Хипоспадия третиране - операция на бъбреците и малформации на пикочните пътища при деца

Хирургично лечение на хипоспадия досега остава предизвикателство пластична хирургия и урологията функционира.

Развитие на детската хирургия в нашата страна и в чужбина дава възможност да се справи успешно с този важен въпрос в ранна детска възраст.
Известно е, че Dieffenbach обратно през 1837 г. прави първия опит за възстановяване на уретрата хипоспадия, чрез създаване на тунел и два пъти не успя.
Известни лекари Nelyaton А. (1859), Джон Ериксен (1886), NF Dombrowski (1901) заради безнадеждността на създаване на нормална сексуална членен и възстановяване на уретрата хипоспадията са стигнали до извода, че пациентите с тази аномалия на нелечимо. Ръсел (цитирано в Бакъс и Де -. Феличе) смята, че децата с хипоспадия, разумно и хуманно ще бъдат кастрирани.
Pauld Egin (цитирано в Бакъс и Де -. Феличе) дори предложи да ампутират пениса на дистопичния меатус.
Френските хирурзи Duplay (1877), Ombredanne (1912 г.), Нове-Josserand (1898) за работата си опровергават мнението на нелечимо хипоспадия. Освен това, повечето от предложените дейности за хипоспадия, всъщност, са необходими изменения и допълнения на тези разпоредби, които са били изтъкнати Duplay, Ombredanne, Нове - Josserand. Duplay Идеята е в момента се използва от повечето хирурзи и той се смята за основател на хирургичното лечение на хипоспадия.
Cronin, Guthrie, Херц (1965) показват, че тъй като валиден Dieffenbach (1837) са предложили различни методи за лечение 150 хипоспадия. В тази връзка, ние спираме само за тези методи, които до известна степен могат да бъдат използвани в педиатричната хирургическа практика.
При лечението на хипоспадия, хирургът има две задачи: изправяне на пениса и създаване на липсващата част на уретрата капе. Изключение е capitatum хипоспадията без изкривяване на главата и без да стесните проход. Ако хипоспадия е придружена от стесняване на външния отвор на уретрата капеща продукция meatotomy, т.е. дисекция на уретрата в своята външна отваряне.
Има различни версии на тази операция (NE Савченко, IA Korol'kova 1962-, 1965- Duhamel, Culp 1957-, 1959- Barcatet, Stephan, 1961). Най-често проксималния meatotomy, която представлява надлъжен разрез на уретрата в проксимална посока от 1-2 мм. Развийте лигавицата на уретрата зашива на отрязаните краища на 3-4 хирургически конци конци.

Методи за първия етап на пластмаси.

При всички форми на хипоспадия, които са придружени от остра извивка на главата или цялата пениса, производство на тънка пластична хирургия - изправяне на пениса. Предизвикателства пред хирурзи на този етап, много трудно. Трудността се състои в това, че хирургът е изправен пред много малки оперативни лица и трябва да направим всичко, което е необходимо за по-нататъшното пластична хирургия за създаването на липсващата част на уретрата.
Времето на първата фаза от пластмаса, според различни автори, различен. Повечето автори (SY Doletsky, IA Korol'kova, 1963- GA Gadzhimirzaev, 1964- IA Korol'kova, 1965- Браун, 1949- Додсън, 1949- Cloutier, 1962 г., и др.), Изразени рано хирургично лечение - в 1-3 години.
Поддръжници на по-късната от първия етап вече е все по-малко и по-малко. Ние вярваме, че анатомичните и физиологичните особености на тялото на детето са идеалният фон за успешния завършек на операцията. Основният аргумент в полза на първите операции са високи репаративно способността на тялото, нежност, белези и фиброзни ленти на детето в на ходилото повърхността на пениса.
Необратими промени в пещеристите тела, в развиващите фиксирана огъване района на пениса е важна обстоятелство, което принуждава да се реши въпроса в полза на първите операции на първата фаза. Ето защо, ние вярваме, че първата стъпка трябва да бъде да се направи пластмаса в рамките на 2-3-годишна възраст.
Първата фаза пластмаса пениса има две цели: 1) изрязване на елементарен или преминаване на уретрата (влакнестата нишка) - 2) затваряне на долната повърхност на дефектите на пениса.
Според Schaefer, Erbes (1950), първият опит да се изправите пениса принадлежи Mettauer (1842), които са преминали на юздата в напречна посока. Последователи на този метод за премахване на деформация на пениса остава малко.
С развитието на пластична хирургия и хирургична корекция на хипоспадия по-специално, когато учените са стигнали до заключението, че пресичането на влакнестата нишка е напълно достатъчно за пълното изправяне на пениса. Този метод вече е само на исторически интерес. Всички съвременни изследователи смятат, че задължително резекция на влакнести мозък.
Интересно е фактът, че изрязването на фиброзна връв всички произвеждат същите автори. Закриване на дефект на ходилото повърхността на пениса те изпълняват по различен начин. В зависимост от работата, извършена от кожни пластмаси могат да бъдат разделени в следните групи: 1) за зашиване на напречното сечение в надлъжна посока чрез прилагане на 2) използване на кожата на ploti- 3) използване на околната кожа tkaney- 4) dermepenthesis сблъсък триъгълни капачета.
не са широко използвани Първите три методите на кожни пластмаси в нашата страна и в чужбина. Те се използват в изключителни случаи. Последният метод, много хирурзи третират като метод за подбор на кожата пластика.
кожни пластмаси Метод триъгълни капачета сблъсък прилагат Савченко NE (1962), G. P. Kulakov (1963), G. A. Gadzhimirzaevym (1964), IA Korolkova (1965) чужбина - Young и Benjamin ( 1948), убежища и Черно (1949), Крос (1953) и други. Буриан (1960) въз основа на голям личен опит
(458 случая) висока оценка приложение сблъсък триъгълни капачета когато първата фаза на пениса пластмаси.

Фиг. 43. Видове хиперкорекцията.
NE Савченко модифициран този метод. Той препоръчва да се движат по кожата на препуциума и кожата на скротума към повърхността на ходилото на пениса.
Благодарение на тази операция се постига чрез преместване на много по-големи участъци от кожата, който не води до напрежение върху линиите на шева и допълнително създава добри условия за urethroplasty.
Изправете мъжката уретра вродена хипоплазия, свързани с пресичането на уретрата под средната третина на пениса.
В случай на обявена изостаналост на уретрата считаме за целесъобразно да се изреже границите си за нормалното уретрата.
Хиперкорекцията (фиг. 43), което означава, че фиксирането на пениса в специална ситуация, е както е важна част от постоперативния период, както и индикатор за дългосрочно резултат на първата фаза на пластмаса (фиг. 44, 45).

Фиг. 44. Непосредственият резултат на корекцията на пениса:
и - да operatsii- б - на 6-тия ден след операцията.

Фиг. 45. Дългосрочните резултати на пениса корекция.

urethroplasty техники.

Urethroplasty е най-трудно и решаващ момент във финалния етап ремонта хипоспадия.
Много автори препоръчват като Urethroplasty 5-7-годишна възраст, така че по време на вашето дете влезе в училището, за да завършите всички етапи на операцията. Това позволява на детето да се чувстват напълно.
Много важен момент при създаването на уретрата при деца, е липсата на ерекция - основна причина за следоперативни усложнения (дивергенция съвпадащи кожни присадки, уретрата фистула).

Що се отнася до интервала между първия и втория етап на оперативното лечение на хипоспадия, много лекари смятат, че е необходимо да се чака 6 месеца. (IA Korol'kova, 1965- Young, Benjamin, Browne 1948-, 1949- Johanson, Marshall, 1958, и др.), Като общото образуване на белег в раната, особено в условията на употреба на конеца причинява инфилтрационна реакция тъкан, То завършва едва след 5-6 месеца.
Повторна, изостря още не потулва възпаление, може да доведе до редица усложнения под формата на гнойни рани, шевове разлики образуване на фистули.
Когато извършвате urethroplasty хирургът има трудната задача да се създаде орган, който да отговаря на всички физиологични нужди.
Ние се ограничаваме до очертава начина urethroplasty само тези, които са получили одобрението на някои разпределение и хирурзи: 1) въз основа на използването на местната tkaney- 2) с капаци за nozhke- а) местно tkaney- б) от други части на tela- 3) тъкани безплатно трансплантация - 4) създаването на уретрата в главичката.

Най-широко използваните методи за urethroplasty, основани на използването на местни тъкани. Този факт се обяснява с позицията, че лечението на хипоспадия все повече се занимава с деца, които търсят лекари пластмасов материал, ръстът на което ще бъде пропорционално на растежа на тялото. Както и при други методи за възстановяване на уретрата, те използват да имат напълно оформени тяло, което е, при възрастни пациенти.
Основател на хипоспадия urethroplasty в Duplay през 1874 г. пръв описва метод се основава на използването на директен кожата на пениса. Оттогава много време е минало, както и идеята за операция Duplay, използвана от повечето хирурзи във всички страни. Това е така, защото кожата на пениса е отличен пластмасов материал, е мека, еластична и има максимална удължение са добре снабдени с кръв, не косата на повърхността си и не изисква изместване.
Операция Duplay съдържа три стъпки: 1) сексуална изправяне member- 2), образуващи уретрата за външната уретрата отвор kanala- 3) съединение с естествен и новосъздадената уретрата.
Вторият етап е както следва. От двете страни на канавката уретралния направи две успоредни съкращения. Otseparovyvayut кожна гънка в страната. Газа на кожата остави след кратко го освобождаването на ръбовете са пришити на катетъра по средната линия, а страничните свободни крила, приютяващи новосъздадената канала на втория етаж.
През 1880 г. той публикува своя Duplay urethroplasty Втората възможност, която той призова за обединение на етапи II и III операции.
Въпреки всички свои предимства, метод Duplay, по наше мнение, има значителен недостатък. За да създадете успешно уретрата се нуждае от излишната кожа на дланта повърхност на пениса, като в противен случай съществува голямо напрежение върху линията на конеца, което води до образуване на фистули.
Честотата на усложнения след операцията Duplay, според чужди автори, различни. Creeky (1938), Додсън (1949), Culo (1959) показват, че фистулата в хода на новосъздадената уретрата, се образуват в 44-75% от пациентите.
Усложнения и начин недостатъчност принуден хирурзи, за да търсят начини за отстраняването им. В тази връзка, редица модификации Duplay работа. Дейвис (1944 г.), базирайки се на идеята за Duplay, предложен нов начин за формиране на уретрата. След образуването на автора на уретра Хеминг пениса да раната на скротума.
Модификация Byars (1951) е създаването на излишната кожа на воларната повърхност на пениса. В първия етап Byars навита повърхност затваря препуциум кожата, и във втория етап, когато пластмаса уретрата, използва типичен първо изпълнение Duplay операция. Новосъздадената естествен уретра Авторът свързва в 2 месеца.
Йохансон, Marchall (1958) също така предоставя запас от кожата на задната повърхност на пениса, дължащи се на препуциума. Уретрални тръба те образуват метод Duplay и навита повърхност близо клапа кожата на скротума.
През 1868 Thiersch urethroplasty описана техниката си. За разлика от Duplay автор отрязва капаче от вентралната повърхност на пениса асиметрично. Така се постига двоен шев компенсирани линии. Линия повърхностни ставите е разположен на външната страна на първия ред на шева, което помага да се предотврати образуването на фистули.
През 1949 г., Браун е описано действието на техника, която и до днес носи неговото име. РЕЗЮМЕ операция е образуването на тръбни уретрата ленти от кожа, потопени в подкожната тъкан. Операция Браун веднъж широко разпространена в ранните години на публикацията намери много последователи.
принцип Браун работата е следната. В първия етап елиминира chordee по метод Edmunds (1926) и Meyer (1929). Вторият етап на операцията може да се извърши не по-рано от след 6 месеца. След извършване на корекцията. За отклоняване наложи перинеална уретра. След това, на вентралната повърхност на главата на пениса направи два успоредни разрез закръгляване меатус. Страничните капаци кожни otseparovyvayut в ръка и ширина кожен лента от 0,5 до 1 cm средната линия оставени непокътнати. В областта на скротума от двете страни на лентата произвеждат две кожата разрез през който инжектирани завършващите каучук.
На гръбната повърхност на пениса направя слабително рязане. Ръбовете на страна кожни крила повдигат и насложени няколко помощни шевове на 1 см от ръба на кожата. На нишката подкрепа конци нанизани стъклени перли, които, заедно с кожата и от двете страни са фиксирани с оловни печати. След налагането на подкрепящи конци кожа ръбове са пришити катгут конци навързани. Подкрепа конци са отстранени на 8-ия ден, катетър перинеална стома - на 10-ия ден.
През 1953 г. Браун публикува допълнение към операцията, в която участваха преместване на проход в обичайния си място. На долната повърхност на главата отстранява епидермиса под формата на два триъгълника. След това двете страни да направят разрез на препуциума, разделени своите брошури, зашити към раната на главата.
Така, външният отвор на уретрата се премества в нормалното си положение.
метод urethroplasty предложен от Браун, както се вижда от описанието, че е много проста, се извършва в една единствена стъпка и е достъпна за хирургът на всяко ниво на умение. лента кожата оставя за образуването на уретрата, се увеличава паралелно с растежа на пениса и предотвратява по-късните деформации. Операцията може да се използва при всички форми на хипоспадия, но по силата на неговите технически характеристики, може да се използва в педиатричната хирургическа практика.
Въпреки това Браун работа, като всеки метод има своите недостатъци, основните от които е образуването на постоперативна уретрата фистула. Авторът отбелязва, образуването на фистула след операция.
За да се елиминира усложнения са предложени различни модификации Browne операция (IA Korol'kova, Culp 1965-, 1959- Lenico, Choutier 1960-, 1962- Mustarde, 1965). Сред тях най-голям интерес е модификация SY Doletsky и IA Korolkova (1964).
Според IA Korolkova, нарушение на местно трофичен тъкан е предразполагащ момент за появата на фистула и опорните стави в същото време служи като водач за образуване на фистули. IA Korol'kova в тяхното изменение заменя опорните стави с метални пръти, които са предназначени да изпълняват ролята на подкрепа конци без зашиване на раната ръбове. Авторът използва натиск пръти с различни дължини, които се прилагат към страничните крила кожата след омрежване. Така натиск пръти осигуряват компресия на кожни клапи извън този начин защита на основната линия шев на напрежение. Определяне пръчки, произведени чрез поставяне на гнездо пружинни пръстени, пробити по външната повърхност на прътите. Степента на натиск върху кожата ръбове може лесно да се регулира чрез добавяне или изваждане на пръстена.
VP Kolevatykh (1967), предложен оригинален метод за urethroplasty, който може да се използва широко в педиатричната хирургическа практика. целия цикъл на лечение се състои от две рамки. Първи период - подготвителни операции: ексцизия на елементарен уретрата (изправяне на пениса), празно пластмасов материал. Вторият период уретрата тръба образуването, създаването на анастомоза между нова тръба и gipospadicheskim уретрата на уретрата отвор.
За да се създаде адекватна доставка на пластмасовия материал по време на подготвителните операции на гърба на пениса направи пълноценна разрез. Кожата на вентралната повърхност на разселени и получената дефектът е затворен кожно-епидермален присадка, взета от предната част на бедрото. След 3 седмици произвеждат операция - създаване на уретрата тръба. На катетър, който е позициониран между висящи прекомерно набръчкана кожа, умерено намаляване на кожни ръбове. Създаден повърхности на рани, които са перфектно съчетани и ги обединете. Това създава тръба кожата по цялата повърхност без щам шев линии. След 4-5 седмици наложи анастомоза между естествени и новосъздадената уретра.
Urethroplasty извършва без отклонение. За да се предотврати пикочния инфилтрация и силен натиск върху шевовете на линията да се създаде анастомоза между пристанището и новосъздадената gipospadicheskoy уретрата се прилага в продължение на 4 дни в тръба на тефлон.
Методите, описани urethroplasty от Duplay, Thiesch, Browne дефект рана след създаването на уретрата затворена директно пениса кожата. Скромни запаси от пластмасов материал, в покривката на хирурзите пениса довели до идеята за създаване на местно уретрата тъкан с по-голям диаметър, което означава, че използването на покритие на раната кожата дефект съседни области.
В тази връзка, редица техники, в които уретрата създаване рана дефект на затворен кожата на препуциума (Ombredanne, 1912 Birkenfeld, 1927- Sostegni, Ascoli, 1954), скротума (Beck, 1901- Wehrbein 1943), скротума и препуциум ( Horhammer, 1938), както и кожни отдалечените райони (Sostegni, Асколи 1954 г.).
В нашата клиника ние използваме urethroplasty използване Браун принцип модификация VP Sleptsova (1969).
същество Browne Етапът на модификация е както следва. След изрязване на ивици от кожата в средната линия воларната повърхност на пениса и общото мобилизирането на страничните крила кожни получаване на цялостна хемостаза. На скротума и от двете страни правят две намаление с до 1 см, чрез които лумена на новосъздадената уретрата да се отцеди си сумиране две гумени завършил. На ръба на кожни платнища налага редица хирургически конци derzhalok и да ги сравните над нарязани на ленти от кожа и гумени висшисти. След това, ние започваме да се изрежат, съизмерими с дължината на новосъздадената уретра полиетиленова пяна плоча. лист полиетилен има ширина по-голяма от 0,8 см и дебелина - 2 мм. Ширината на плочата може да варира в зависимост от площ картирани странични кожни крила. Пяна плоча винаги има по-голяма ширина от полиетилен (0,3-0,4 см). Дебелината на плочата пяна не трябва да бъде по-малко от 0.8-1 см. Асистенти, залепена дърпа нагоре лифт нанесени на кожна гънка. Хирургът прилага пяна плоча полиетилен към повърхността на кожна гънка (основа пяна навътре към кожата) и започва да улови преки или танталови хирургични игли. Иглата се простира през пяна полиетилен, и след това нанесени чрез едновременно листа на кожни клапи, на известно разстояние от краищата им от 0.5-0.6 cm, и излиза, където втори пяна-грешки полиетилен плоча. За да преминете на иглата трябва да бъде внимателно, за да лумена на новосъздадената каналът не е прободена и остави заключване кожен или завършили гумена лента. За тази цел на ръбовете задкрилките на кожата не шият директно един с друг, и те налагат записали само. Малко от друг краища на кожата, можете да наблюдават напредъка на иглата.
Така, кожни крила са свързани компресирани пяна ленти, които са фиксирани странично на полиетилен плоча, и средата - игли.
При прилагане на полиетиленова пяна плочи трябва да запомните една много важна подробност. Пяна подложка, която се изрязва широко полиетилен, 0.2 до 0.3 cm. Така навита полиетилен налягане остър ръб на кожата в долната си част да се простира отвъд краищата на полиетилен плоча.
Игла Запазваща полиетиленова пяна плоча трябва да бъде поставен на разстояние 1,5-2 см една от друга. Техният брой зависи от дължината на уретрата създаден.
Използване подкрепа конци полиетиленова пяна плочи с фиксиране на иглите поради следните съображения.
Пяна - порести пластмаси, има ниска еластичност и не причинява реакция при прилагане върху кожата. Прилагането на пяна уплътнител, ние правим равномерно налягане по цялата площ нанесени на кожна гънка. Мек, дунапрен може да предизвика вашите области на налягането на исхемия.
плоча полиетилен с висока еластичност, добро задържан на иглите и предотвратяване на несъответствието в страничните плочи. Тя насърчава равномерното разпределение на пяната на базата на налягане.
Освен това, с увеличаване на пениса оток полиетиленова пяна плочи може да се движи малко един от друг и по този начин се намали налягането на контактната площ.
Urethroplasty резултати в зависимост от използваните методи са показани в таблица. 2.
Полиетиленова пяна плаки лесно се стерилизират чрез кипене в продължение на 45 минути. Голямото предимство на тях се състои в това, че те са изрязани може да бъде с всякаква форма и с всякаква дължина и тяхното прилагане е възможно с различни степени на хипоспадия, и във всяка възраст.
Метални игли, използвани за фиксиране на панели благоприятно с други конци.
Те не са проводник на инфекция, за разлика от коприна, хирургически конци, найлон, те са лесни за манипулиране, когато се сравняват plastin- малко дразни околните тъкани.
Тъй като след отстраняване на метал иглата се навива канал, който може да се заразят и да доведе до образуване на фистула, ние леко променена и подобрена тяхната модификация. модификация на идеята е била да се намали броят на фиксиращи игли проникват в лумена на новосъздадената уретрата. За тази цел, ние започнахме да се определи полиетиленова пяна плоча извън шев линия. В този случай само пластината на иглата фиксирана без проникване в лумена образува уретрата.

Таблица 2
Незабавни резултати urethroplasty

Само в средата на плочата са фиксирани заедно с разположените един до друг кожни петна и само тази централна игла прониква в новосъздадените лумена на уретрата. В редки случаи, когато уретрата е необходимо да се образува голямо разстояние па (10- 13 см), ние поставяме две игли, които проникват в лумена на новосъздадената канал. За да се предотврати потапяне съвпадащи кожни крила извън плаките, което ги фиксират в пластмасови епруветки. Пластмасовите тръби се държат залепени, че ще се постави край на кожна гънка в началото на операцията.
По този начин, ние почти напълно елиминира факторите, които са основната причина за образуването на уретрата фистула.
Пикочните отклоняване с urethroplasty е събитие задължително. Използването на постоянен катетър взето през уретрата новосъздадената в пластмасата от Браун абсолютно противопоказано. Постоянен катетър значително намалява огъня не позволява да се постигне по-широка адаптация на краищата на кожата платнища. Epitsistostomiya в този случай е показано, и се сравнява благоприятно с други методи за отклоняване.
Epitsistostomiyu ние произвеждаме в същото време с пластмасата на уретрата. Този метод на пикочните отклоняване е най-надеждни и доказани в урологичната практика.