Остър апендицит - грешки при диагностика и лечение на остри заболявания и наранявания на корема

Грешки в диагностиката и лечението на остра цьолиакия
остър апендицит
Сред остра коремна болест остър апендицит има най-високата честота.
През 1952 г. в Москва болници 19,911 appendectomies бяха проведени през 1966 г. 31 334 (B. Титов, 1966). За същия период от време в СССР броят на операциите за остър апендицит се е увеличил от 90 711 до 139 788 (AG каравани, 1966). Тези цифри показват увеличение при пациенти с остър апендицит.
В болници, 30% от всички операции на апендикса, и в болниците, където имат спешна операция - 75 - 85% (BA Петров, 1957- II Neumark, 1963- AG Каравани, 1968) фатално - 0,1-0,2%. Смъртност при пациенти с деструктивни форми на апендицит увеличава до 1% (DA Arapov, KS Simonyan, 1968). Въпреки това, тя не зависи само от формата на апендицит, но също така и от продължителността на хоспитализация и хирургия. Така сред експлоатират след 24 часа от момента на смъртността на заболяването се увеличава 10 пъти (AG Karavanov, 1968).
С масовото приемане на пациенти с остър апендицит увеличава грешки в диагнозата си, често с фатални последици. В. Laskowski (1968) отбелязва, че случаите е 413 (2.3%) за 17,605 операции за остър апендицит брой диагностични грешки преди операции.

Намаляване на смъртността след апендектомия постигнато широко разпространено въвеждане на ранно хирургическа намеса. Въз основа на статистически данни бе установено, че смъртността при пациенти, работи в продължение на първия ден от заболяването не надвишава 0,3%, когато операцията се извършва на равнището на 2-ри ден смъртността е 1%, на 3-ти ден - 4% - извършват операции в 4-ти и 5-ти ден, за да се получи 10% от смъртните случаи. Тежки усложнения след операцията често се появяват на разрушителната апендектомия. Колкото повече време е минало, тъй като заболяването, толкова по-тежки и деструктивни промени на пътя и най-често срещаните усложнения на такива рязане. Рано хирургическа намеса е дало положителни резултати, а в същото време значително да намали смъртността от остър апендицит. Напълно премахване на смъртност не може да бъде дължи на забавяне в търсенето на медицинска помощ, хоспитализация и ненавременно грешки лекари при диагностицирането на остър апендицит.
Ние наричаме остър апендицит коварна болест, тъй като е установено, понякога без добре дефинирана клинична картина, въз основа на която да се постави диагноза. При някои пациенти в отсъствие на клинични симптоми по време на операция открива брутни разрушителни промени в процеса, докато други - със силно клинично процес е почти без промяна.
Нека се опитаме да донесе най-често срещани клиничната картина на тази много разнообразна течаща заболяване.
Като правило, остро възпаление на апендикса започва внезапно при здрави хора. Болки в корема, гадене, повръщане, висока температура и може да бъде закъснение от един стол. Една цел проучване на пациента най-често се определя от напрежението в мускулите и болки в полето региона илиачна, както и симптоми на възпаление на перитонеума (Shchetkina - Блумберг). Pulse се ускорява, а ако температурата се повиши, бузите й се обръщат розово, очите й блестят. Кръвта се определя от левкоцитоза с неутрофилия и смяна на левкоцити наляво. Това е класическа картина на остър апендицит. Въпреки това, има и други варианти за клиничната картина на него. Преди всичко затвор болки в корема е различно: някои тихо ги толерира, разположена в леглото или дори ходят, други хвърлят в леглото и не се намери място за себе си, а други вземат принудително положение и лъжа на дясната си страна с тези, предоставени на корема крака. Въпреки че повечето от болката локализирана в дясната илиачна региона, понякога те са в епигастриума региона, в десния горен квадрант, в таза, и най-накрая, че може да има дифузна болка по време на корема.
Гаденето и повръщането са чести оплаквания, които могат да бъдат само просто гадене или повръщане, еднократно и многократно. Температурата е нормален, нисък клас, понякога се повишава до 38-39 ° или под нормалното (при възрастни).
Чревни проблеми се проявяват под формата на запек, диария и рядко. При някои пациенти, на стола си остава нормално. Клинични наблюдения показват, че диария може да бъде в началото на развитието на възпаление на приложението, и скоро се заменят с характерни за това заболяване запек. Губим столове в пациент кара да си спомним на друго заболяване, като например остър колит,.
Една от целите на изследването на пациента също намери много различни данни. На палпация болки в корема може да отсъства напълно, или да се изрази в различни степени, понякога има много болка. Локализация се определя от максималния болката в дясната и лявата илиачна област, в епигастриума региона, в десния горен квадрант и около пъпа. Напрежението на коремните мускули, понякога може да отсъства. Дървени корема е маркиран с перфорирана язва на стомаха, често не се случва в остър апендицит.
Симптом Shchetkina - Блумберг може да отсъства, или ясно ясно определена.
Необходимо е да се каже за другите признаци на остър апендицит, които са довели до различни автори 120! Там не е един от тях, това ще важи само за остър апендицит.
Промени в бяло кръвта могат да се различават, понякога достигайки hyperskeocytosis с неутрофилия и без Pego, левкоцитите изместване наляво, и най-накрая, кръвта може да остане нормален.
Честотата на отделните симптоми на остър апендицит срещащи се на 100 случая, е представена по-долу (J. Dzhanelidze, 1935).
Локализирана болка 100
Температура 37-38 ° 40
»38-39 ° 48
Твърдостта на коремната стена 77
Симптом Shchetkina Блумберг-72
Симптом Rovzinga 67
Умерен тахикардия 57
повръщане 42
гадене 41
Местна нежност 40
Болезненост около корема 32
запек 10
диария 2
Въз основа на изложеното по-горе, нито един от хирург в позицията на остър апендицит при пациент не трябва да се опитаме да идентифицираме всички възможни признаци, като се пропуска началото на хирургическа интервенция. Това ще бъде тактическа грешка. Същите причини за грешки в диагнозата на остър апендицит се характеризира не само с млади хирурзи, но лекарите с богат клиничен опит.
източник на грешки в диагнозата винаги е прибързано събиране на анамнезата и клиничното изследване на повърхността на пациента. Въпреки това, от тези грешки хирургът може винаги да се повишено внимание.
Често остър апендицит на клиничната картина наподобява остър холецистит. Като пример представяме следните наблюдения.
Пациент П., на 43 години, приет в болница оплаквайки се от остра болка в десния горен квадрант и повръщане. Ill изведнъж: след сърдечен прием доста мазна и пикантна храна имаше силна болка в десния горен квадрант, което даде на дясната плешка. Това беше единствен повръщане. В миналото, не боли, и болка в областта на корема никога не празнува.
Обективно: пациентът нараснал мазнини, има леко склери ikterichnost. Pulse 100 удара в минута, задоволително пълнене и напрежение, температура 37 °, езика сухо. Подуване на корема, дишането не е замесен. Когато палпация остра болка в десния горен квадрант според местонахождението на жлъчния мехур. Effleurage на десния крайбрежен арката безболезнено, има леко напрежение на коремните мускули в тази област. Кашлица симптом изрази, но болката, когато се среща под черния ръб Shchetkina знак - положителен Блумберг. Левкоцитите 10000.

Видео: Здраве

След консултация с друг лекар, хирург насрочено за хирургия и пациентът е откаран в операционната зала с диагноза "остър холецистит".
Под анестезия с етер, кислорода, произведен от лапаротомия, наклонен разрез по десния крайбрежната арката. Когато одит в жлъчния мехур промени са открити, но малко по-нисък при чернодробни сраствания на са в насипно състояние, след което раздяла изглеждаше гной и по-дълбоко се обърна стени разрушително променена допълнение. Апендектомия извършва в коремната кухина въведени антибиотици, раната се зашива здраво. Възстановени.
В този случай, въпреки факта, че диагнозата е била неточна, операцията е навременна, и това само по себе спаси пациента. Разрязване, че не е направен за апендектомия, не попречи на изпълнението на операцията доста удобно, като се има предвид нетипичен позицията на приложението.
За възможността на много варианти на позицията на допълнението на хирурга никога не трябва да забравяме. В този пациент, наистина, клиничната картина напомня на симптомите на възпаление на жлъчния мехур: началото на болестта, след като получи обилно количество мазни и пикантни храни, някои ikterichnost склери, характерна локализация и облъчване на болка. Така бързо се появи ikterichnost по-скоро сочи към общата токсичност на тялото, а не възможност за механично запушване на жлъчните пътища, effleurage на десния крайбрежен арката не причинява болка, и най-накрая да се остър холецистит се характеризира с левкоцитоза по-висока, отколкото се наблюдава при този пациент.
Горният пример доказва, че грешките в диагнозата на остър апендицит може да се случи и опитни хирурзи. Но не винаги се случва, след като благоприятен изход от грешки в диагнозата.

В този пациент може да направи правилна диагноза преди операцията. Практически грешка на хирурга по време на операцията: той не се източва коремната кухина чрез допълнителен разрез в дясната илиачна региона, на мястото на процеса на гноен.
В секцията на перфорирани стомашни язви са нашите наблюдения на 166 пациенти с перфорирани язви, от които 22 пациенти преди операцията са диагностицирани с "остър апендицит", 7 допълнение се отстранява, след което се намират перфорирана язва.
Misdiagnosis случва, когато пациент с истински чревна обструкция диагноза "остър апендицит" и обратно.
Sh пациента, на 49 години, е приет в хирургичното отделение на Окръжна болница с диагноза "остър апендицит". Заболяването започва преди 2 дни с болки в корема и повръщане. Столът не е, тъй като заболяването.
Обективно: пулса на 100 удара в минута. Тя тонизира сърцето. Език доста сух, покрити с бял цвят. Подуване на корема, точно се определя от напрежението на коремните мускули. Симптом Shchetkina - Блумберг положителен. С диагноза "остър апендицит" пациентът е изпратен в операционната зала.
Под местна упойка, отваряне на коремната кухина нарязани Volkovich - Dyakonova появи гной с фекална миризма. Scion зазидани в шипове. Сляпото черво не се появи в раната. Апендектомия извършва лигатура начин. Коремната кухина прилагат антибиотици (пеницилин и стрептомицин), дренаж. Раната се зашива около канала.
Следоперативният курса е трудно, не се отклоняват газове, подуване на корема. общото състояние на пациента е тежко: сух език, потънали в очите, чертите на лицето заточени. На третия ден след операцията, пациентът е направена рентгенова снимка на корема. Той открил на нивата на течността. С диагноза на чревна непроходимост пациент управлявана многократно. Под местна упойка, произведени от средната лапаротомия. Когато коремна редакция свиване открива (щепсел) в близост до мястото на собственост на илеума в слепите. Когато дисекция и разделяне прът дупка намерени в илеума, които се зашива. В червата, мястото над стеснението на тънките черва - обилни количества от течност. Изработен спукване на три места Кар черво (!) И пусна на съдържанието. Пациентът е починал на 2 дни по-късно на перитонит. Хистологично в допълнението признаци на възпаление са открити.
Анализ на историята на данните показва, че историята е сглобена лошо, началото на заболяването и условията за неговото развитие, не са изяснени, така че хирургът не е установено, че се наблюдава болка пароксизмална характер. Откритите в областта на корема по време на операция на промените хирург оценени неправилно. Сляпото черво не се появява на раната се дължи на факта, че е била държана илеума екструдиране. Гной намерени в корема, се появи в резултат на нарушена циркулация и проникването на бактерии чрез чревната стена, а не поради остро възпаление на приложението. Това се потвърждава от хистологично изследване на приложението.
Пробиване на тънките черва, което произвежда хирург с най-внимателни изпълнението на това, винаги заплашени от инфекция на коремната кухина.
При някои пациенти началото на остър апендицит настоящото болка в правилната илиачна региона, не се отклоняват газове и набъбва в стомаха. Такива пациенти често диагностицирани "частична чревна непроходимост или coprostasia", за което лекарят предписва правилното лечение под формата на лаксативи и клизми. След този процес на лечение и изострени пациентите идват в болницата със закъснение.
По този начин, когато хирургът трябва да извърши диференциалната диагноза на остър апендицит и чревна непроходимост, тя трябва да се фокусира върху факта, че апендицит болка не се произнася спазми в природата, свързано с подвижността на червата, както е случаят с чревна непроходимост. температура Левкоцитоза и в повечето случаи на апендицит увеличил, а когато чревна непроходимост тези симптоми се появяват само в по-късен етап на заболяването. В допълнение, трябва да направите рентгенови лъчи на корема, което изяснява диагнозата. Когато чревна обструкция стомаха често асиметричен има hyperperistalsis определя чрез преслушване, а дори и на разстояние. Когато ректално изследване при тези пациенти се покаже празен флакон и разширена ректума, и по-остър апендицит ректално изследване пръст причинява болка в пространството Дъглас.
Сред случаите с остър апендицит възрастни хора се срещат в 3-8% от случаите, а много от тях са късно влизат в болницата (ЗИ Besfamilnaya, 1954 г.). Това се дължи на факта, че апендицит при възрастни и стари хора характеризиращо изтрити клинична картина. V. Astrozhnikov (1962) цитира случай на остър апендицит става без болка, пациентът SH, 64 години, работещи в планиран начин над неусложнена ингвинална херния. Когато herniotomy беше изтрит phlegmonous, гангренясваща допълнение. Дисертацията LA Danilova (1951) "Причините за смъртта на възрастните хора", отбелязаха, че на болниците смъртните случаи от остър апендицит в 6 пациенти на 12 не е бил повдигнат по време на живота на тази диагноза, и се предполага, че 2 - рак на стомаха, на 2 - инфаркт на миокарда, и 1 - запушване на червата, и 1 - гноен плеврит.
Старите хора с апендицит обикновено не остра болка, увеличаване постепенно, повръщане е рядкост, напрежение в мускулите често отсъства и симптоми на перитонеална дразнене леко изразени. Левкоцитоза не се увеличава, но покачването на температурата. Често в началото на атаката е придружен от чревни проблеми: запек или диария.
Някои пациенти с остър апендицит наляво коремна болка настъпят внезапно придружава от диария. В такива случаи, пациентът е диагностициран с "гастро-ентерит, колит или сигмоидна."

Въпреки това не винаги апендектомия в позиция retrotsekalnom допълнение завършва благоприятен изход. В литературата се отбележи най-голям брой диагностични грешки в процес позиция retrotsekalnom. Такива пациенти често работят до късно и често с тежки усложнения. В тази треска пациент, висока левкоцитоза, остра болка в областта на триъгълник и petitova отсъствие, на ефекта от блокадата даде на хирурга да се направи правилна диагноза. Тя трябва да се счита за грешка, че пациентът не е представила проба от урина, която е необходима за правилната диагноза и изключването на хематурия. Въпреки това, наличието на еритроцити в урината не премахва напълно остър апендицит, тъй като последните могат да бъдат microhematuria. Само комбинацията от клинични симптоми и правилното анализа, направен от лекаря, води до формулирането на истинската диагноза на заболяването.