Анален атрезия - Хирургия пороци развитие на дебелото черво при деца

Различни форми атрезия представляват най-голямата група аноректалните малформации. Според авторите, има значителен брой наблюдения, за общо атрезия сметки за 80-85% от пациентите с дефекти на ануса и ректума (Gross, 1958- М. Bass, NB Sitkovskiy, 1963- TS . 1908. Яковлев, и др.). Приблизително същите номера, които показват статистически данни за отбора (ИК Murashov, 1957- AM Amin, 1965). Сред нашите пациенти с атрезия са на разположение за 222 деца, което представлява 70% от общия брой на първични пациенти.
Клиничните прояви, откриване и лечение на атрезия, свързани с форма на патология.

атрезия SIMPLE

Появата на прост атрезия поради забавено връщане на анален мембраната и хипоплазия ректума. Има няколко типа малформации на подгрупите, покрити с ануса, аналния канал атрезия, атрезия на аналния канал и ректума, атрезия на ректума (фиг 104-107.).

Фиг. 104. Фиг. 105. Фиг. 106. Фиг. 107.
Фиг. 104. Схемата обхваната от ануса на момичето (наблюдаван и при момчетата).
Фиг. 105. Схема на анален атрезия, момчето (също се вижда на момичета).
Фиг. 106. Диаграма на аналния канал и ректума атрезия момчето (също се вижда на момичета).
Фиг. 107. Шофиране изолиран атрезия на ректума, момичето (наблюдаван и при момчетата).

В по-голямата част на класификациите, покрити с ануса не е разпределен за определена форма и в съчетание с анален атрезия общ термин "анален атрезия." Ние напълно споделят мнението на авторите, които виждат разликата между прикрито ануса и аналния атрезия (Brown, 1951 Stephens, 1963- AG Пугачов, 1964), тъй като в първия случай, аналния канал и държат отделени от външната среда с тънка мембрана или кондензиран междинен чатала шев.
Според екипа статистика MM Bass и NB Sitkovskiy (1968), просто атрезия сметки за 43% от аноректалните малформации, включително и анален атрезия 8%, атрезия на ректума 5%, атрезия на ануса и ректума 30 %.
В нашите наблюдения простата атрезия се срещна в 54 деца, които правят до 17% от общия брой на първични пациенти. Засечено ануса се наблюдава при 3 пациенти, анален атрезия - при 23, атрезия на аналния канал и ректума - при 26, атрезия на ректума - в 2 пациенти. Момчетата бяха 45 момичета - 9. На възраст от 1 година до 3 години с колостомия направи 8 деца.
По този начин, в група от прости атрезия се случва най-често при анален атрезия и ректума, анален канал атрезия рядко и много рядко покрити ануса и ректума изолиран атрезия.

Фиг. 108 Липсата на ануса при новородено бебе.

Клиничната картина.

Състоянието на новороденото по прост атрезия в първите часове след раждането остава задоволително: детето спи добре, като на гърдата, уриниране. След 10-12 часа след раждането, има първите признаци на тревожност. Детето започва да се бута, не спи. Обслужващите лица не намира стол. Ако този факт се пренебрегва, от втория ден има признаци на чревна непроходимост: подуване на корема, повръщане, стомашно съдържимо, а след това с мекониум. Детето отказва гърдата. При липсата на навременна помощ на феномена на обструкция прогресира, повръщане става все по-чести, разрастващо се явление на токсичност и exsicosis. В напредналите случаи на болестта се усложнява от аспирационна пневмония, перфорация на червата и перитонит, от което детето умира бързо. По този начин, просто атрезия се проявява като декомпенсирана малформации.

Диагноза.

За навременното атрезия признание се нуждаят от рутинна проверка на перинеума по време на раждане, и още повече, когато neothozhdenii мекониум в първите 6 до 10 часа.
Атрезия разпознават лесно по време на първоначалното изследване: ануса отсъства (Фигура 108.). Естеството на локални промени има някои различия, свързани с форма на атрезия. При покриване на ануса на негово място все намиране изтъни черупка-напрягате да крещи на детето незабележимо тънка мембрана и да го грее мекониум. Когато анален атрезия
намерено сляп вдлъбнатина, а по-силно изразена степен атрезия - издатина хипертрофична междинен чатала шев. Когато атрезия ануса ректума формирани правилно и препятствието се намира на дълбочина от няколко сантиметра. В тези случаи, един бегъл преглед може да доведе до диагностични грешки, за да се избегне, че във всяко новородено със симптоми на вродена чревна непроходимост е препоръчително да се извърши ректален преглед от метал buzhom тънък (удължител Gegara), което ви позволява да се открие препятствие.
От голямо значение е определянето на височината на атрезия, което се отразява на избора на лечение.
В литературата не са посочени точно широко разделение атрезия па "ниски" и "високи", но тези понятия. Наречен нисък клас местоположението на сляпо червата на дълбочина от 1 - 1.5 cm, а дори и 4 cm (М. Bass, NB Sitkovskiy, 1968).
По наше мнение, въз основа на концепцията за "ниска" и "висока" атрезия обективен принцип трябва да бъде казано, има решаващо влияние върху избора на лечение. Както се вижда от по-голямата част от работните места през последните години, за височината на атрезия, трябва да се определят предимно на по отношение на червата на мускулите асансьор, в частност lonno-ректален, които при новородени се появи на дълбочина 2 см от кожата на аналната област (Стивънс, 1968). Blind край на червата може да бъде поставен вътре в мускула над него. Следователно, от "ниска атрезия" трябва да означава дълбочина на сляпо кесията до 2 см от кожата, както и голяма дълбочина се нарича "високо атрезия."
На дълбочина на затворения край на червата до известна вероятност може да се прецени чрез прилагане на натиск с пръст върху региона на ануса. Ако червата е ниска, има гласуването мекониум напълнена "торба", особено напрежение и да крещи на детето: висока атрезия "мекониум тласък" не е дефинирано. Споменатите субективен симптом, поради което не може да бъде от решаващо значение. Ниската местоположението на язви в някои случаи може да показва симптом "мекониум пигментация" (IK Murashov) - в кожата на аналната област и черните тънки ленти възли видими, което представлява натрупване на мекониум под епидермиса. Този симптом рядко в наши наблюдения не са изпълнени още веднъж.
За по-точно определяне на атрезия множество помощни методи предложен.
Най-известният сред педиатрични хирурзи и рентгенолози получи радиационна метод, предложен през 1924 г. Cackovic, а след това и Wangensteen Райс (1930).
Методи за изследване. Мястото, където трябва да бъде ануса, тема марки, забавящи рентгенови лъчи (клип, монета drobin-
и така нататък. стр.). Дете повит, оставяйки краката си отворен, а след това да вземе рентгенов екран и да се обърнат с главата надолу, запазвайки двата крака. При това положение, да направите снимка на две proektsiyah- разстоянието между края на сляпото черво (газ балон) и етикет върху перинеума височина съдия атрезия. За това, че газът е преместен в края на червата, се препоръчва да се запази детето в положение на главата надолу за най-малко 3 минути (Forshall, 1954- Brown, 1966) AG Пугачов споменатите достатъчен период от една минута.
Стойността на този метод, се изразяват противоположни мнения. Има съобщения в момента на изследването на сериозни усложнения: аспирация на повърнатото (NE Сурин, 1951), респираторна недостатъчност и сърдечна дейност (AG Пугачов, 1964). Много автори, в това число Duhaxnei (1961), AI Gingold (1957), Свенсон (1962), негативно отношение към изучаването на новородено Kakovichu заради неточността на данните. В същото време, някои хирурзи смятат, че методът на "прост и мощен" (Т. Яковлев, 1968).
В нашите наблюдения върху проучване Kakovichu се извършва при всички пациенти. Приблизително 1/3 от данните не отговарят на оперативните констатации. Две възможните варианти са изложени грешка при анализа на различията.

1. Важи ниво атрезия значително под рентгенов преглед, когато галерията. Тази грешка опция възниква най-често в случаите, когато се извършва проверка в ранните етапи - първите 12-15 часа от живота на пациента. През този период на газовете не достигат ректума, което не позволява значително количество мекониум в сляпа торбичка. По време на проучването не винаги издържат на интервал най-малко от минута, за да запълни газов терминал част от червата.
2. Реалното ниво значително над атрезия, монтиран на обикновен филм. Тази грешка се появява опция е много по лицето и се причинява от техника дефект проучване (или по-скоро, поставянето на пациента), когато гредите не са точно перпендикулярни на оста на тялото и под наклон. Картината показва балон газ и марката "близо" един до друг.

Горното е по никакъв начин, но могат да компрометират метод. Ние отдаваме голямо значение на научните изследвания върху Kakovichu в периода след 14 - 15 часа от момента на раждането и че е необходимо да участват в рентгеново изследване на частния хирург.
От 1965 развити техники (TI Kontselidze), множествена разшири диагностични възможности на метода Kakovicha.
Преди разглеждането на пациенти промива стомаха аспирира и съдържанието му право него постоянен сонда поставена през носа. Дайте новородено позиция, но Trendelenburtu 1 - 1,5 часа, което допринася за проникването на газ в сляпа торбичка и премахва нуждата от дълго време да запази детето с главата надолу, намаляване на времето за 10-15 секунди, необходими за производството на изображението.
Преди картинката вместо обичайните етикетите на контрастни ние прилагаме бариев паста тесто консистенция, която се прилага под формата на лента строго средната линия в sacrococcygeal регион и mezhyagodichnoy гънка, включително чатала. Този метод позволява добре профилирана обратно и по-ниски граници на повърхността на меките тъкани, елиминира подвижността етикети и улеснява ориентация в изясняване локализацията на дисталния колон.
След сушене заявената паста бебето е взето под екрана, получаване на положението на главата надолу и краката на пациента води до коремната стена чрез огъване в бедрените стави, което увеличава интраабдоминална налягане и увеличава пропускливостта на чревната газ в сляп джоб ректума. В тази позиция на краката държат няколко секунди, след което изтегля към първоначалното си положение и да направите снимка в страничен изглед (фиг. 109).
Интересно метод пункция предложен PelleriD (1957): тънка игла събрание в спринцовката, пробиване на перинеума и постоянно отпивайки буталото, докато капка от мекониум, разстоянието от което влезе иглата, съди височината на атрезия.
NV Sitkovskiy (1963) е малко променена тази техника: той препоръчва през една и съща игла, за да влезете контрастното средство в червата и се направи рентгенова снимка, че, по мое мнение, дава възможност да се уточни разстоянието между нея и кожата.

Фиг. 109. Beskontrastnoe рентгеново изследване на новороденото от Kakovichu в Kontselidze модификация.
и - ниско atreziya- б - Висока атрезия (ниво определя от разстоянието между марката на чатала и балон газ).

Авторът не причинява данни за положителните и отрицателните аспекти на тази техника като цяло и нейното изменение по-специално, като се отбелязва само, че последният е помогнал да се установи степента на атрезия в един случай. Други доклади за използването на метода на пункция, ние не са се срещали.
метод пробиване прилага от нас в 32 пациенти в друго изпълнение. пункционна игла строго перпендикулярна на плоскостта на перинеума и в средата на обичайната местоположението на ануса (забележителност - анален рефлекс), което правим, не по-дълбоко от 2,3-2,5 см и веднага вкарайте иглата на тази дълбочина. Спринцовката наемат няколко милилитра от 0.25% разтвор на новокаин и глътка бутало "напред-назад". Ако края на иглата е в лумена на червата, разтворът става мекониум - ниско атрезия. Ако иглата не стигнат до края на сляпо черво и разтворът е бистър - високо атрезия. По този начин, ние не се опитват всички средства на всяка цена, за да получите на иглата в лумена на червата, вярвайки, че това е достатъчно, за да уточни данните за създаване на "ниска" и "висока" атрезия.
За да се спомене още един метод, основан на определянето на ширината на изхода на тазовите органи, по-точно разстоянието между седалищния нарастък (Н. Шварц, 1935- AK Горчаков, P. Petrenko, 1949). Обикновено това разстояние е 2,6-2,8 см, а до намаляване на неговата може да означава стесняване на таза и високата местоположението на ректума.
IK Murashov (1957), изучаване на разстоянието между подутини на рентгенови лъчи, намерено, че местоположението на тазовата дебелото черво е средно 2,5 см. Намаляване на това разстояние показва vnetazovom, високо място на ректума. Въпреки това, както правилно отбелязва AG Пугачов (1968), този метод на научните изследвания има сериозни недостатъци: грешката на фокус при отстраняване на рентгенови снимки могат да доведат до неправилно тълкуване на данните, и най-важното, поради разстоянието на разсейване на лъча между седалищния нарастък не винаги е действителният брой.

Освен това, vnetazovoe място черво се случва много по-рядко от затвора, с сляп края на своя разстояние по-голямо от 2 см между атрезия и в двата случая ще бъде "високи". Ето защо, този метод за анализ може да бъде даден само от второстепенно значение.
Обобщавайки, принципите на диагноза на "ниска" и "висока" атрезия могат да бъдат формулирани както следва. Водещи диагностично изследване е изследване картина на Kakovichu която възможности се увеличават в резултат на разработването на допълнителни техники. С началото на прием на пациента (първите 10-12 часа от живота си), а в случай на съмнение, особено когато въпросът за експлоатация bryushnopromezhnostnoy, внимателно изучаване на разстоянието между върха на задницата PA рентгенографии на, както и да се прибягва до допълнителен пункция чатала на Peller в опростена форма, или към изучаването на Sitkovskiy. Цялостна оценка на данните, улеснява по-точно определяне на атрезия на височина и рационален избор на лечение.
В случай на закъснение на пациента понякога се наблюдава перфорация на дебелото черво, така че е необходимо да се обърне внимание на наличието на свободен газ в коремната кухина.
Напоследък имаме отбележи случаи на несъответствия между данните на предоперативен преглед и оперативни заключения.