво.
В този пациент млад хирург недостатъчно оценено симптоми, забравяйки, че тромбоза с полицитемия - често резултат от това заболяване. Говорете за употреба на антикоагуланти, пациентът не трябва да, защото по това време, ние все още не са използвани.
Въпросът за благоприятен изход след прилагане на антикоагулантна терапия все посочени в пресата с тромбоемболична болест (BP Kushelevskiy 1956 П. Петров и GA Bykov, 1956, и др.).
Като успешен медицинско лечение на тромбоза мезентериални съдове дават следния наблюдение.
3. Пациентът, 67 години, е приета в терапевтичен отдел с оплаквания PAS остра коремна болка, гадене, повръщане и болка в гърдите. В продължение на много години, които страдат от хипертония. Пациент мазнини. С остри заболявания на сутринта бяха болка в гърдите разпространява и към лявото рамо и лявата страна на шията. След 30-40 минути, има остри болки в целия корема, често повръщане, и 3 пъти на ден, течни изпражнения.
Общото състояние е тежко, постоянно призоваваме па повръщане. Цианоза на лицето и устните.
Pulse 104 удара в минута. Артериално налягане е 190/100 mm Hg. Чл. Границите на сърцето се увеличили. Тоновете са заглушени, фокусът на първия тон. На корема мазнини прекомерно отлагане, стомаха малко подути, болезнени във всички отдели, но повече в правилната хипохондрия. Симптом Shchetkina - Блумберг положителен. Диастаза 8 бр., ESR 13 mm на час, броят на левкоцитите 13 000 Температура 38,2 °.
Дежурния хирург диагноза "холецистит". Предложени операция за пациента отказва. Веднъж определени клизма течеше вода обилно с тъмна кръв. След това хирургът е поставил диагноза "мезентериална тромбоза." индекс протромбиновото 100%, 11 минути кръвосъсирването, времето на кървене в Duque 1 минута. 235 480. тромбоцитите съсирек прибиране на нормалното. Хепарин се използва първоначално интравенозно 5000 IU, след това на всеки 3 часа на 5000 IU интрамускулно с едновременното използване на антибиотици (пеницилин, стрептомицин). Neodikumarinom започна терапия. индекс протромбиновото намалява до 46%. Стол независим от 7-ия ден. Освободен дом в задоволително състояние.
При настъпване на остра коремна болка при по-възрастните хора, дори и с малки изразени локални явления трябва да се мисли за възможността от тромбоза мезентериални съдове. Внимателно събира история и проведе проучване, насочено към определяне на съдови лезии или заболявания на кръвта последните инфекциозни болести, за да диагностицират червата инфаркт е по-вероятно.
Разбира се, там са изключително сложни ситуации, пречат на правилната диагноза е, и все пак, ако не сте в състояние да направи правилната диагноза и състоянието на пациента в рамките на кратък период от време става все по-лошо, хирургът трябва да направи операция - пробна лапаротомия като единствено животоспасяващи средства към пациента и да не губят ценно време за задължителна диагноза.
Създаване на диагноза на "миокарден черво" е индикация за операция с задължително използване на антикоагуланти след операция (след 2 часа). В същото време трябва да се използва на всички известни средства в борбата срещу чревна непроходимост. Необходимо е да се съгласят с Skobunovoy (1957) и Е. S. Karpenko (1957), който се подозира тромбоемболична болест не е необходимо с диференциални диагностични цели прилага надбъбречната блокада, защото очакването на срока на валидност отлага хирургия и разгражда финала води, дори и с успешна операция. В назначаването на антикоагулантна терапия надбъбречната блокада също не трябва да се използва, поради риск от кървене (BP Kushelevskiy, Olvin и др.).
По време на работа, която се извършва в началния период на заболяването (3 до 6 часа след началото на заболяването), PI Androsov и сътр. (1958) удължи този срок до 12 часа, за да произведе препоръчва емболектомия с последващо антикоагулантна терапия. След този период се извършва обикновено чревна резекция в рамките на здравата тъкан. По този начин е възможно да се установи некроза дебелото черво, но не трябва да се бърка с хирург, и трябва да произвежда широка отстраняване на червата в присъствието на значителни промени на цвета серозен покритие сгъсти червата стена, липса на пулсация мезентериалните съдове на този раздел, наличието zatrombirovannyh съдове под формата на гъста нишки. Обширна резекция на червата, в много случаи е дала положителни резултати. Така, съгласно PD Rogal (1957), описан в литературата съветски над 400 такива резекции със задоволителни резултати.
Ако не е възможно да се получи радикал операция поради големи щети, ако е необходимо мезентериална инфилтриращи 400-500 мл 0,25% разтвор на новокаин с антибиотици и 10 000-25 000 единици хепарин. Можете да го направите по друг начин: да се намери голям артериална багажника и я оплете в fibrinolizina 20000 IU с 10 000 IU хепарин (инжектира бавно).
Всички пациенти трябва незабавно определят антикоагулантна терапия, дори и за предполагаеми тромбоемболични мезентериални съдове, особено след бързото диагностициране или след чревна резекция. Интравенозно се прилага 3-4 пъти дневно папаверин 1% разтвор на 1 -2 мл, прилагани подкожно 0.1% разтвор на атропин, 1 мл, 2 пъти на ден, и наркотици. Интравенозно 1-1.5 л физиологичен разтвор инжектиран 20 000- 30 000 IU хепарин скорост fibrinolizina на 10 000 IU на хепарин на 20 000 IU fibrinolizina.
Колкото по затлъстяване на пациента е по-трябва да се прилага хепарин. Смес от хепарин и fibrinolizina прилага интравенозно при скорост първоначално 10-12 капки на минута, с добри процент се увеличава поносимостта приложение до 15-20 капки в минута. Срок на приложение за 4-5 часа. След приключване интравенозно приложение тази смес се прилага интрамускулно на всеки 4 часа 5000-10 000ED хепарин. Смес и хепарин може да се прилага при fibrinolizina 2-3-4-ия ден. В празнината, хепарин се прилага в указаната доза. След това дозата се намалява хепарин и кумаринови антикоагуланти са предвидени и indandionovogo номер: neodikumarin 0.1 грама или 0,05гр fenilin 3 пъти на ден. Най-доброто лекарство в тази група е fenilin. Прилага и нитроглицерин. Ежедневно урина изследвани за наличие на червени кръвни клетки, и определяне на протромбиновото време и съсирването на кръвта.
Когато се прилага към fenilina 8-10-ия ден протромбиновото време трябва да бъде намалена на половина (когато първото определяне е 100, тя се довежда до 50, ако 60-30). fenilina техники за подобряване на клиничната картина трябва да бъдат продължени за дълго време, понякога няколко месеца, постепенно намаляване на дозата на контролирани изследвания на кръвта. Пациентът трябва да в движение легло доза, предотвратяване на застой на кръвта. Applied cardiacs, прилагани подкожно течност и непрекъсната тръба през носа.
43 ние наблюдавахме пациенти подложени на операция възстановени 33. 5: 2 - след резекция на засегнатата част на тънките черва, 2 от 4 - след погрешно произведени апендектомия с последващо антикоагулантна терапия, и 1 пациент възстановява след пробен лапаротомия, по време на която е направен правилната диагноза (тромбоза настъпили след операцията изваждане на далака). интензивен антикоагулация е назначен след пробна лапаротомия. Всички десет пациенти lechivshiesya консервативно загинали.