Организация proctologic хирургия и оперативна техника - Хирургия пороци развитие на дебелото черво при деца

Анализ на причините за неуспешните резултати след коригиране на дефекти развитие на дебелото черво при деца, ние сме дошли до извода, че в допълнение към обективни фактори, като забавеното получаване на пациента, невъзможността за пълното прилагане на предоперативната подготовка, липсата на квалифициран анестезиолог и др., На не малко значение е и нарушение на правилата хирургия, разработена детска хирургия. В тази връзка, ние считаме, някои общи принципи, които са пряко свързани с провеждането на операции Proctologic.
Преди операцията, хирурзи и помощници трябва да имат ясна представа за характера на патологията, като височината на ректална атрезия, дължината фистула, местоположението и обхвата на зоната при болест на Hirschsprung aganglioza. В този случай операцията не се извършва със "затворени очи" - ясно операционната лекарят се е това, което той е, какви трудности могат да се срещнат по време на интервенция, предвижда възможни отклонения от планираната операция на плана и се развива своите възможности. Важно е също така да се реши по-рано на въпроса: Коя версия на оперативната ръководство - палиативно или радикално - да се прилага във всички случаи, в случай на спешна намеса? Хирургът се ръководи от състоянието на пациента и личен опит. При тежки случаи, сложно родова травма, съпътстващи аномалии, със забавено диагностициране, недостатъчен личен опит при деца Проктология непременно да бъдат спрени снимки палиативни операция, състояща се в налагане неестествени ануса, или колостома. Опитът показва, че в случай на усложнена радикална операция причинява висока смъртност, и се изпълнява недостатъчно опитен хирург
Това води до чести усложнения, както и че е особено разочароващо до нарушаване и дори унищожаване на важни анатомични структури на перинеума и taza- дава почти безнадеждни последващи опити за хирургична корекция на дефекта в смисъл на осигуряване на нормалното функциониране.

Фиг. 15. Набор от специални дъги и nogoderzhateley да се определи на краката при операции Proctologic.

В спешни състояния, свързани с атрезия на дебелото черво е много важен фактор време. Въпреки това, детска хирургия понятия за спешност и неотложност не са идентични. Когато пациентът пристига през нощта хирург задължение е ограничено във времето, с които разполага, не разполагат с достатъчно персонал, така че е добре да се отложи интервенцията до сутринта, особено ако се трудна операция. Bryushnopromezhnostnye операции изискват прецизна организация. За да се подготви работата на пет лекари: хирург и четирима асистенти. Коремни хирург извършва на етапа на интервенция с двама асистенти. В края на коремната кухина в постъпленията от оперативна хирурга да чатала, където той е бил подпомаган от други двама помощник, и първата пълна намеса от страна на корема. По този начин, в заключителния етап на операцията има два екипа от хирурзи, което значително намалява продължителността на операцията и докато детето под обща анестезия. За чатала и коремна хирургия Етапи на инструменти, изготвени в отделни таблици. Доставка на инструменти осигурява първото скраб медицинска сестра, а в последния етап, когато двата отбора на хирурзи оперират, свързва втория операционна сестра.
Извършване на повечето операции Proctologic изисква специална селекция от инструменти, които работят част от които трябва да е с малки размери. Тези изисквания са доста доволни от инструментите, използвани в сърдечно-съдовата хирургия, неврохирургия, офталмологията, и дава възможност да се манипулират дълбоки тесни раните.
Позицията на пациента на операционната маса във всички случаи трябва да се осигури добра обща и свобода на манипулация в областта на слабините. Дете положи по гръб, крака, повдигнати и фиксирани в няколко разреждания sostoyanii- таза край на багажника поставя малка възглавница (Тренделенбург позиция).

Фиг. 16. Шофиране положение на пациента на операционната маса в bryushnopromezhnostnyh интервенции.
и - началната позиция (стъпка коремна хирургия) - б - в позицията на затваряне (чатала) етап.

фиксиране на краката има свои собствени характеристики в деца на различна възраст. При новородени и кърмачета долните бандажни крак марля превръзки, за които висят краката на дъгата. Деца от 1 година до 5-7 години се залепват върху пищяла широк lampasnye ивица лепило лента, за които краката спрени от по-голямата дъга (в операционната зала трябва да бъде размерът на дъги 3-4) (фиг. 15).
За по-големи деца, подходящи nogoderzhateli използвани при възрастни.
По време bryushnopromezhnostnyh интервенции е необходимо, както се вижда от нашия опит, да промените позицията на пациента. За коремна хирургия етап детето е настанено с леко спукани крака и в по-неблагоприятно положение от гледна точка на анестетик Trendelenburg позиция той е прехвърлен преди етапа на чатала на (фиг. 16, б).
Онлайн достъпът е избран в зависимост от размера и естеството на твърдяната намеса. Обръщаме внимание на един важен детайл. Когато се комбинират достъп при пациенти с аномалии аноректалните обикновено препоръча започване на операцията с перинеална достъп, позовавайки се на общата теория на относителността, че в някои случаи е възможно да се въвеждат за определяне на червата, без да се отваря корема. Тази разпоредба, по наше мнение, е грешка. Хирург в такива случаи е необходимо да се промени три пъти на работното място, които биха могли да доведат до нарушаване на асептиката. Основното нещо е, че лекарите, вариращи работа с перинеална достъп, често позволяват психологически oshibku- намери сляп край на червата, дори и на големи дълбочини, постоянно се опитва да ограничи действието на чатала. В резултат на това след операцията създава неизбежен напрежение на конеца, за да ги финес, дърпа нагоре червата и белези на новосъздадената ануса. Ето защо, когато показанията на bryushnopromezhnostnoy операция, е препоръчително да се започне веднага с намесата на коремната достъп.
Има различни мнения за избор на коремната достъп: трансректален разреза в ляво (Свенсон), kosopoperechny разрез отляво преминаване Прав коремен мускул на (Hiatt), средна лапаротомия (брутен). Последното, ние вярваме, че най-ефективният, което позволява лесен достъп. Това е особено важно за малките деца, които имат паренхимни коремни органи относително по-големи от тези на възрастните, и коремната кухина е малък размер. В допълнение, по време на работа е необходимо визуално наблюдение и проверка на цялото дебело черво с пороците на неговото развитие.
Що се отнася до перинеума разрез, има нужда да се помисли за следното. Кръгли рани при деца склонни към много бързо стесняване. Диаметърът на хирурга ануса обикновено изчислява в зависимост от възрастта норма - 1 -. 1.5 cm Такъв малък разрез съмнение, трябва да бъде 50% по-голям от нормата (Swenson). Но това е абсолютно необходимо, за да освободи дълбочината на рязане и за да не се намали запазените влакна на външен сфинктер. Остра от "резервен" дисекция само кожата и тласкане сфинктер на фибри тъп, много внимателно и по никакъв начин стимулиране. Небрежно боравене с по-слабо развитите сфинктер води до пълна загуба на неговата функция. Ако дефинираме с кратко действие, хирург на чатала с аноректалните аномалии, такова определение се изразява в думите, и отново да жалят спаринг!
Най-важната характеристика и отличителен белег на много операции Proctologic за малформации на дебелото черво е тяхната реконструктивна пластмаса природата. "Нищо" е необходимо да се създаде орган, който да осигури нормалното му физиологична функция, подчиняването на техните действия "архитектурен и анатомичен" принцип. Тези действия са съставени от много компоненти, които характеризират оператора и неговите индивидуални качества.
Лечение на тъкани дете изисква специална нежност и деликатност. Всеки, дори и малка допълнителна травма може да навреди на резултатите от работа. Следователно, действията на хирурга и неговия помощник по време на интервенцията не трябва да предизвиква такова нараняване. Груби форцепс придобиване тъкани или щипки Кохер не трябва да се проведе. За отглеждане навити ръбове са остри kryuchkami- главно за целите на сцепление или фиксиране на краищата на раната е най-рестриктивния от време derzhalok нишките на приложението.
Tissue дисекция се предпочита за получаване на остра putem- където се изисква дисекция, се извършва с леки фини движения, като се внимава да не напуска желаните анатомични слоеве. Изключително важно е да има пред очите ми "суха кутия", която помага да не ставам от леглото.
При извършване на хемостаза използва скоби тип тънки криви комари, които се прилагат към съда кървене с минимална улавяне околните тъкани. Лигирането произведе тънък Capron.
Раната се зашива без напрежение ръбове. Това е особено важно, когато proctoplasty за аноректалните аномалии. Шевовете свързващи червото и кожата налагат редки прежди избраните блатиста и ги вързани хлабаво, но само до ниво, по-тесни ръбове. Да бъдеш изпада в перинеума черво има тенденция да станат по-строги, така че е препоръчително да се оставят (от 1 до 1.5 cm), излишък от него. Въз основа на значителен опит ние сме убедени в предимствата на принципа на изоставяне на 19-20 дни след операцията изпадна черво 3-5 см извън аналното отвърстие. В първите дни neotsechennaya червата стегна малко, а след това ражда без напрежение. Излишъкът се отстранява втората фаза. Тази техника елиминира разминаването шевовете и до известна степен допринася за предотвратяването на белег стриктури. В допълнение към подобряване на условията за присаждането на чревната стена на кожата, тя има стойност, както и факта, че проекцията на аналната пън черво е един вид buzhom на demeur, постепенно разширява външните сфинктера влакна.
Защитете раната на детето стандарт kleol стикери марля и бинтовете неудобната стикер намокрени с урина и изостава фаулове. По-удобно смазване шев линии на състава на паста: Brill, gruni, Sp. Vini 90% аа 2,0- Formalini, 10,0- 01. Ricini 5,0- Collodii 100,0. Получената Филмът е стегнат, и най-важното е лесен за използване.
операционни Оборудване методи за всеки малформации са дадени в специалните секции. Тук се докосваме по някои съображения относно bryushnopromezhnostnyh хирургия и колостомия уреди.
В хирургически коригиране на дефекти на дебелото черво, свързан с достъп bryushnopromezhnostnym, има някои типични затруднения. Манипулирането на разпределението на червата в таза, където има многобройни и сложни топографски-анатомични отношения на органите и системите може да се усложни от кръвоносната нарушаване на инервацията, увреждане на мускулите на тазовото дъно, което води до тежки усложнения в следоперативния период: фекална инконтиненция и пикочния, ректален пролапс, Скери стеноза ануса и др. За разлика от най-често срещаните в момента bryushnopromezhnostnyh интервенции методи т.нар ректално bryushnopromezhnostnaya proktop гума за изтриване до голяма степен лишена от тези недостатъци. Основният принцип се състои в demukozatsin ректума, последвано от намаляване на дебелото черво при чатала през естествен аноректални канал (Romualdi, 1959- Rehbein, 1959- Soave, 1963). Нашият опит показва, че този метод трябва да поеме водеща роля в операцията на аноректалното аномалия в която показва bryushnopromezhnostny достъп. Все пак трябва да се подчертае, че на ректално proctoplasty като такъв няма да реши всички проблеми, свързани с проблема за следоперативни усложнения, по-специално с фекална инконтиненция. R това отношение е от голямо значение в центъра на изпадащите черво контур lonno-ректален мускул по-подробно в специална част на задържане.
Колостомия принадлежи към категорията на палиативни интервенции, необходимостта от който може да възникне във всяка разработка заместник рак на дебелото черво. Няма консенсус относно индикациите за него не съществува. Някои автори са го използвали доста широко, а други - с по-ограничен показания. Техните виждания за този резултат има сме изложени по-горе и ще се върнат към тях в следващите глави. Ние се даде предимство на налагане неестествено ануса и извършването на тази операция по следния начин.
Обща анестезия. Малък размер в съответствие с избраните смесване ануса praeternaturalis слоеве ниво бе открит на корема. Раната се отстранява линия, съответстваща дебелина kishki- отдел в мезентериума я прави отвор, през който стъклена тръба се извършва за фиксиране на дебелото черво в затвор. Под тръба между червата на завои прилага сиво-серозен шевове, две от всяка страна. Случайни тънки шевове "двуцевен" фиксирани слоеве на перитонеума, мускулите, кожата, и на горния капак с превръзка с неутрален мазнини. Стъклена епруветка гумена тръба фиксиран под формата на "поничка", оставя се в продължение на 18-20 дни.
Lumen отвори след 20-24 часа, когато ще има свободни съединителни тъкани. По-рано този период разкрие червата при пациенти, които са в критично състояние. Разрезът се извършва със скалпел без бензокаин, в наклонена посока под ъгъл от 45 ° до 23 dlinniku червата обиколката си, оставяйки мезентериална кран. След известно време, на ръба на язви, постепенно усукване, кондензиран с кожата.
Stoma премахнете вече необходимо, когато не е в неестествена ануса. по-горе техника на смесване дава възможност за затваряне на ануса praeternaturalis extraperitoneal начин: водещ и изходящи краища да излъчват перитонеума, освежава техните ръбове и насложени на червата шев двойно-ред в напречна посока, без отваряне на перитонеума. Раната се зашива в слоя плътно преди това натрупа да изсъхне антибиотици. От 12-те пациенти, за които ние, наложени неестествен ануса, само в един случай, когато тя е затворена, необходимо за отваряне на корема.
Грижа за колостомия изисква специално внимание, особено в началото. За намаляване на дразнене на кожата около нея фистула покритие обиколка гъста паста Lassara 8 до 10 см от фистула или постоянно смазани неутрални мазнини. Горен капак с превръзка фистула, която често се променя. Ако фистулата се налага известно време, няма нужда от илеостомия. Уорд сестра или детегледачи свикват с начина на работа на фистулата, и в съответствие с тази промяна превръзки. В случаите, когато пациентът се изпускат дома с свръхестествените ануса, трябва да изберете подходящите възраст колостомия торбички.